文章来源：中华神经科杂志, 2023, 56(10): 1184-1188. 作者：付志勇 卫恒 马欣
主动脉粥样硬化斑块不仅是全身性动脉粥样硬化的标志，同时也是脑栓塞重要栓子的来源。受关注相对较多的是复杂主动脉斑块（CAP），即厚度≥4 mm、存在溃疡或活动血栓的斑块。然而目前临床上对CAP相关的脑栓塞临床表现认识尚不充分。文中报道1例大型CAP导致的以反应迟钝、幻听和饮水呛咳为主要临床症状，病程形式呈阶梯样多症状叠加进展的急性主动脉源性脑栓塞患者，并结合相关文献对该例患者的影像学特点、临床表现、诊断及治疗进行分析，以利于增进临床医生对CAP相关脑栓塞的认识和诊治水平的提高。 主动脉粥样硬化斑块（aortic atheroma，AA）作为脑栓塞的重要栓子来源目前已日益受到重视，包括升主动脉、主动脉弓和降主动脉近端的粥样硬化性斑块［ 1 ］。受关注较多的复杂主动脉斑块（complex aortic plaque，CAP）指的是斑块厚度≥4 mm、存在溃疡或活动血栓，其中溃疡斑块被定义为CT血管造影（computer tomography angiography，CTA）上斑块存在深度≥2 mm的龛影［ 2 ］。CAP与首次缺血性卒中及其复发显著相关［ 3 , 4 , 5 ］。目前，CAP的流行病学、形态学以及影像学特点逐渐受到关注［ 2 ， 6 , 7 ］，而对其临床表现研究得较少。了解CAP相关脑栓塞的临床特征对于避免其漏诊、误诊非常重要。我们报道1例呈阶梯样多症状叠加进展的主动脉源性脑栓塞患者的临床表现、诊治及预后情况，并结合相关文献综合分析，以期促进临床医师对CAP相关脑栓塞的进一步认识。 临床资料 男性患者，61岁，主因“反应迟钝19 d，幻听11 d，饮水呛咳5 d”于2022年2月15日收入首都医科大学宣武医院神经内科病房。患者于2022年1月28日排便用力后出现反应迟钝、注意力减退，8 d后出现幻听，可听到不存在的鸟鸣声，14 d后出现饮水呛咳，需分多次咽下。患者既往有高血压及高脂血症病史10年，无糖尿病和卒中病史，无吸烟、饮酒史及家族遗传病史。 入院体格检查：血压140/85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心肺腹体检未见异常。双侧眼动脉、椎动脉、颈动脉、锁骨下动脉听诊区未闻及血管杂音。患者意识清楚，言语流利，注意力减退，饮水呛咳，咽反射存在，余神经科体检无明显异常。NIHSS评分为1分，改良Rankin 量表（modified Rankin Scale）评分为1分。 实验室和影像学检查：入院后2 d检测低密度脂蛋白水平为2.57 mmol/L（正常值2.08~3.12 mmol/L），其他生化项目、凝血四项（活化部分凝血活酶时间、凝血酶原时间、凝血酶时间、纤维蛋白原）、D-二聚体、肿瘤标志物、抗核抗体谱、抗心磷脂抗体、抗中性粒细胞胞质抗体等指标均正常。常规静息心电图、肺CT均未见异常。颈动脉超声提示右侧颈动脉球部强回声扁平斑块（13.9 mm×1.9 mm）。经颅彩色多普勒超声提示右侧颈内动脉终末段轻度狭窄。头颅MRI提示脑内多发急性梗死灶，累及双侧扣带回、半卵圆中心、额叶、右侧基底节区、左侧放射冠（ 图1 ）。为进一步筛查卒中病因，行24 h动态心电图及心脏超声检查均无明显异常。心脑动脉CTA联合扫描提示主动脉弓多发斑块伴溃疡，最大厚度达6.39 mm，右侧颈内动脉终末段钙化斑块、轻度狭窄；未发现心脏房间隔异常、瓣膜赘生物、左心房、左心耳和左心室附壁血栓（ 图2 ）。 
图1 急性主动脉源脑栓塞患者的头颅核磁共振成像结果。A、B：矢状位T2序列左侧扣带回和右侧扣带回及右侧基底节区高信号（箭头）；C~F：弥散加权成像高信号，累及双侧半卵圆中心、额叶、扣带回、左侧放射冠和右侧基底节区（箭头） Figure 1 Brain magnetic resonance imaging in the patient with acute aortogenous cerebral embolism
图2 急性主动脉源脑栓塞患者的心脑动脉CT血管造影联合扫描结果。A~C：右侧颈内动脉终末段钙化斑块、轻度狭窄，主动脉弓多发钙化斑块（箭头）；D、E：曲面重建图像显示右侧（D）和左侧（E）的颈总、颈内动脉，可见双侧颈内动脉起始部管壁增厚，轻度钙化，右侧颈内动脉终末段钙化斑块、轻度狭窄（箭头）；F、G：横断面原始图像，其中F示主动脉弓层面，显示主动脉弓复杂斑块，厚度达6.39 mm，伴溃疡（箭头），G示心脏层面，显示左心房和左心耳未见附壁血栓。图B、D、F左上角白框内分别为各自箭头所指部位局部放大示意图 Figure 2 Cardio-cerebral arterial CT angiography in the patient with acute aortogenous cerebral embolism
诊疗经过：结合该患者症状、体征及辅助检查结果，诊断为急性主动脉源性脑栓塞。给予阿司匹林肠溶片100 mg联合氯吡格雷片75 mg双重抗血小板聚集治疗，每日1次；普罗布考0.5 g 每日2次以及阿托伐他汀钙片40 mg 每晚1次治疗，并积极控制动脉粥样硬化的危险因素，患者病情未再进展，幻听症状未再出现。治疗1周后患者病情稳定并逐渐好转出院。3个月后将抗血小板药物改为单用阿司匹林肠溶片100 mg 每日1次治疗，其他治疗不变。6个月后门诊随访患者症状得到完全好转。1年后复查低密度脂蛋白水平为1.73 mmol/L，头颅MRI可见相应的陈旧性腔隙梗死，未增加新的颅内病灶；心脑动脉CTA联合扫描发现原有主动脉弓溃疡斑块钙化（ 图3 ），提示以往的不稳定性主动脉斑块趋于稳定。经1年的随访证实该主动脉弓源性脑栓塞患者症状完全恢复且未再复发，病情得到了有效控制。
图3 急性主动脉源脑栓塞患者1年后复查的头颅磁共振成像（MRI）和心脑动脉CT血管造影（CTA）联合扫描结果。A~C：头颅MRI分别显示左侧扣带回、双侧半卵圆中心以及右侧内囊膝部陈旧性腔隙梗死（箭头）；D：心脑动脉CTA显示主动脉弓复杂斑块，厚度达6.34 mm，溃疡斑块钙化（箭头） Figure 3 Brain magnetic resonance imaging and cardiocerebral artery computer tomography angiography in the patient with acute aortogenous cerebral embolism
讨论 AA不仅是全身性动脉粥样硬化的标志，同时是脑栓塞的重要栓子来源［ 8 ］。基于经食道超声心动图检查（transesophageal echocardiography，TEE）的研究结果显示，缺血性卒中患者的AA检出率为14%~42%，CAP的检出率为21%~27%［ 9 , 10 ］。尸检资料显示缺血性卒中患者主动脉弓溃疡斑块检出率为15.3%［ 11 ］。动脉粥样硬化的传统因素以及高同型半胱氨酸、炎性标志物升高和高纤维蛋白原等均是AA的危险因素［ 12 ］。随着动脉粥样硬化的进展，AA可逐渐成为CAP，而CAP不稳定，具有快速进展为责任斑块的基础，有研究发现CAP相关脑栓塞一般梗死病灶数≥3个［ 9 ］。CAP脱落的栓子所导致的靶器官急性栓塞缺血可引起一系列临床症状，主要包括缺血性卒中或短暂性脑缺血发作，偶会伴有外周动脉栓塞症状（如肾脏和脾脏的楔形梗死、Osler结节及蓝趾综合征等）［ 10 ］。本例CAP相关脑栓塞以反应迟钝、幻听和饮水呛咳为主要临床表现，以阶梯样多症状叠加进展为病程形式，此种表现较为特殊、不典型，易造成对主动脉粥样硬化斑块筛查的忽视，值得结合CAP形态学和影像学特点以及诊治情况加以分析。 关于该例患者的临床诊断，一方面依据病变定位分析：患者反应迟钝、幻听等精神症状定位于边缘系统，结合头颅MRI考虑与额叶或扣带回等部位损害有关；而饮水呛咳及咽反射存在的假性球麻痹表现为双侧锥体束损害所致，与右侧基底节区、左侧放射冠和双侧半卵圆中心等部位病变累及双侧皮质核束有关。上述病变累及的责任血管主要考虑为双侧大脑前动脉和双侧大脑中动脉。另一方面依据病变定性分析：本例患者为老年男性，具有高血压、高血脂病史等动脉粥样硬化危险因素，急性起病，首先诊断为脑血管病；影像学检查所提示的多发性急性脑梗死病灶分布于双侧大脑半球，累及皮质及皮质下，为多个血管分布区受累所致，符合脑栓塞的影像学特点；其可能的栓子来源考虑与心脑动脉CTA联合扫描所显示的大型CAP有关。因此，首先考虑的诊断是急性主动脉源性脑栓塞。 本疾病需重点鉴别的疾病包括：（1）主动脉以外的头颈动脉病变：患者虽有动脉粥样硬化的危险因素，而CTA和血管超声检查仅见右侧颈内动脉终末段轻度狭窄和单个较稳定的强回声和钙化斑块，可与颅内外局部动脉-动脉栓塞所导致多发性急性脑梗死相鉴别；另外，CTA未见颅内血管存在多发、节段性、向心性狭窄或闭塞，且血液检查未见血管炎性相关抗体异常，可与原发性中枢神经系统血管炎区别［ 13 ］。（2）高凝状态相关疾病：血液高凝状态容易出现微小血栓形成导致多发性急性脑梗死。患者病变部位累及双侧前循环3个以上血管分布区，但血常规、凝血功能及肿瘤标志物均正常，可与高凝状态相关疾病包括恶性肿瘤伴发的高凝状态造成的特鲁索综合征等疾病鉴别［ 14 ］。（3）心源性脑栓塞：患者临床特征与心源性脑栓塞特点有所不同，心源性脑栓塞通常有在活动中急骤发病、发作时即达到症状最高峰、神经功能缺损常较严重、病灶在时间上相近等特点，而该患者症状相对较轻且病程呈阶梯样进展，既往无心脏病史，24 h心电图、心脏超声以及心脑动脉CTA联合扫描均未发现心房颤动、卵圆孔未闭、瓣膜性心脏病、心房黏液瘤及新近心肌梗死等心源性栓子来源证据，故可除外心源性脑栓塞的诊断。 CTA和TEE等是诊断CAP的主要手段。CTA在发现较小斑块方面优于TEE，对溃疡斑块更敏感，尤其是在TEE的盲区（包括升主动脉远端和主动脉弓近端），CTA诊断CAP更具优势［ 5 ， 15 , 16 ］。本例患者所使用的无创诊断技术心脑动脉CTA联合扫描，能够全面有效地评价头颈动脉、主动脉弓、冠状动脉以及心脏结构，尤其是诊断左心耳血栓的敏感度为100%，特异度为98%［ 16 ］，因而在评估颅内外动脉病变的同时，不仅发挥了筛查主动脉斑块的优势，而且还因未发现心脏结构内附壁血栓等心脏栓子来源，为与心源性栓塞的鉴别增添了强有力的排除依据。 主动脉源性脑栓塞的发生至少需要两项先决条件：存在主动脉源性栓子和血流将栓子运输至脑循环。Amarenco等［ 3 ］通过TEE技术检测缺血性卒中患者主动弓内膜中层厚度（intima-media thickness，IMT）发现，缺血性卒中风险随着主动脉弓IMT厚度的增加而升高，当IMT≥4 mm时，OR值由4.2剧增为13.8，提示主动脉弓IMT≥4 mm是缺血性卒中风险的最佳预测因素。且当伴有延伸斑块即IMT≥4 mm的斑块累及其任一分支动脉起始部时，缺血性卒中的风险进一步增加［ 17 ］。CAP可自发地或于介入操作时脱落而引起脑栓塞［ 10 ］。Yoshimura等［ 18 ］发现缺血性卒中患者主动脉弓溃疡斑块的检出率是非卒中患者的5.11倍（10.6%比2.0%）。该患者心脑动脉CTA联合扫描结果显示AA厚度达6.39 mm，且伴有溃疡，为CAP，并累及其头臂干和颈总动脉分支开口处。其发病时有大便用力诱因，这与Valsalva动作类似，在此过程中胸腔压力升高，屏气后突然用力呼气时，使动脉血压出现一个高于对照水平的超射现象［ 19 ］，从而可能诱发斑块破裂导致多发性皮质下梗死。其可能机制为CAP在主动脉弓血流压力大以及舒张期血流逆行和旋转影响其稳定性的情况下易于破裂、脱落［ 20 ］，并破解成多个小碎片，顺流至远端头颈部不同动脉节段中，造成脑内多发小的梗死病灶，继而引起对应的脑组织损伤临床症状。 关于CAP相关脑栓塞的病程形式，既往研究报道主要表现为TIA和类似于心源性的单次脑栓塞或因心导管操作过程中CAP表面成分脱落导致急性脑栓塞事件［ 8 ， 10 ］，而关于自发性阶梯样多症状叠加进展的CAP相关脑栓塞尚无报道。病理研究发现CAP的脂质核心大，胆固醇晶体丰富，预示着斑块的易损性［ 21 ］。该患者所具有的AA为大型复杂斑块，稳定性差，易于破裂和反复脱落而形成多个小斑块栓子，可在不同时间段沿不同主动脉弓分支阻塞多个不同脑动脉，新旧病灶逐渐累积，成为症状呈阶梯样多症状叠加进展的主要原因。 在治疗方面，虽然至今CAP相关卒中的二级预防研究仍然较少，但ARCH（The Aortic Arch Related Cerebral Hazard）研究［ 22 ］和NAVIGATE-ESUS（New Approach Rivaroxaban Inhibition of Factor Ⅹa in a Global Trial Versus ASA to Prevent Embolism in Embolic Stroke of Undetermined Source）研究事后分析［ 2 ］分别发现，无论是维生素K拮抗剂（华法林）或非维生素K拮抗剂口服抗凝药均与抗血小板治疗效果相当，且抗凝治疗具有额外的出血风险［ 23 ］。在降脂治疗方面，最新研究指出，对于伴有动脉粥样硬化性疾病的缺血性卒中或TIA患者，强化降脂（低靶目标低密度脂蛋白<1.8 mmol/L）获益更多［ 24 ］。此外，既往有个案报道了主动脉弓内膜切除术治疗大型CAP导致频发栓塞的有效性［ 10 ］，但手术风险较大；也有研究结果提示血管内治疗对于主动弓分支开口处的严重粥样硬化病变可能是安全有效的［ 25 ］，但仍有待大样本随机对照研究进一步证实。目前，最新指南也推荐CAP相关卒中治疗以控制动脉粥样硬化危险因素以及强化他汀调脂和抗血小板治疗为主［ 26 ］。据此，本例患者的治疗是在严格控制血压的基础上，进行强化他汀调脂使低密度脂蛋白<1.8 mmol/L，并结合普罗布考抗脂质氧化和稳定斑块以及抗血小板治疗，患者症状得到明显改善，12个月后随访亦无卒中复发，复查的心脑动脉CTA联合扫描提示主动脉弓溃疡斑块钙化趋于稳定，显示出良好的治疗效果。 总之，主动脉弓粥样硬化斑块脱落可沿不同主动脉弓分支阻塞多个不同脑动脉，临床症状呈多样化，往往不典型。另外，长期以来临床医生尚对该疾病认识不足且未受到足够重视，易造成漏诊和误诊。我们报道了1例CAP相关脑栓塞患者的临床表现，患者在用力诱因下发病，影像学呈现出双侧大脑半球多发性不同时期的脑栓塞病灶，临床表现为阶梯样顺序出现的不同症状，经抗血小板药物和强化降脂及抗脂质氧化等稳定斑块治疗具有良好的效果。该病例为临床医生进一步了解CAP相关脑栓塞的临床表现及相关评估和治疗提供了有价值的参考，有助于对主动脉源性脑栓塞诊治水平的提高。
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