概 述 流行病学 疼痛机制 1. 诱发KOA疼痛发生的病变组织 诱发 KOA 疼痛的病变组织有关节软骨、软骨下骨、滑膜、髌骨下脂肪垫、半月板和前交叉韧带,病变组织诱发疼痛的作用机制主要集中在炎症反应、血管和神经生成、力学负荷增加和骨重塑等方面。 01 关节软骨的退化与损伤 关节软骨是 KOA 最早发生病变的部位之一,正常关节软骨结构上是无血管和神经的,故正常情况下不会产生疼痛,但血管的生成和相关的感觉神经生长是诱导疼痛出现的主要原因。 目前存在生物学与生物力学两种机制使关节软骨损伤: ①软骨细胞外基质合成与降解过程之间的持续失衡引起软骨被侵蚀; ②生物力学因素:关节软骨作为一种高度分化的负重组织,能够承受密集的机械应力,但胫股关节承重接触面移动到不频繁承重的关节软骨区域时,异常的生力学负荷导致局部软骨缺损,随之增加膝关节在该区域的应力,进一步导致关节软骨的丢失。 软骨下骨的损伤 软骨下骨损伤是诱发KOA疼痛的重要因素之一,其主要包括软骨下骨骨重塑、骨髓水肿和骨赘生成等。关节软骨与软骨下骨之间有着密切的关系,关节软骨损伤导致局部软骨缺损,整个关节在软骨缺损部位的应力不断增加,导致周围软骨下骨的骨小梁断裂,软骨下骨和骨髓内的痛觉感受器受到刺激而诱发疼痛。 滑膜炎症 膝关节滑膜组织分泌的滑液能为软骨细胞提供营养并维持其活性,减少膝关节活动过程中的磨损。滑膜炎的病变特征表现为滑膜内膜增生、血管化增加、巨噬细胞和淋巴细胞浸润。 髌骨下脂肪垫 (infrapatellar fat pad, IFP) 损伤 髌下脂肪垫是一种神经支配丰富的囊内、滑膜外脂肪组织,是丰富的脂肪细胞因子、促炎细胞因子和促分解代谢细胞因子的重要来源部位之一。IFP中血管化增加和炎症浸润的存在诱导了痛觉敏化。 半月板和前交叉韧带 (anterior cruciate ligament, ACL) 损伤 半月板和ACL 损伤与 KOA 的发生发展有密切联系。 症 状 辅助检查 诊断和分期 治 疗 01 口服或外用药物治疗:缓解疼痛的药物主要是非甾体抗炎药( NSAIDs) 和阿片类镇痛药。NSAIDs 作为临床治疗KOA疼痛的首选用药,主要通过抑制前列腺素合成酶从而抑制炎症反应达到镇痛的目的。对于阿片类药物,阿片通过激动中枢神经系统中与疼痛相关的阿片受体,引起膜电位超极化,使神经递质释放减少,从而阻断神经冲动的传递,产生中枢镇痛效果。 关节腔内药物注射治疗 口服镇痛或抗炎药效果不佳且已出现中度或重度疼痛时,关节腔内药物注射可有效延缓软骨退化进展和抑制炎症反应,如透明质酸(HA)、糖皮质激素、臭氧、富血小板血浆 (platelet rich plasma, PRP),可有效缓解疼痛和改善功能。 关节腔内注射HA可刺激内源性HA的生成,通过促进蛋白多糖和糖胺聚糖合成来保护关节软骨;通过抑制IL-1β、IL-6、IL-8、TNF-α 等多种促炎细胞因子的释放发挥抗炎作用,调控关节内痛觉感受器的敏感性和降低牵张离子通道机械敏感性产生镇痛作用,并延缓KOA进展。 糖皮质激素是由肾上腺皮质合成和释放的类固醇激素,通过减少促炎细胞因子的释放和抑制前列腺素的合成,减少炎症反应;通过减少受损神经纤维或痛觉敏化神经节的异常放电,阻滞疼痛神经纤维传递,起到缓解疼痛的作用。PRP通过抑制软骨细胞凋亡,促进软骨细胞增殖,抑制炎性细胞因子分泌,维持软骨稳态等作用缓解疼痛,并延缓KOA进展。 3. 手术治疗 单髁膝关节置换术、全膝关节置换术是中晚期KOA病人进行疼痛管理更为彻底、效果更佳的治疗选择。 KOA治疗目的是缓解或消除疼痛,改善关节功能,提高患者生活质量。减轻疼痛和延缓退变是目前主要的治疗手段。 [1]中华医学会骨科分会关节外科学组,吴阶平医学基金会骨科学专家委员会. 膝骨关节炎阶梯治疗专家共识(2018年版)[J]. 中华关节外科杂志(电子版),2019,13(1):124-130. [2]章晓云,曾浩,孟林.膝骨关节炎疼痛机制及治疗研究进展[J].中国疼痛医学杂志,2023,29(1):50-58. |
|