摘要 腹腔镜胰十二指肠切除术是目前治疗胰头及壶腹周围良恶性肿瘤的主要方法。术后胰瘘是导致术后死亡的主要因素，而胰肠吻合术式则是胰瘘的独立危险因素。为了降低胰瘘的发生率，外科医师提出了数十种胰肠吻合的手术方式，但迄今为止尚未有随机试验证明哪种胰肠吻合方式全面优于其他方法。本文就腹腔镜胰十二指肠切除术中不同胰肠吻合的方式及特点作一综述。 一、套入式胰肠吻合(invagination pancreatojejunostomy，IPJ) IPJ将部分胰腺残端套入空肠内部，周围缝合加以固定，按套入的空肠位置不同可分为端端吻合与端侧吻合，其优势在于主胰管和残端产生的胰液可完全排入肠道，吻合不需要考虑胰管的直径与位置，适用于胰管不扩张的胰腺。但其缺点也十分明显：为了套入空肠内，术者不得不游离较长的胰腺，这可能影响残端血运；胰腺暴露于肠管中，在消化液长期刺激下容易出血及形成瘢痕，引发慢性胰腺炎、胰管梗阻等不良后果；一旦吻合口破裂，消化液直接进入腹腔将面临极其危险的局面。因而目前多数医师将IPJ作为替代方案，用于胰管细小或难以寻找的病例。按照空肠侧吻合口的位置我们将套入吻合分为端侧吻合与端端吻合，具体如下。 （一）端侧套入式吻合 经典的端侧吻合共需缝合两层。首先在距胰腺残端约2 cm处缝合其背侧被膜与对应的空肠后壁浆肌层，此为外层后壁；空肠对系膜缘切开直径约2/3胰腺残端大小的孔，缝合胰腺残端后缘与空肠开口后壁全层，此为内层后壁；最后同法完成胰腺残端前缘与空肠开口前壁(内层前壁)、残端腹侧与空肠浆肌层(外层前壁)的缝合；收紧缝线将残端套入空肠内。该方法操作简便，容易掌握，但缝合较多，对胰腺组织损伤大，胰液从针孔漏出的风险增加，因而衍生出许多改良技术。 1．荷包吻合： 空肠侧的荷包缝合可以减少对胰腺的针刺损伤。有学者在OPD中通过缝在胰腺两角的两针将残端拉入空肠，两针于空肠开口对侧的浆膜上打结固定，空肠开口处做荷包缝合，此法仅缝合胰腺两针，且针孔均收入肠腔内部[14]。另有学者在LPD中采用了荷包缝合的方法：胰管内置入支架管，一方面引流胰液，另一方面避免缝合胰腺时压闭胰管，断面应用3-0 prolene线U型绞锁缝合3针，打结后用中间缝针将胰腺残端牵引入空肠，针自空肠切口对侧穿出，收紧空肠荷包线后剪断牵引线完成吻合[15]。荷包缝合对胰腺的损伤最小，确实有利于预防胰瘘，但不能忽视的是，在固定吻合口上，荷包缝合理论上不如机械缝合确切，打结时荷包线过松容易松脱，过紧则可能影响胰腺血运，需要一定的手术经验方能把控。 2．U型褥式吻合： 有学者在OPD中引入了U型水平褥式缝合的方法，缝合顺序为：由外向内贯穿空肠开口前壁，距胰腺断面2 cm处由腹侧至背侧贯穿胰腺全层，由内向外贯穿空肠开口后壁，沿空肠长轴向尾侧平移1 cm左右由外向内缝合空肠后壁，再贯穿胰腺，由内向外缝合空肠前壁完成第1针，胰腺残端缝合位置尽量靠近胰管，如此于胰管的头、尾侧各缝1针。Cho等[16]在LPD中报道了几乎一致的缝合方法。褥式缝合垂直贯穿胰腺，减轻了后者受到的斜向剪切力，对于质软、质脆的胰腺组织十分友好；线结打在空肠壁对胰腺切割力小。但缝合时也需要注意避免缝闭胰管，对于难以找到胰管的病例同样不适用。 3．陈氏吻合： 陈孝平提出的'陈氏吻合'也是套入式端侧吻合的一种改良，可应用于OPD及LPD[17]。置入并固定好胰管支架管，胰腺残端褥式缝合数针以减少术后出血，空肠开口，于胰腺下缘距断面1 cm处由腹侧至背侧进针，接着于空肠开口后壁由远侧至近侧行浆肌层缝合，返回胰腺下缘由背侧至腹侧进针(使胰腺的两针呈纵向平行)，最后空肠开口前壁由近侧至远侧行浆肌层缝合，完成1个U型缝合。根据胰腺宽度，通过数针间断的或一针连续的U型缝合将胰腺残端以'袖口状内翻'的形式套入空肠内。该法不仅符合套入式吻合的优点，而且缝合胰腺全层使撕裂的风险减小；内翻式套入后与胰腺被膜接触的是空肠浆膜，更有利于愈合；空肠与胰腺之间密闭性更好。有学者回顾了使用陈氏吻合的116例患者的临床资料，结果显示，临床相关性胰瘘发生率仅为0.9%，且无C级胰瘘，认为该方法具有较好的安全性[18]。 （二）端端套入式吻合 端端吻合省略了在空肠重新打孔的过程，借用空肠断端的开口将胰腺残端套入，除具有套入式吻合固有的特点外，端端吻合还受到肠腔与胰腺残端直径不匹配的限制，强行套入可能造成胰腺或空肠的撕裂，故适用面较窄。研究报道了腔镜下的一种端端套入吻合，胰管置入支架管后，胰腺残端上下角预置两根缝线，在空肠远端开一个小孔用于之后的胆肠吻合，通过该孔深入分离钳拉住预置线将胰腺牵引入空肠约3~4 cm[19]。缝合则采用了直针，贯穿空肠前后壁与胰腺全层，肠壁出入针的位置用一种聚四氟乙烯材料的垫片覆盖防止打结时撕裂，于头、尾两侧各缝合1针。直针的使用减少了缝针带来的剪切力，减少了胰腺损伤，垫片覆盖针孔降低了胰瘘的发生风险，但相对于开腹手术，腹腔镜下进行IPJ的难度相对较大，无论是肠管黏膜的外翻还是套入的过程，都容易造成组织撕裂，而且也没有解决胰腺肠管大小不匹配的问题。 二、胰管黏膜胰肠吻合(Duct-to-mucosa pancreatojejunostomy，DmPJ) DmPJ是目前使用最广泛的胰肠吻合方式[20]。经典代表是Warren-Cattell技术，包括两层缝合，外层是胰腺断面边缘实质与空肠浆肌层，内层是胰管与空肠开口全层，缝合顺序是后外、后内、前内、前外。胰腺残端不需套入空肠，不存在大小匹配的问题；不用游离太多胰腺，不必担心血供不足；导管黏膜的吻合能保证胰液引流通畅，并保持组织连续性，符合黏膜生长的生理特性与生物愈合的理念；胰腺断面不会暴露于空肠内部，减少被腐蚀的风险，但断面接触空肠浆膜，容易留有死腔，伴随着断面小胰管的渗漏导致胰液积聚甚至发展为小脓肿；另外，虽然腔镜有放大作用，但面对不扩张的胰管时缝合难度也较大，缝合技术要求较高，因此也出现了多种改良术式。以下根据缝合层数的不同分类描述。 （一）单层吻合 有学者将胰腺模拟成一个壁厚的空腔脏器，胰管内为腔，胰腺实质为壁，以此为基础开发了'六针法'用于OPD的吻合，其将胰腺和肠道的连接看作两个空腔器官的吻合[21]。采用双针缝线，一侧于胰管内壁进针，贯穿胰腺实质在表面出针，对侧缝合空肠开口全层，从肠壁出针，在断面上以胰管为中心，每60°缝一针，保证张力均匀。李秋生等[22]在LPD中应用了相同的理念，以同样的缝合层次围绕胰管一周缝合6针，只是将间断缝合改为了更适用于腹腔镜的连续缝合。这种缝合最大程度减少了缝合层次与缝合次数，但如果主胰管位置不在中心可能会造成张力不均，影响吻合口的稳定。 有学者报道了一种'双针全层'吻合技术，人为将胰腺分成三个区域，头、尾侧区域看作实质脏器，中间胰管区域看作空腔脏器[23]。由头侧实质区开始，缝合胰腺全层与空肠浆肌层，至胰管处的空腔区改为缝合胰管及背侧胰腺实质与空肠切口的后壁，另外一针缝合胰管及腹侧胰腺实质与空肠切口的前壁，之后继续第一针的缝合，至尾侧折返近全层缝合加强前壁。达到实质区残端贴合紧密，空腔区胰管引流通畅的目的。 有学者提出的'301'吻合同样是一种单层吻合技术：胰管内置入支架管并缝合固定，应用4-0 prolene线对胰腺断面U型缝合2针，尾侧的缝线打结后留尾线备用，接着4-0 prolene线从头侧开始行胰腺断端全层与空肠浆肌层的连续缝合，收紧缝线后与预留尾线打结[24]。U型缝合关闭胰腺断面，不仅减少了胰瘘及出血，还通过压榨胰腺使之'硬化'，减少后续连续缝合中胰腺撕裂的风险。不再进行胰管空肠黏膜的对拢缝合也大大降低了手术难度。 单层吻合在腔镜下更能体现其操作简便的优势，用时短、技术要求低，虽然表面上看不如多层吻合牢固，但支持者认为良好确切的一层缝合足够保证吻合口的质量，且若第一层缝合松脱，靠第二层并不能遏止胰瘘进展。 （二）双层连续吻合 'Bing式'吻合采用prolene线从头侧至尾侧连续缝合胰腺断面下缘与空肠浆肌层，此线不收紧，换普迪思可吸收缝合线行胰管与空肠开口后壁'8'字缝合，另一根普迪思可吸收缝合线行胰管与空肠开口上壁、前壁、下壁连续缝合，完成内层缝合之后拉紧外层后壁的缝合线，减少死腔残留，最后使用第1根线折返回头侧完成前壁吻合[25]。Tang等[26]报道的'Double R'吻合将内层胰管后壁的'8'字吻合也改为连续缝合，最后胰管前、后壁的缝线于两端打结。有学者仅用1根双针prolene线即完成整个吻合，首先连续缝合胰腺残端后壁与空肠浆肌层，保留头尾侧双针，空肠对应位置打孔，用尾侧的针进行胰管空肠黏膜连续缝合，头侧的针完成胰腺残端前壁与空肠浆肌层的连续缝合[27]。双层吻合更加牢固，可以分担吻合口的张力；连续缝合较间断缝合也更方便省时，张力均匀，镜下操作有优势。但缝合过多会导致组织水肿，可能影响血运，两层之间也容易积液。 有学者在外层吻合时采用了倒刺线，连续缝合胰腺前、后壁与空肠浆肌层，内层应用普迪斯可吸收缝合线连续缝合胰管与空肠开口黏膜[28]。另有学者提出的改良贯穿式胰肠连续吻合同样利用了倒刺线连续缝合外层来降低吻合的难度与时间，不同之处在于内层改为了间断缝合，利用胰管后壁的一针环绕固定胰管支架管[29]。倒刺线能够防止缝合过程中因缝线松动导致的不严密，但因其更具创伤性，用于脆弱的组织是否会增加组织裂伤和胰液泄漏尚需进一步验证。 （三）双层间断吻合 1996年，Kakita提出了一种吻合方式在日本影响广泛，该法将外层改为贯穿胰腺全层与空肠浆肌层的缝合，根据胰腺宽度共缝合6~8针，内层胰管与空肠黏膜则间断缝合4针。此处应用胰腺全层缝合，不仅减少了打结时对胰腺的剪切力，同时可以使胰腺断面与空肠浆肌层更加贴合，减少了两层缝合之间的死腔。张成等[30]采用的'间断外翻式吻合'的重点在于内层胰管黏膜缝合，每一针均从胰管外壁进针，空肠开口外壁出针，从而将线结打在外侧使黏膜外翻，更好地保持了黏膜的连续性，以期能达到生物愈合的效果。但许多学者认为，间断缝合在镜下有其固有劣势：一是需要反复从trocar中进出缝针，耗时费力；二是缝合后如不打结则每一针的缝线交织缠绕不易梳理，如打结则会影响下一针的缝合空间，故应用相对较少。 （四）荷包吻合 DmPJ的核心在于内层的胰管空肠黏膜缝合，腹腔镜在面对细小胰管的时候，受到'筷子效应' 、缺乏触觉反馈、缝合角度不顺手等干扰，显得力不从心。于是用荷包缝合代替胰管吻合的方式则应运而生。 洪德飞等[31]在'瘘管愈合学说'的基础上提出了'洪氏一针法'，主张胰管支架管的作用不在于支撑而在于引流胰液，同时提出胰管与空肠的愈合并不靠缝合而是依赖支架管的连接引导。选取的引流管直径要与胰管相符，当胰管直径较粗时，可在旁边缝合一针以缩小胰管开口，引流管的固定要贯穿胰腺全层，与引流管腹背侧缝合打结以确保牢固，对应的空肠开口处则做荷包缝合，以上均是保证胰管与空肠黏膜'生长性愈合'的措施。胰腺断面则通过胰腺全层与空肠浆肌层的间断缝合固定在空肠浆膜上，让两者缓慢'粘连性愈合' 。该方法操作相对简单，不需要缝合胰管，吻合难度不受胰管粗细的限制，在国内应用较为广泛，有学者应用该法完成184例LPD，临床相关性胰瘘发生率为10.9%[32]。 刘建华在其原有'双针法'的基础上结合'洪氏一针法'形成了目前的'改良双针法胰肠吻合'，其提出的'窦道愈合'同'洪式一针法'的理念不谋而合，对于胰管空肠黏膜吻合也同样采用荷包缝合的处理方式，改良双针法的外层吻合则有其特色：采用3-0双针缝线，一针先进入腹腔由尾侧至头侧行胰腺残端后缘与空肠浆肌层的连续缝合，空肠侧于打孔水平进针，胰腺侧于胰管水平出针，以使空肠浆膜与胰腺断面尽量贴合；之后另一针再进入腹腔同法行前壁的缝合，最后收紧缝线于头、尾侧分别打结。有学者报道了140例改良双针法吻合的LPD，B/C级瘘3例，临床相关性胰瘘发生率为2.1%[33]。 有学者报道了一种'three sutures'法，即整个吻合只用3根4-0 prolene线完成。置入胰管支架管后，第1根线从胰腺断面腹侧进针，围绕胰管做U型缝合，打结后留针备用，第2根针连续缝合胰腺断面后缘与空肠浆肌层完成后壁吻合，空肠打孔，用第1根针经过胰腺做围绕空肠开口的荷包缝合，最后于胰腺腹侧打结，第3根线做前壁缝合，与第1根线在头、尾侧分别打结。该法将空肠侧荷包缝合与胰管缝合拉近，对拢更确切[34]。 周海华等[35]采用了'双荷包'的方法，即空肠侧与胰管侧分别做荷包缝合，避免胰液、肠液漏出，同时外层缝合的胰腺部分厚度要超过断面的50%，以形成部分重叠，尽量减少胰腺与空肠之间的死腔，保证胰管与空肠切口、胰腺断面与空肠浆膜的完全贴合，该法完成LPD 51例，术后B级瘘5例，无C级瘘，临床相关性胰瘘发生率9.8%。Ma等[36]也在空肠侧的荷包缝合时加入了贯穿支架管与胰腺的处理，目的均是使两断端更加贴合。相比'洪氏一针法'等单侧荷包缝合的术式，双荷包使主胰管壁和空肠壁更靠近支撑管，防止胰液和肠内容物进入吻合口，但操作难度更大，缝合也更多，对胰腺组织的损伤也会增加。 三、Blumgart吻合 Blumgart于2000年提出了一种贯穿胰腺全层的U型缝合方式：(1)距胰腺断面1.0 cm处由胰腺腹侧进针贯穿全层；(2)平行空肠长轴方向缝合后壁的空肠浆肌层；(3)由胰腺背侧进针贯穿缝回腹侧完成U型缝合，根据残端大小依次缝合4~6针，所有缝线暂不收紧；(4)空肠打孔并间断缝合完成胰管空肠黏膜吻合，内置胰管支架管；(5)收紧U型缝线在胰腺表面打结，用该线缝合空肠前壁浆肌层并拉至胰腺表面再次打结，完成吻合。该吻合方式的理念得到了广泛认可，以其为基础衍生出了许多改良版本，有学者认为只需要3根缝线进行U型缝合即可，节省了时间，也减少了从针孔胰瘘的风险，并将前壁缝合后的线结打在空肠上，进一步减少了对胰腺的切割[37]。 Menonna等[38]使用额外的两根线对胰腺两端进行半圈的荷包缝合，增加了空肠覆盖胰腺残端的面积。Sun等[39]的U型缝合采用了垂直褥式的方法，距胰腺断面1.5 cm腹侧进针贯穿胰腺，沿空肠短轴方向缝合浆肌层，再距胰腺断面0.5 cm背侧进针贯穿胰腺完成，这种纵向的U型缝合打结时可以最大限度减小剪切力，避免切割胰腺，对软胰尤为适用。该吻合方式的主要优点包括：(1)通过贯穿胰腺的U型缝合封闭了细小的分支胰管及部分小血管，减少了胰瘘，并降低了残端出血的风险；(2)使空肠浆膜面呈'C'型包裹胰腺残端，贴合更加紧密；(3)在胰腺腹侧打结，缝线不会像其他缝合那样与胰腺被膜相切，从而降低打结时胰腺残端受到的剪切力；(4)完成后壁缝合后保持缝线的松弛，保证了充足的胰管黏膜吻合空间。 四、其他 除上述之外，还有一部分特殊的吻合方式。如彭淑牖于1997年提出的捆绑式胰肠吻合，曾在开放手术中取得了150例无胰瘘的惊人成果，但其捆绑的程度难以把控，在缺乏触觉反馈的腔镜下其操作并不友好，鲜有LPD应用该吻合方式的报道[40]。另有其他术者开发的更加复杂的三层、四层缝合等，因在腔镜下操作难度较大，本文不再做详细介绍。 五、小结 胰肠吻合是PD的重要步骤之一，决定了手术的总体结果。胰腺质软质脆、位置深而固定，又可分泌强腐蚀性的消化液，而胰肠吻合这种实质脏器与空腔脏器的重建本身并不符合生理结构，这些都是影响吻合口正常愈合的重要原因。为了追求'零'术后胰瘘率的梦想，全世界的胰腺外科医师进行了大量的旨在降低胰瘘发生风险的研究，包括使用生长抑素、支架、引流、吻合技术等等。时至今日，我们进一步了解了术后胰瘘的病因与治疗，但却依然无法完全避免。术后胰瘘发生率和严重程度在很大程度上取决于适当的吻合技术。理想的胰肠吻合应满足以下几个条件：操作方便、血供充足、吻合严密、止血确切、符合生理。遗憾的是，尚无哪一种吻合方式能全面占优。深层次的改进应从注重机械愈合转向生物愈合，兼顾密封性、血供与张力。 笔者认为，当前的胰肠吻合更注重于用尽量简洁的缝合方式完成，一方面，过多的缝合意味着更多的损伤，不利于愈合恢复；另一方面，过于复杂的吻合意味着更长的手术时间，不仅对患者本身及麻醉不利，对术者的体力也是一大挑战。腹腔镜下的吻合质量不仅受吻合方式难易程度的影响，也取决于术者对该方式的熟悉程度以及镜下操作的熟练度。随着LPD的推广，吻合技术的改进与创新也不会停止，我们一直主张'最适合自己的就是最好的' ，遴选一至两种简便、高效、可靠、适用性广泛的吻合方式并反复锤炼，根据患者具体情况及术者对术式的熟悉程度选择擅长的吻合方式。 参考文献 [1] 中华医学会外科学分会胰腺外科学组，中国医疗保健国际交流促进会胰腺病分会胰腺微创治疗学组，中国研究型医院学会胰腺疾病专业委员会胰腺微创学组，等. 腹腔镜胰十二指肠切除手术专家共识(附：手术流程与主要步骤)[J]. 中华外科杂志，2017, 55(5): 335-339. 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