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低热是临床上常见的一种病象，但其治疗效果往往不甚理想，根据祖国医学理论和有关资料，结合近几年临床治疗低热病的体会，对此试作探讨，望同道指正。 1.对低热的认识 祖国医学认为，热证是根据四诊八纲得出的具有热象的一组症状和体征，而不是以温度计为衡量标准，体温升高的不一定都是热证，热证也不一定都有体温升高。历代文献中，尚少有关低热的系统论述，故不敢妄加引证，但在实践过程中，通过审证求因，可认为低热可分外感余热和内伤发热两大类。外感余热，是指六淫、疫疠等邪侵袭人体后治疗失宜或延误医治，造成余邪未净、正气受挫、奋力抵邪、正虚邪恋的病机，故发热之初，热势较高，后趋低平。内伤发热则较复杂，或因饮食劳倦所伤，或因情志引起，或因痰、湿、食、瘀、疮毒等邪稽留不去。凡此种种，都会造成脏腑功能紊乱，气血营卫失和，阴阳平衡失调，以致阳气偏亢或虚阳外越的发热之候。在正气方面，呈现阴阳气血不足，机体平衡失度的虚损状态; 在邪气方面，似与邪的属性有关，诸如寒、湿、滞、瘀等致病因素，皆有收引、凝敛、粘腻、滞留、瘀着、阻碍和郁久化热的特性，其属性偏阴，纠缠难去，致使体温调节失司，故热势不高，徘徊不已，绵延难愈。 2.辨证分型的初步尝试 低热一症，原因复杂，涉及面广，临床虽以虚证为主，但常表里并见，寒热错杂，虚中夹实，因而它所表现的病情也因人而异。为便于总结经验，探讨其证治规律，根据伴随低热所出现的脉证，以阴阳气血为纲，脏腑辨证为目，试将低热概括为阳气不足，阴精亏损和气滞血瘀三大类。 (1)阳气不足型 病因病理: 多由饮食不节、劳逸不均，或寒温失调，外邪侵扰，损伤阳气，导致阳气俱虚、虚阳外泛，而多表现为中阳(气)不足。 辨证要点: 疲乏无力、气短懒言、纳呆便溏、小便清长，或头昏身重，或肢体酸痛，或心悸自汗，或怕冷畏寒，舌质淡，苔白润，脉濡细或沉缓无力。 治则: 益气助阳、甘温除热。 方以黄芪建中汤、补中益气汤、升阳除湿汤合方化裁： 黄芪15克、党参15克、茯苓15克、白术15克、泽泻9克、白芍15克、桂枝6克、炙草6克、升麻6克、葛根9克、防风6克、青蒿9克、柴胡6克、豆豉9克 方义: 方中黄芪、党参、白术、茯苓、炙草、泽泻甘温益气，健脾利湿; 桂枝通阳化气; 白芍益阴养血，与桂枝、黄芪、炙草相伍，又能和营卫、健中气; 柴胡、升麻、葛根、防风、豆豉、青蒿升清阳、退虚热; 全方共奏益气助阳、甘温除热之效。 病案举例 阎××, 女, 23岁。低烧8年，体温波动在: 37.8∼38°C之间，疲乏无力，周身不适，劳累尤甚，曾多方求医，诊断不明，长期以“低热待查”而辗转就诊，对症治疗亦未效应。舌质较淡，苔薄白，脉沉缓无力。中医辨证为阳气不足型，服上方20剂，体温38°C逐渐降至37°C，乏力等证消失，追访半年未见复发。 (2)阴精亏损型 病因病理: 多系素质阴虚或外感发热，邪热伤阴，治疗不当或失于治疗引起，致使阴血俱虚，虚热内生，而表现以心、肝、肾阴(血)亏损为主。 辨证要点: 腰膝酸软，头晕目眩，午后潮热，颧红暮甚，小便短赤，大便多干，或五心烦热，或多梦失眠，或心悸盗汗，或口燥咽干，舌质鲜红或绛，无苔或苔剥，脉象细数无力。 治则: 益阴养血、甘凉除热。 方以二至丸、一贯煎、清骨散合方化裁： 女贞子9克、旱莲草9克、生地12克、玄参12克、丹皮9克、沙参12克、玉竹15克、寸冬9克、地背皮9克、银柴胡9克、白薇9克、青蒿15克、淡豆豉9克、肉桂3克 方义: 女贞子、旱莲草、玄参、沙参、玉竹、寸冬滋阴养血; 生地、丹皮凉血活血; 白薇、地骨皮、银柴胡、青蒿除蒸退热; 豆豉育阴退热，以防留邪; 肉桂引火归元，激发生机，寓有阳生阴长之意; 全方共奏益阴养血、甘凉除热之效。 病案举例 王××, 女, 33岁。低热3年，继发于高烧之后，体温波动在37.8~38℃之间，经常头晕，心慌乏力，不欲饮食，时感五心烦热，西医诊断: 原因不明低热，治疗无效，舌质红无苔，脉象细弦略数。中医辨证为阴精亏损型，服上方30剂，体温由38°C逐渐降至37℃，诸症随之消失，观察半年，未见复发。 (3)气滞血瘀型 病因病理: 精神紧张，情志抑郁，或外邪入里，或疮毒留积，皆能阻碍气机，导致气滞血瘀、化火化热，多表现为肝郁。 辨证要点: 低热往往与精神紧张、情绪波动有关，表现为心烦易怒，胸胁不舒，常有口苦、咽干、目眩之感，小便色黄，大便不畅，或有痛处可寻，舌尖边红，苔薄黄，脉涩弦或弦数。 治则: 疏肝理气、活血化瘀。 方用丹栀逍遥散、越鞠丸、佛手散等合方化裁： 柴胡9克、白芍9克、当归9克、川芎6克、茯苓9克、白术9克、丹皮9克、栀子9克、香附9克、丹参15克、炙草8克、青蒿6克、薄荷1.5克、生姜8克 方义: 柴胡、香附、川芎、丹参疏肝理气，活血化瘀; 白芍、当归养肝血; 白术、茯苓、炙草益脾气; 丹皮、栀子、少佐青蒿、薄荷、生姜发散郁火，谓之“火郁发之”; 全方共奏疏肝理气、活血化瘀、散结除热之效。 病案举例 石××, 女, 28岁。低热11年，体温波动在37.8~38℃之间，每当生气着急则体温偏高， 与精神因素相关，经常头痛头晕，胸胁满闷，食欲欠佳，有时恶心，舌质暗有淤斑，脉涩弦。曾多处就医，诊断为“机能性低热”，中医辨证为气滞血淤型，服上方30剂，体温渐降至37℃，症状随之清失，随访半年，未见复发。 讨论与体会 1.在分型治疗低热症时，对阳气不足型，应在益气助阳的基础上，适当配入养阴药，致使阳得阴助而化生无穷; 对阴精亏损型，在益阴养血的基础上，少佐助阳之品，使阴得阳升而泉源不竭; 对气滞血瘀型，在疏肝理气、活血化瘀的基础上，顾及肝阴和胃气，致使气顺血活而热除正复。 2.脾胃为后天之本，生化之源，而调理脾胃，对治疗慢性病来说是调动内因、扶正培本的关键，也是治疗低热的重要一环，据临床观察，低热以脾气虚弱较为多见，故益气健脾、甘温除热是治疗低热的常用大法。在选方用药上，一定要顾护脾胃，以免胃气受挫，低热难除 3.所谓阴虚阳虚，乃相对而言，阴损及阳、阳损及阴，相互影响，故在治疗中，无论阴虚或阳虚，皆宜选用甘味清淡之品，凡属刚燥滋腻等药，均当慎用。 4.低热患者，多有留邪，也易感邪，豆豉一味，既有补肾健脾、扶正培本之功，又有辛香透邪之能，方中每多配用。 5.辨证分型是为了便于总结经验，探讨其证治规律，但决不能拘泥于分型而作茧自缚。有的病例自始至终表现为一种型证，有的则在治疗过程中不断变化，特别是虚损而致的发热，既可表现为单一的气虚、血虚、阴虚、阳虚，也可同时或先后出现各种兼挟证候。实践证明，临证只有谨守病机，注意理、法、方、药的一致，才会运用自如。 |
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