手术技巧｜图解“四踝”骨折的内固定顺序与方式

踝关节骨折是临床非常常见的骨创伤，旋转型踝关节损伤的暴力传导机制，通常引发内踝、外踝及后踝的“三踝”损伤，合并的下胫腓韧带损伤在影像学表现不明显。部分情况下，下胫腓联合处的暴力损伤，不表现为韧带损伤，而表现为下胫腓前韧带胫骨止点的撕脱骨折，即Chaput骨折，也称“前踝”骨折，或腓骨止点的撕脱骨折（Wagstaffe骨折）；合并下胫腓韧带止点骨折的“三踝”骨折，通常称为“四踝”骨折。

▲ 图示四踝骨折模式图及典型病例图。

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四踝骨折由于骨折损伤绕踝周一周，如何选择合适的手术体位，手术复位及固定的先后顺序如何，内固定方式选择等，均无定论。为此，国外学者对该类型损伤的治疗方案进行了研究。

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该研究纳入了24例四踝骨折患者，17例合并Chaput骨折，6例合并Wagstafffe骨折，1例同时合并胫骨及腓骨止点撕脱骨折。在体位上，20例采用俯卧位切开复位固定后踝，4例采用仰卧位后踝前后螺钉内固定术。所有四踝骨折固定后，术中检查时只有1例(4%)患者需要下胫腓联合螺钉固定下胫腓不稳。

手术步骤

步骤1：患者俯卧位，经后外侧入路直接切开复位固定后踝，若后踝存在夹层骨块，应在夹层骨块复位后，行克氏针临时固定，最后采用抗滑钢板固定后踝。

步骤2：在后踝固定后，经后外侧切口固定外踝，通常建议采用后侧钢板固定，如腓骨骨折线过高，则可重新采用外侧切口切开复位固定。

步骤3：内侧作一切口，常规固定内踝。

步骤4：俯卧位患者屈曲膝关节，经前外侧切口固定前踝骨折块，通常选用2.7mm或3.5mm螺钉固定，并使用垫圈。

步骤5：常规检查下胫腓联合稳定性，如下胫腓联合损伤，需采用下胫腓螺钉固定。

复位后典型病例图：

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