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（一）泻黄散出处 泻黄散出自宋代医家钱乙所著《小儿药证直诀》：“泻黄散，又名泻脾散，治脾热弄舌。藿香叶七钱，山栀子仁一钱，石膏五钱，草三两，防风四两。上锉，同蜜酒微炒香，为细末，每服一钱至二钱，水一盏，煎至五分，温服清汁，无时。”在《小儿药证直诀》中，尚有两处见到泻黄散，一处是“目内证”条下：“黄者，脾热，泻黄散主之。”另一处是“弄舌”条下：“脾脏微热，令舌络微紧，时时舒舌。治之勿用冷药及下之，当少与泻黄散，渐服之。”从原文中我们可以读到，泻黄散主治“脾热”。脾热的具体表现是小儿“弄舌”，尚有“目内黄"。后世方书多谈脾虚、脾寒及脾湿者，极少谈脾热。只有在谈到泻黄散的主治时，才会提到一个似乎属于该方的专用名词“伏火"，或称“脾中伏火”“脾经伏火”“脾胃伏火”。李东垣书中所称“伏火"与此处“伏火”有别。细思，火或热，与伏火的区别在于：前者上达外散，后者郁伏不散。治疗上，前者清中需泻，后者清中需散。也许，泻黄散的主治由“脾热”演变成后世的“脾中伏火”，是后世医家为解读方中防风、藿香的作用，而以方测证的结果。那么，“脾中伏火”的具体表现有哪些呢？《医方集解》中指出："泻黄散治脾胃伏火，口燥唇干，口疮口臭，烦渴易饥，热在肌肉。”从理论上讲，脾主肌肉、四肢，开窍于口，唇为脾之外候；脾恶湿，主运化水湿。脾中伏火的具体表现应该是唇、口、肌肉、四肢之处的火热类病变，也可合有湿邪。从历代医家的记载来看，多见唇口干燥、唇红唇肿、唇疮脱屑、口疮龈肿、弄舌舌裂，以及好发于口、舌、唇、面、四肢之疮疹。（编者按：泻黄散确实治疗口唇相关各类郁热疾病用途颇广，疗效显著，尤其在儿科广泛运用）泻黄散由五味药组成，非大方复治，应该有明确的君药。令笔者好奇的是，历代方书绝少明确谈该方以何药为君。部分医家对该方的方解较为精彩，如吴昆《医方考》言：“唇者，脾之外候；口者，脾之窍，故唇口干燥，知脾火也。苦能泻火，故用山栀；寒能胜热，故用石膏；香能醒脾，故用藿香；甘能缓脾，故用甘草；用防风者，取其发越脾气而升散伏火也。”又如王旭高《退思集类方歌注》言：“栀子、石膏泻肺胃之火，藿香辟恶除臭，甘草调中泻热。重用防风者，能发脾中之伏火，又能于土中泻木也。诸药微炒香，则能皆入于脾。用蜜、酒调服，则能缓于中上。盖脾胃伏火，宜徐徐而泻却，非比实火当急泻也。”从上述方论中，我们只能读出该方由三组药物组成：泻火药、醒脾药和散火药，并没有提到以哪组药为主。原方中防风用量最重，甘草用量次之，并且与另外三味药的剂量差别较大。按理说，防风当为君药。但防风味辛气温，君以防风泻脾热，似乎也不合临床实际。那么，甘草可否为君药呢？生甘草味甘走脾，具有很好的清热泻火之功，《伤寒论》中治疗“少阴病，二三日，咽痛者”用甘草汤，即由单味甘草组成。《汤液本草》在甘草条下有："《象》云：生用大泻热火…….性缓，善解诸急。”以生甘草甘缓泻脾为君，治小儿“脾热弄舌”“脾脏微热”，于理可通，也符合临床。当然，很少有医家会认同甘草为君，也很少有医家在使用泻黄散时重用甘草。但基于《小儿药证直诀》所载之方、治，笔者认为以甘草为君似较为合理。至于泻黄散用于成人，以栀子、石膏等泻火药为君，这属于后世医家在原方基础上的扩展应用。近代医家张山雷在《小儿药证直诀笺正》中指出：“甘草大甘，已非实热者必用之药。”这是忽略了生甘草与炙甘草功效之别，忽略了泻黄散在此处治疗小儿病，治疗“脾脏微热”且有风动“弄舌”之象。当前临床上，处方中生甘草作为君药出现，已经很少能见到。笔者见山区牧羊人至今仍保持一种传统做法，就是每年秋天去地里刨上一大捆甘草，次年暑天时用甘草煎一大锅汤给群羊喝下，一个天可以喝2次或3次，以保证群羊不“上火"生病，顺利度过暑天。实践证明，这种做法是行之有效的。笔者认为，甘草的这种用法当为地道中医的余绪，值得我们临床思考。关于防风在泻黄散方中用量独重，王旭高解释为：“重用防风者，能发脾中之伏火，又能于土中泻木也。”脾热，治以泻脾，重用防风（约占全方总剂量的二分之一），无论如何做解，似乎都不符合临床。尽管“伏火”须散，但伏火毕竟是火，与“伏寒”不同，治以辛温为主，确有以热增热之弊。张山雷在《小儿药证直诀笺正》一书泻黄散方下，对方中使用防风提出了自己的看法："方为脾胃蕴热而设，山栀、石膏，是其主宰，佐以藿香，芳香快脾，所以振动其生机。甘草大甘，已非实热者必用之药，而防风实不可解，又且独重，其义云何，是恐有误。乃望文生义者，且日取其升阳，又日以散伏火。须知病是火热，安有升散以煽其焰之理，汪切庵书，最是误人。且诸药分量，各本皆异，轻重太不相称，盖沿误久矣！”又说：“后人更有所谓泻黄饮者，云治风热在于脾经，口唇热裂。药则防风之外，更有白芷、升麻，燥烈温升，大可骇咤。则即因钱氏方有防风而更进一层。东坡所谓李斯师荀卿而尤甚者也。”论中提到两个观点：一是方中防风独重，恐有误；二是治热不该用防风升散。一方面，治疗伏热、郁热，在清热药中佐用升散药，能明显提高疗效；另一方面，治疗火热证之症状表现在头面部者，即使邪热没有明显的伏与郁，在清热的同时佐用升散药，也能明显提高疗效。注意，这两种用法，升散药都为佐用。如以升散药为主，则有“升散以煽其焰”之弊。《小儿药证直诀》是由“宣教郎大梁闫孝忠”整理而成，阎并非以医为业，而其成书过程是：“余家所传者，才十余方…….亲旧间，始得说证数十条。后六年，又得杂方……比于京师，复见别本。然检著旋传，皆杂乱。初无纪律，互有得失，因得参校焉。其先后则次之，重复则削之，讹误则正之，但语则易之。”（见“闫孝忠序”）可见本书并非钱乙本人次第写成，而是由他人辗转传抄、杂乱组合又经校正而成。成书已然如此，而在其流传过程中，“自元以还，多亡失窜易，既得《玉函经》刻之，而此又求之三十年，近始获焉。手自厘正，还其旧贯，次第开行”（见“重刻钱氏小儿药证直诀序”）。我们完全有理由怀疑，如今所见到的书中的泻黄散，与钱乙笔下的泻黄散是可以不同的，包括药物、剂量。何况张山雷也提到“诸药分量，各本皆异"。吴昆在《医方考》中提到泻黄散所治唇口干燥，用药当就润避燥，方中之所以用防风，“东垣已言之矣，防风乃风药中之润剂也"。王好古在《汤液本草》防风条下有：“东垣云：防风能制黄芪，黄芪得防风其功愈大。又云：防风乃卒伍卑贱之职，随所引而至，乃风药中润剂也，虽与黄芪相制，乃相畏而相使者也。”细细品读这段文字，似乎此处的“润”并非滋润之意，“润剂"并非“燥剂”之对立面。防风之所以被称其为“风药中润剂"，是基于“防风乃卒伍卑贱之职，随所引而至”，是言其配伍，而非功效。《汤液本草》中明言："《心》云：又去湿之仙药也，风能胜湿尔。”防风乃去湿之剂，而非滋润之剂。另，《汤液本草》在防风条下言：“足阳明胃经、足太阴脾经，乃二经之行经药。”把泻黄散中的防风理解为治脾之引经药，似无不可。当然，这绝非钱乙制方之本意，钱乙尚不知药物有归经之说。《汤液本草》中言其“入手足太阴经.……《心》云：芳馨之气，助脾开胃，止呕”。小儿“脾常不足”，脾胃娇嫩，用药稍有不慎即可影响其胃纳脾运。在泻脾方中佐用一味“助脾开胃”之品，实为高明之作。笔者临证治疗中、上焦热证时，常喜在清热药中佐用一味藿香，往往收热去胃开之效。值得注意的是，此处藿香与常用消食开胃之“焦三仙”有升降之别，藿香升脾而焦三仙降胃，不可混同。吴昆在《医方考》中指出：“或问何以不用黄连？余曰：黄连苦而燥，此有唇口干燥，则非黄连所宜，故惟栀子之苦而润者为当耳。”王旭高在《退思集类方歌注》中指出：“脾中伏火，何以不用黄连？吴鹤皋谓恶其燥者，非也，乃恶其遏也。"笔者倒认为，黄连未尝不可用。凡清泻中焦的苦寒之品似都可择用。此处唇口干燥为邪热所致，并非阴津不足所致，泻其热则干燥当愈，谈不上恶黄连之燥。事实上，藿香、防风较黄连更燥。至于恶黄连之遏，于理更是不通。有藿香、防风之辛、之温，何惧黄连之遏？何况临证可以在剂量上调整辛温与苦寒之比例。如果黄连确有不宜于该方之处，笔者倒认为当是“恶其苦”。俗语说“苦不过黄连"，患者为小儿，大苦之品确当慎用。近代医家冉雪峰在《冉氏方剂学》泻黄散方下指出：“李东垣补中益气各方，升阳实脾，即从此脱化而出。为补为泻，为内为外，此中分际，殊耐领略，而方制脱化进演，亦历历可以汇考。特东垣方多温化，此为清化，一着补字，一着泻字，意义跃如，此其故。学者所当潜玩，各各体认也。”东垣方是否从此脱化而来，有待研究。但《小儿药证直诀》一书对张元素、李东垣学说的形成是有着直接影响的。钱乙在泻黄散中使用防风，李东垣在清胃散中使用升麻，尽管寒温不同，但同为升散之品，都有引经之用。李东垣广用辛温升散药与寒凉沉降药组合为方，其手法确与泻黄散组方手法类同。谈到李东垣，自然会想到“阴火”。泻黄散所治之热不属于“阴火”范畴，但二者似乎有一共性，就是都属郁滞之火，用李东垣的话说是“热伏地中”，治疗都需要升散。 曾治冯某，男，37岁，2010年11月17日初诊。近1个月来双唇起疱疹，下唇为甚，中、西药物治疗效差。长期胃脘不舒，消化欠佳，大便偏干。2年前胃镜检查提示“胃溃疡”。舌质暗红，舌苔白，脉细弦缓。证属脾经伏热，治以清散脾经伏热为法，方用泻黄散加减。处方：藿香10g，防风3g，鸡内金10g，黄连3g，生石膏15g，生甘草3g。7剂，水冲服。2010年11月26日二诊：药后口唇疱疹明显减轻，消化好转，大便转利。舌质暗红，舌苔薄白，脉细弦缓。上方继服7剂。2010年12月19日来诉：上方服后口唇疱疹完全消退，胃脘亦无不适。嘱生活注意摄养。按：本案为日常诊治，证治方药并无特殊之处。笔者使用泻黄散，通常防风与甘草的量都小，而清热药依证择宜选用，如黄芩、黄连、石膏、栀子、桑白皮等。昨晚酒后出现右耳疼痛，渐加重至剧痛不得眠，诊为“右耳大疱性鼓膜炎”。舌质红，舌苔黄腻，脉弦数。证属肝胆湿热，治以清泻肝胆湿热为法，方用龙胆泻肝汤加减。处方：藿香12g，防风3g，柴胡9g，黄芩12g，龙胆草6g，栀子12g，泽泻15g，川木通3g，生甘草3g。3剂，水煎服。按：本案并非泻黄散证，但笔者治疗病变在头面部的热证，喜在清泻方中加用藿香、防风两味，疗效较好。小编上月正好诊治了一例泻黄散的案例，简单分享一下，患儿，男，6岁，唇周发炎2月余，前经某中医诊治半月余，所用处方皆为各种清热解毒泻火之品，药味繁多，后来或因疗效欠佳，处方渐加至近三十余味清热解毒之药，同时外用红霉素软膏、地奈德、丹皮酚等，仍疗效不显，唇周仍干燥起皮疼痛。患儿因药味太苦而且唇周炎症无明显缓解，哭闹严重拒不服药，后经人介绍转至编者处诊治，因患儿为外地人士，已返程回家，于是先网络问诊了解下情况，当时患儿皮损、舌象情况如下
舌质淡红有遍发轻微红点散布、苔薄白腻，因已停服清热泻火解毒药几日，大便已由稀溏转成形略干燥，不喜饮水。（手机拍摄光线常有失真，凭图诊治需谨慎）
患儿之舌象，舌色不红，唇周皮疹颜色也不甚红赤，舌苔略腻，其脾胃积热并不重，现在已非火热邪毒炽盛之证，所以前医仍用大剂量苦寒清热解毒之药而无效，这种舌淡却又有点刺散布的舌象常为郁热所致，患儿目前乃是脾经伏火之证，此“盖脾胃伏火，宜徐徐而泻却，非比实火当急泻也”。 故令其服用藿香清胃胶囊（即泻黄散之广藿香、栀子、防风、甘草、石膏+南山楂、六神曲)，一则缓解患儿恐苦药之心理，二则泻黄散原方所用散剂与中成药胶囊剂型基本一致。 
服用仅1周多后患儿口唇即逐渐恢复正常，此即为吴鞠通所言“治上焦如羽，非轻不举”，也是孟河名医丁甘仁曾说的“轻剂可去实，为好用重剂者不信”。
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