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郝万山讲《伤寒论》笔记 三十三集
第33 讲 心下痞证（1） 脏结症是内脏阳虚，阴寒内凝，正衰邪实的证候，脏结症还有一条原文
讲义 79 页，第 167 条：
病胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹 入阴筋者，此名脏结，死。
病人平素胁下有痞块。《伤寒论》里的“痞”，在许多情况下是指自觉症状，是指心下也就是胃脘部，自觉涨满堵塞不通的自觉症状。但是 167 条“胁下素有痞”不是自觉症状，是指肿块，是指肿大的肝脏和脾脏，连在脐旁。
城里很难见到这种病，特别是在寄生虫病发生的地方。脾本来在左侧，有时候脾能大过脐中线，跑到脐中线的右侧。脏结证是病程日久，寒积内凝，气血壅结所造成的。 当病症发作时肿块疼痛“痛引少腹”，疼痛向少腹部放散，连及到少腹部疼痛。
“入阴筋”， 阴指外生殖器，使阴筋挛缩，因为叫阴筋所以这个证候也叫“缩阴证”，多见于男性的睾丸，男性的阴筋缩到腹部，是由于腹部筋脉的剧烈痉挛牵引进去的，所以叫“痛引少腹入阴筋”。而男性的外生殖器又叫阳具，有的书上又叫做“缩阳证”。都是指的使阴筋挛缩。
“此名脏结，死”，这就是脏结，预后不良。脏结证候是内脏阳衰，阴寒凝结，气血壅滞，气滞血瘀，最后寒邪很盛，使三阴经寒凝、痉挛、疼痛，出现了这种情况。在古代这是由肝脾巨大肿大的病证，在病程晚期所出现的血瘀，阴血枯竭，真阳衰微，经脉拘孪这些症状，预后是不良的。 《伤寒论》提到了“痛引少腹 入阴筋者死”，现代在临床上看到某些缩阴证或说缩阳证之后，无论是病人自身还是病人的家属都惊惶失措，以为这东西一缩回去就没有命了。如果没有胁下素有痞，是新得的病，病因有的是下河捕鱼着凉，有的是房事过度，有的是房事之后又马上游泳呀等等的着凉，引起的一时的肌肉痉挛造成的这种征候，医生心里应当有底数，这还不是死症。救治是三、四根艾条一块点燃，然后让家屬灸会阴穴，少腹部关元穴、气海穴，灸上三四十分钟，慢慢地肌肉痉挛就缓解了，用一些助阳、散寒的药，舌苔很厚膩的加些化湿药。这是救治单纯的缩阴证或说缩阳证，对于脏结证仲景沒有提出具体的治法。
对于脏结证，特别是 167 条巨大的肝脾或者是肝脾的肿瘤，都可能导致这种情况，仲景一条说难治，一条说不可攻，一条说死，可见脏结证是比较重的证候。
脏结证放在这里主要和结胸证相鉴别，和心下痞证相鉴别，脏结证就学完了。
心下痞证治
痞证也叫心下痞证。心下痞是心下胀满堵塞不通的自觉症状，凡以心下痞为主证的证候，叫做心下痞证。
如果一个证候在它的病程中可能会见到心下痞，是在某个证候的病程中可能出现的一个兼证，这种证候不把它叫做心下痞证。
比方说桂枝人参汤证，是里虚寒的下利又兼有表证的发热，仲景把它叫做协热而利。由于脾虚寒而下利它有脾阳虚， 脾气虚，运化失司，升降紊乱，寒湿内凝，寒湿凝滞之后使中焦气机不畅，可以兼见心下痞硬，没有把它归属于痞证是因为那个心下痞硬在桂枝人参汤证中仅仅是可能出现的兼证，而不是它的 主证，所以这个概念我们应当清楚。
太阳蓄水证的五苓散适应证，是外有表邪，内有蓄水，水蓄下焦，膀胱气化不利，下边有小便少，上边有口渴、消渴、烦渴，渴欲饮水，由于膀胱气化不利，水液不能外排，下窍不利，水邪上逆，然后阻滞中焦气机，可能兼见心下痞，尽管后世有人把它叫做水痞，但是我们仍然没有把五苓散证叫做心下痞证，原因就是诊断五苓散证主要是小便不利，小便少，口渴，消渴，烦渴，消渴饮水，而不是有心下痞才诊断五苓散证。所以这个概念基本明确了，下面讲痞证的时候，就知道它必须是以心下痞为主证的一组征候。 第 151 条：
脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡， 但气痞耳。
“濡”读“软”，它实际上就是个“软”字，软、輭、濡这三个字是一个字。“按之自濡，但气痞耳”，心下痞只是气机壅滞，不是有形之邪的阻滞，和结胸证不同，结胸证是心下痛，按之石硬，这是按之自濡，气机的壅滞罢了，这是心下痞的特征和结胸证相比较。 成因：“脉浮而紧”是太阳伤寒，而“复下之”， 反用下法，“紧反入里”，邪气入里就形成了心下痞。
再和第 72 页 131 条相联系，“病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也”。“阴” “阳”怎么来解释？按照传统注家的说法，病发于阳是发于太阳，病发于阴是发于太阳之外的里，里证有可下的，有不可下的。对于里证不可下的证候，误下就可能造成心下痞证，
引用第 7 条“发热恶寒者，发于阳也； 无热恶寒者，发于阴也”，也有人把阴和阳解释成三阴三阳，解释成太阳少阴，解释成伤寒中风，所以对阴阳确切含义的解释众说纷纭，莫一是从。
如果151 条“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞”，是指太阳伤寒表实证，再看 131 条“病发于阳”，那就应当是太阳中风，太阳中风误下，热入就作结胸，“病发于阴”那就应当是太阳伤寒，太阳伤寒误下就会造成心下痞。如果研究《伤寒论》研究它的文字，我们可以这样抠 ，以 151 条反证 131 “病发于阴”就是病发于太阳伤寒，这是《伤寒论》纯文字研究的一种方法。临床上没有必要这么做，只要有这个证候，就用这个方子治疗，至于这个证候到底是病发于里误下而来？还是发于太阳伤寒误下而来？关系都不大。 中焦区域叫做半上半下
人体心火的下交，肾水的上奉，要通过中焦胃气的降浊，脾气的升清，要通过中焦肺气的肃降，肝气的生发。所以中焦是人体阴阳、气血、水火、气机升降的枢纽。而且中焦胃气对人体阴阳、气血、水火、气机升降有主动的调节和控制作用。叫做胃气的斡旋作用。斡旋就是协调作用。
中焦胃的降浊，脾的升清，不单纯是对消化系统机能的影响，对全身气机的升降都有调节和控制作用，这个作用就叫做胃气的斡旋作用。
中焦是人体的枢机，半上半下之枢纽。调节半上半下之枢主要依赖胃气。别看胃气的降浊只是把饮食物通顺下行，实际上胃气降浊的功能对全身气的升降都有调节和促进作用。胃气上逆恶心呕吐的人，手脚也冰凉了，全身脏腑机能也紊乱了。
当胃气虚或受邪气干扰，或者是单独的胃气虚，或者是单独的受邪气 干扰，或者是两个因素都存在，使中焦斡旋失司，枢机不利，则气壅滞中焦，而成心下痞。
尽管病人感到胃脘部堵塞、胀满不通，按压上腹部的话仍然是柔软的，因为仅仅是气的壅滞，而没有有形之邪的阻滞，151 条所说“按之自濡，但气痞耳”。 【PS胡希恕：痞就是上下不通。“否”是卦名，天地否。卦爻，所谓地气为上升，天气为下降，所以地天泰，就是坤上乾下，地气在上头，天气在底下，也就是天气得下交，地气得上升，地气上升为云，天气下交为雨，万物才能繁荣，所以这叫地天泰。那么如果天不下降，地也不上升，这叫天地否。乾上坤下，上头是乾卦底下是坤卦，那就坏了，那就是否塞不通了。古人是借用卦爻的说法。
张锡驹：此论病发于阴而反下之，因作痞也。《经》曰：心部在表而肾治于里。少阴篇云：以二三日无里证，故微发汗。太阳之气，又合心主以外浮，是太阳有里证而少阴亦有表证也。浮为在表，紧则为阴，此病发于少阴之表而复下之，阴寒之气反从表而入里，则作痞。濡，软也。此属无形之痞，故不按之痛，而按之软，此无形之气痞，不如结胸之有形，故曰但气痞耳。】 心下痞具体分类和证治
第一个，第 154 条：
心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泄心汤主之。
方：大黄二两 黄连一两
上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓。分温再服。
有心下痞硬、心下痞满的自觉症状，医生自然要用触诊的方法按压上腹部，按之柔软显然是气机的壅滞，形成气机壅滞的病机 “其脉关上浮”，关脉是候中焦的，脉浮，没有恶寒，没有发热，没有头项强痛，所以它不是主表而是主热。主热的浮脉轻取即得，重按滑数有力，是因为热盛鼓动气血，气盛血涌，血管扩张所造成的。这又是脉浮主热。小陷胸汤证是脉浮滑，现在是大黄黄连泻心汤证，关上浮，寸脉、尺脉都不浮，提示热在中焦，这是无形邪热留扰中焦。无形邪热，留扰上焦的是虚烦证。无形邪热留扰中焦，使中焦斡旋失司，枢机不利，形成了心下痞，后世医家把它叫做“热痞”，纯粹是邪气干扰所造成的，治疗用大黄黄连泻心汤泻热消痞。
为什么叫泻心汤？《皇帝内经》“中满者，泻之于内”， 气机壅滞在中焦，中焦胀满的就在里头通就可以了，所以叫做泻心汤。心不是指的心脏，而是心下指胃脘部。
大黄黄连泻心汤只有两个药，大黄二两、黄连一两。既然是无形的热邪留扰中焦，按之心下软，为什么还用大黄?大黄是清热泻实的，特殊在服用方法上“以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓”，麻沸汤是正在沸腾水面上有许多小气泡的开水。浸泡“须臾”泡5到10 分钟，分温再服，是两次治疗量。
【PS：张锡驹：此乃病发于阴，感上焦君火之气而为热痞也。上节按之自濡，因下之后，故紧反入里，此不因下而按之濡，故唯关上浮也；关上浮者，少阴心气在表，气机欲外出也。此君火亢炎在上，不得下交于阴而成痞，故用大黄、黄连，泻少阴亢盛之火于下行，火降而水升，痞结解矣，亦水济火之义也。
陈慎吾：有的是因为升降失常而成痞的，有的是因为痞而升降失常的，这两个是互为因果。如果是因为升降失常而成痞的，那就是上下一起治，上面治上热，下面治下寒，中间就健脾胃。升降一起管，多方面治。如果是因为痞而升降失常的，把痞通开升降就恢复了。大黄黄连泻心汤就是因为痞而升降失常，因为心下痞结住了，结住之后上面的热太盛，它就泄上面的热，把上面的热一泄，痞就通开了。
大黄黄连泻心汤，那是上部出血的病症，实热证吃下去就好了。还有那种吐血病，吐血的病有十分之七八需要用大黄黄连泻心汤。因为吐血你吐不净，这个血已经由血管出来了，或者什么地方破裂了，你吐是一部分，另外一部分的血还在身体里面呢。如果这个时候你一补，好，已经出了血管的血就给补住了，成了瘀血了，打这以后疼痛、麻木等病就都出来了。所以吐血的时候，先把瘀血去掉，再补就没有流弊。尤其要懂得“气帅血行”，血之所以乱走是由于气太盛，由于热盛。大黄黄连泻心汤能够平气，能够使气不那么猖狂，不那么过盛。气一行血就不乱走了。另外还有个意思，大黄能下瘀血，所以一般吐血，除非是要脱的人，那是另外的治法，一般的吐血先用泻心汤，这是很好的办法。还得辨证，有实热的现象才能给。总之，实热出血可以用这个方子，再加上体虚就用附子泻心汤，加上附子，如果要是有表证先解表。】 这样做是为了取大黄寒凉之气，清中焦无形之热，只取大黄清热的作用只取其气。大黄气寒、苦泻。味苦，苦是泻下的，寒是清热的，取其寒凉之气，以清中焦无形之热，薄其苦泄之味。不取它的厚味以防直下肠胃，虽然用大黄，但是用大黄目的在清热而不在泻下，用开水泡一泡就可以了。
确实有人做过这样的实验，用开水浸泡5 分钟，你再泡的时间长了， 那也还是这样，5 分钟、10 分钟就可以了，再泡 15 分钟，水温降低了，泻下成份也提取不出来，有很好的清胃热的作用，还有很好的解酒作用。 大黄煮 10 到 15 分钟，泻下作用最好，如果在 100 度左右持续加温煮到半小时以上，泻下作用不仅不提高，大黄中的鞣酸被提取出来，鞣酸止泻，泻下作用就很差。
过去治疗一个胆道结石的病人，方子没有写大黄后下，药房也没有单独包开。他胆道结石发作，平素就大便干燥，用大柴胡汤加减，大黄开始用10 克，他说大便没有反应，没有泻下。我就用到 15 克，还没有反应。用到 20 克大便就拉了一次，还是干的。用到 30 克，居然还没有攻动大便。我突然意识到，就问他药是药房煮的还是你自己煮的，他说我自己煮的，药在一块儿煮，每付药第一次都煮一个小时，第二次都煮半个小时。怨不得30 克大黄还不泻下？因为鞣酸都提取出来了，反而涩肠了。大黄绝对不能煮这么长时间，其它药煮半个小时， 当煮到剩15 分钟到 20 分钟的时候，大黄后下。这次用10 克大黄就让他拉了一天，可见大黄中的有效成分你想让它干什么，煮药的时间上要区别开。 第164 条，伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞，解表宜桂枝汤；攻痞宜大黄黄连泻心汤。
心下痞是热痞，恶寒是有表证，表证兼里实，应当先解表后攻里。心下痞证，是无形热邪留扰中焦，热痞还不算里实，但是这个里证需要用大黄黄连泻心汤，尽管在吃这个方子的时候，仅用开水浸泡，不取大黄的泻下作用，但毕竟是攻里的药，先用大黄就把正气撤向于体内，在这种情况下一定要先解表后治痞。解表不能用麻黄汤，用桂枝汤就可以了。攻痞用大黄黄连泻心汤。强调表证兼热痞的先解表后攻里。
【PS陈慎吾：这一条的重点在恶寒，155条说“恶寒汗出”用附子泻心汤，那么这个也恶寒，是不是也可以用附子泻心汤呢？不行！附子泻心汤的恶寒是微恶寒，这个恶寒是表不解的恶寒是大恶寒。“解表宜桂枝汤”表不解的恶寒与表虚的恶寒有区别。这一条的重点是怕用错了附子泻心汤。把这一点抓住了，这一条就有用了。】 第155 条：心下痞，而复恶寒、汗出者，附子泻心汤主之。
方：大黄二两 黄连一两 黄芩一两 ，附子一枚炮，去皮 破，别煮取汁
上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，内附子汁，分温再服。 心下痞，是热痞，无形热邪留扰中焦，干扰了中焦的斡旋作用，使气机壅滞中焦。这个恶寒和汗出是肾阳虚表阳不固。怎么知道这个恶寒汗出不是表证？它没有发热，也没有脉浮。肾阳虚表阳不固，则阳不摄阴，就会有汗出，肾阳虚表阳不足， 温煦失司就有恶寒。
对于这个病例来说中焦有无形之热，下边有肾阳虚，外边有表阳不固，寒热错杂，仲景用附子泻心汤，寒热同治。附子泻心汤中大黄、黄连、黄芩三个药是清中焦无形之热的。用附子一枚“炮，去皮，别煮取汁”，别煮是另外煮取药汁。大黄、黄连、黄芩这三个药现在叫三黄泻心汤。 以此推测，前面的大黄黄连泻心汤似乎应当有黄芩，在刻书的时候，或者是刻丢了，或者是什么原因。因为附子泻心汤里大黄、黄连、黄芩这三个药都有。市场上就有三黄片。
这三个药主要清中焦无形之热，“上四味，切三味以麻沸汤二升渍之”要清无形之热，所以要麻沸汤泡“三黄”。而附子另外煮后取药汁。附子温阳散寒，可是有乌头碱，容易使人中毒。最轻的嘴唇发麻，舌头发麻，严重的可以导致呼吸麻痹而亡。
乌头碱必须在高温下才能够被破坏，一般的习惯炮附子用10 克，煮半个小时就可以了。10 克以上20 克、30 克一定要煮一个小时以上。
东直门医院有位老大夫，善于用附子治痹症为特长，常常用乌头、用附子，附子一般都是用30 克，有时还用60 克，叮嘱病人一定要煮一个小时，煮药时汤如果煮干了，一定是加热水。加凉水的话，温度一低，持续的破坏乌头碱的效果就达不到。日本人用高压锅煮附子， 高压高温20 分钟，不管有多少都可以把乌头碱破坏掉。
附子泻心汤在煮药方法上是特殊的，附子要专煮取汁，防止乌头碱中毒。大黄、黄连、黄芩要另外浸泡，不提取大黄中泻下的那些苦味而只取它寒凉之性，清中焦无形之热。
附子泻心汤所治的仍然是热痞，而不是寒热痞，是热痞兼有阳虚，所以在治疗上才寒热并用。
【PS张锡驹：此病少阴之本热，而复呈太阳之本寒而为痞也。心下痞者，少阴君火内结也；复恶寒者，复得太阳本寒之气也；汗出者，太阳本寒甚而标阳外虚也。故用熟附之纯汁以温太阳之标阳，三黄之清气以解少阴之本热，本热清而标阳复，痞结解矣。太阳少阴标本相合，水火相济，本气中自有阴阳水火，非深明阴阳互换之理者，不能用此方也。
陈慎吾：辨证是实热的可以吃大黄黄连泻心汤。虚热就得吃栀子豉汤了。但是这个人底子虚，得加附子就是黄连、黄芩、大黄三味药还照样用，另外加附子，就是附子泻心汤了。你怎么知道这人底子虚？因为“恶寒汗出” ，不要当成桂枝汤证，桂枝汤也有“恶寒汗出”。要是桂枝汤证“恶寒汗出”泻心汤不能吃，因表证还在泻心汤不能吃。它们有什么区别呢？表证的恶寒是大恶寒，你怎么穿衣服也不能缓解；这个恶寒是体温不足的恶寒，你穿件衣服，你烤烤火，吃点热的东西，这个恶寒就能减轻，这个恶寒叫微恶寒，这是附子证的恶寒。汗出那就有多种了：桂枝汤证，葛根黄芩黄连汤证，白虎汤证，汗出都不一样。桂枝汤证的汗出是“漐漐汗出”一点一点地汗出，白虎汤证的汗出是“蒸蒸汗出”，大汗出。有气味，你一闻就闻出来，有种浊气在里头，出的汗是臭汗。这个汗出是表阳不固，表阳不足的汗出，跟“遂漏不止”的汗出一样。这个汗出比桂枝汤的汗出大、比桂枝汤的汗出凉，汗出味轻，可是出汗也不少，也经常要汗出。“恶寒汗出”千万要注意跟桂枝汤的“恶寒汗出”相区别，要和白虎汤的汗出、葛根黄芩黄连汤的汗出、麻杏石甘汤的汗出相比较清楚。
附子加多少呢？加二三钱就够了。不够的时候再加，不要一次加多了，一次就用到五六钱那不好。一般泻药，一般汗、吐、下方法不能够用在虚人身上，但是虚人得了实证怎么办？那就是补泻兼施，泻你尽管泻，它另外有补药，这个就不会发生流弊。】 关于心下痞证，149 条以后，讲的是半夏泻心汤证，生姜泻心汤证和甘草泻心汤证，这三个泻心汤证的病机相雷同，都是胃气虚，又伴有邪气的干扰。半夏泻心汤证是伴有痰邪的干扰，生姜泻心汤证是伴有水邪的干扰，甘草泻心汤证是伴有外来客热的干扰。
他们的临床证候都有中焦气机壅滞的心下痞为主证，同时又有胃热气逆、胃气上逆的表现，或者呕吐，或者干噫食臭，或者干呕心烦不得安，同时又有脾寒气陷的表现，肠鸣下利，症状表现雷同，病机相接近。
下次课学习这三个方证。
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