|
*仅供医学专业人士阅读参考 心房颤动（AF）是一种常见的心律失常，全球约有4630万人患有此病，它不仅增加了卒中风险，还可能导致心力衰竭和其他严重的健康问题。2023年美国心脏病学会/美国心脏协会 （ACC/AHA） 房颤指南强调，AF是一种进行性疾病，需要个体化的治疗策略，且这些策略可能会随着患者的病情而变化。前不久，JACC在线发表了一篇病例报告[1]（如图1），引用3则病例，旨在说明AF患者（第3阶段）长期治疗的不同管理方案和注意事项。 图1：病例报告发表于JACC60岁男性，因AF发作入院。患者此前已有6年AF病史，且在AF发作后经2-4小时后便自行转复。在急诊科，患者接受了阿替洛尔和普罗帕酮（600mg）治疗，并转为窦性心律。该患者首次发作AF与服用茶碱类药物有关，且随后AF发作次数随着患者的饮酒量和次数增加而增加。最后，患者接受治疗，每日服用抗心律失常药物，同时开始积极调整风险因素，包括有效治疗睡眠呼吸暂停和减少酒精摄入量。患者现今78岁。经过普罗帕酮和β受体阻滞剂治疗后，患者的AF发作次数较少（每隔几年一次），且每次发作不超过6小时。目前患者仍在接受抗凝治疗。女性，58岁，有6年阵发性AF病史，2年前曾接受导管消融术。入院时出现了持续性AF，医疗团队经商议后决定给予其第二次导管消融。肺静脉隔离后，左心房电压恢复正常。然而，患者出现了阵发性AF（图2），其触发点位于后壁。导管消融两个部位后，尽管使用了异丙肾上腺素，也未发生房性早搏。患者现年69岁，无复发性AF，近期的动态心电图监测显示其房性心动过速短暂发作（3-6次），目前仍在接受抗凝治疗。 图2：病例2的心内电信号。（A）：心脏复律后，患者出现了阵发性房性心动过速和房颤；（B）：在最早的激活部位的后壁进行局灶性消融时，房颤完全消失；（C）：消融后，尽管使用了异丙肾上腺素，但患者没有出现心房早搏。男性，67岁，从30多岁起出现心律不齐（可能是新分类方案中的第2阶段），4年前首次记录到AF，从那时起，患者已接受了两次导管消融手术。一年前开始服用多非利特，现在出现了有症状的持续性AF。在讨论了各种选择（更换抗心律失常药物、再次进行房颤消融或杂交手术、房室消融加永久起搏）后，患者选择再次房颤消融。肺静脉隔离复律后出现频繁房性早搏。早搏映射到右心房基底（图3），消融后完全停止。患者在使用多非利特后无AF复发。目前正在接受抗凝治疗，以及高血压和糖尿病的持续治疗。 图3：病例3的心内电信号。早搏起源于右心房侧壁（白色区域），位于下腔静脉（IVC）延伸的下瘢痕（灰色区域）。CS=冠状窦；SVC=上腔静脉。病例1表明，饮酒增加AF发生风险，且会增加抗凝过程中出血发生风险。除此之外，长期大量酒精摄入可使血栓事件和死亡发生率增加。一项RCT研究[2]显示，经常性饮酒的人群，戒酒后心律失常的发生率显著降低。其机制可能为酒精暴露可导致心房电和结构重塑。据报道，即使饮酒量较少，与酒精诱发的心室心肌病相比，心房组织更容易受到酒精毒性影响。因此，经常轻度或中度饮酒与心房低电压或存在低电压区、心房传导减慢和左心房扩大有关。而房颤患者中，持续6分钟以上的AF事件与卒中风险增加有关，AF负荷持续24小时以上的患者，卒中风险更高。此外，患者的睡眠呼吸暂停也可直接触发AF。呼吸暂停时，心脏所受的压力增加，身体内的化学物质也发生改变，且缺氧会使人从睡眠中醒来，这些因素都有可能诱发AF。因此，在AF管理中，患者应主动避免或控制已知可改变的风险因素，以控制房颤本身。例如本病例中的AF患者的危险因素即饮酒和睡眠呼吸暂停，其在接受治疗的同时有效控制风险因素，主动戒酒且有效治疗睡眠呼吸暂停，最终减少AF复发和负担，并有助于预防卒中。上述病例均可证明，制定全面且个性化的计划对AF患者的终身管理至关重要。治疗的基础包括管理危险因素和改变危险行为。在病例2和3中，尽管患者进行了导管消融，但持续管理可改变的危险因素必不可少（图4）。 图4：与AF相关的可修正危险因素AF的管理分为心率控制策略和节律控制策略。长期以来在AF的治疗中，心率控制与节律控制孰优孰劣的争论就一直存在。EAST-AFNet 4试验表明，节律控制并不能带来额外的临床获益，而其主要原因可能来自于抗心律失常药物长期应用的不良反应。然而，随着AF的导管消融术的逐渐成熟和推广，早期节律控制策略的优先级逐渐提高。节律控制已成为AF治疗的主要策略，这足以在以上3例病例中可见，所有患者均采用节律控制策略进行管理。尽管2023年ACC/AHA房颤指南根据最新证据未对阵发性和持续性AF提出单独的建议，但病例2和3的患者因持续性AF接受了导管消融术。同时，病例3强调导管消融和抗心律失常药物是相辅相成的疗法，通常两者都用于减轻AF负担。目前，对于持续性AF的导管消融的最佳策略尚不清楚。CONVERGE试验[3]将持续性AF患者随机分配至心内膜和心外膜联合入路或纯心内膜入路进行后壁消融，结果发现心外膜/心内膜联合入路治疗效果更佳。大量研究证实，标准治疗方案对于AF患者的疗效一般不尽人意，这是因为患者发生AF机制各不相同，正如本系列病例中接受导管消融的2名患者所示。在病例2中，针对后壁的两个独立病灶的消融与长期临床结局良好相关。对于病例3，根据随访结果，右心房源似乎是其AF的潜在机制。在这种情况下，后壁消融或其他不受电生理数据指导的方法（例如经验性左心耳隔离）可能不会带来长期成功。总之，这两个病例说明了孤立肺静脉情况下AF潜在机制的异质性。作为延伸，这可能是评估除肺静脉隔离之外的其他目标效果的随机对照试验，得出负面结果的部分原因。更值得一提的是，对于所有AF患者，评估卒中风险，并且使用共同决策的个体化方法是必要的。在病例2中，该老年患者在消融成功后，其抗凝治疗的建议保持不变，以减低血栓形成（TE）事件。并且根据实际年龄，患者的抗凝建议为IIa级。根据2023年ACC/AHA AF指南，CHA2DS2-VASc评分一般为评估卒中风险的首选方法，但其他策略也可以用于估计患者的年度卒中风险，如ABCD评分系统。特别是在新证据出现时，可以作为CHA2DS2-VASc评分的补充或替代。一般来说，对于大多数年度卒中风险≥2%（I类）的患者，通常建议进行抗凝治疗，如果风险为1%至2%（IIa 类），则抗凝治疗也是合理的。综上所述，在AF患者中，管理可改变的危险因素、评估卒中风险，AF负担最小化及制定终身管理的个性化策略，这几点是极为重要的，是提高生存率的关键！[1].Kusumoto F, Alomari M, Jonna S, et al. Atrial Fibrillation: One Size Fits All?[J]. JACC: Case Reports, 2023: 102175.[2].中华医学会心电生理和起搏分会, 中国医师协会心律学专业委员会, 中国房颤中心联盟心房颤动防治专家工作委员会. 心房颤动：目前的认识和治疗建议（2021）. 中华心律失常学杂志, 2022, 26（1）: 15-88.[3].DeLurgio D B, Crossen K J, Gill J, et al. Hybrid convergent procedure for the treatment of persistent and long-standing persistent atrial fibrillation: results of CONVERGE clinical trial[J]. Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology, 2020, 13（12）: e009288.
|
