多西环素、米诺环素等四环素类药物是临床常用的一类抗菌药物，其对包括非典型病原体如支原体、衣原体、军团菌在内的多种病原体均有很强的抗菌活性。
诊断：社区获得性肺炎 Rx：多西环素 0.1 g bid 主任提问：多西环素单药用于治疗 CAP 是否合理？住院医生回答：常见的 CAP 经验性抗感染方案是 β-内酰胺类（头孢或青霉素类等）± 阿奇霉素或喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星等），或者单用左氧、莫西沙星等，多西环素治疗 CAP 似乎没见过，这张处方应该不合理吧？
主任回答：国内外指南一线推荐多西环素、米诺环素针对性治疗肺炎支原体肺炎、鹦鹉热肺炎等不典型肺炎，这些属于 CAP 的针对性目标性抗感染治疗。
门诊治疗的 CAP 有两大特点：一是 CAP 多为轻症，较为严重的或有合并症的 CAP 一般收入院治疗，因其死亡率相对较高；二是目前 CAP 的病原学检出率不高，门诊则更少，大部分门诊 CAP 并不能明确致病原，所以多为经验性抗感染治疗，而针对性目标性的抗菌治疗较少，偶尔有确诊或高度疑似的甲流肺炎与肺炎支原体肺炎等。对于门诊 CAP 的经验性治疗，选择多西环素也是合理的。理由如下：► 2016 年中国 CAP 指南 [1]，经验性抗感染治疗的推荐意见：
1. 对于门诊轻症 CAP 患者，青年无基础疾病或考虑支原体、衣原体感染者可口服多西环素/米诺环素（III B）；
2. 对于需要住院的 CAP 患者，推荐单用 β-内酰胺类或联合多西环素、米诺环素/大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类（II B）；
► 2019 年美国 CAP 指南 [2]，门诊 CAP 的初始治疗策略：
1. 无合并症、无 MRSA 与铜绿假单胞菌感染风险者：- 阿莫西林或多西环素或大环内酯类（当地肺炎链球菌耐药率 ＜ 25%）；
- 多西环素 100 mg bid（有条件推荐，低质量证据）
- 阿莫西林/克拉维酸或头孢类 + 大环内酯类或多西环素，或单用呼吸喹诺酮类;
- 阿莫西林/克拉维酸或头孢类 + 多西环素 100 mg bid（联合治疗有条件推荐，低质量证据）
（注：合并症包括慢性心、肺、肝、肾病、糖尿病，酗酒、恶性肿瘤或无脾者；MRSA：甲氧西林耐药的金葡菌；风险因素包括呼吸道曾经分离到 MRSA 或铜绿、新近住院史、90 天内曾接受过胃肠外抗生素治疗）
► 2023 年临床常用四环素类药物合理应用多学科专家共识 [3]：
1. 轻症 CAP 患者可选用多西环素或米诺环素单药治疗；2. 重症或有耐药菌感染风险患者可选用四环类药物联合治疗。
指南共识向来是无理由不推荐，限于篇幅，本文重点讨论门诊轻症 CAP 的多西环素单药治疗的循证医学证据。
目前口服多西环素治疗 CAP 的证据并不多，主要证据来自一些小样本的临床研究。
1999 年有开标随机试验纳入了共 87 例住院轻中度 CAP，分别予以静脉多西环素 100 mg q12 h 与其它常规标准抗生素，结果发现多西环素组更快起效，更少因初始治疗失败而需要更换抗生素 [4]。
2010 年有随机双盲试验比较了静脉注射多西环素与左氧氟沙星的有效性，共 65 例患者，结果发现两药效果并无明显差异，失败率也相似 [5]。
2023 年有系统评价与 meta 分析关于多西环素治疗轻中度 CAP，对照组抗生素包括大环内酯类（阿奇霉素等）与氟喹诺酮类（左氧、莫西沙星等），结果多西环素 vs 对照组的有效性分别为 87.2% 与 82.6%，尽管两组并无统计学差异。由此得出结论：多西环素适用于治疗门诊轻中度 CAP[6]。► 首剂加倍：中国指南建议多西环素口服首剂加倍 200 mg，然后 100 mg bid，但 2019 年美国指南似未强调，同时指出：部分专家推荐首剂加倍以更快的达到稳态血药浓度，但目前并无数据表明可改善结局。
► 不良反应：四环素类存在一定肝毒性，对于轻度至中度肝功能不全的患者（Child Pugh 分级 A 和 B 级），四环素类药物无需调整剂量。严重肝功能不全（Child Pugh 分级 C 级）的患者应谨慎用药，并监测治疗反应。肾功能不全者无需调整剂量 [3]。某些患者日晒可有光敏现象，建议服用本品期间不要直接暴露于阳光或紫外线下，一旦皮肤有红斑应立即停药。四环素类禁用于 8 岁以下儿童，因可能导致永久性牙变色。
► 静脉 vs 口服：2016 年中国指南 [1]指出，对于门诊轻症 CAP，尽量使用生物利用度好的口服抗感染药物，而多西环素的口服生物利用度 ＞ 90%。
2019 年英国 NICE 指南：CAP 抗生素处方 [7] 指出，对于儿童及年轻患者，非重症 CAP 口服与静脉抗生素一样有效，基于经验、抗菌药物管理原则及基于儿童与年轻患者的证据，口服抗生素应作为成人 CAP 的一线治疗，但严重感染、口服不耐受则可能需要静脉用药，而国内静脉用多西环素较为少见。
► 米诺环素：国内 CAP 指南同时推荐了米诺环素，但 2019 年美国指南似未提及，从药理学角度来说，米诺环素与多西环素同属四环素类，抗菌活性相似 [3]，但相关临床研究比多西环素更为稀少。1. 多西环素对包括非典型病原体如支原体、衣原体、军团菌在内的多种呼吸道病原体均有很强的抗菌活性；2. 多西环素可用于轻中度 CAP 的经验性抗菌治疗；丁香园呼吸时间长期征稿
诊疗经验、用药心得、病例分析等等都可以和我们分享 稿费最高可达 1000 元 投稿邮箱：wangmeichao@dxy.cn 排版：超超 1. 中华医学会呼吸病学分会; 中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南 (2016 年版). 中华结核和呼吸杂志 2016;39:253–79. doi: 10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2016.04.005.2. Metlay JP, Waterer GW, Long AC, Anzueto A, Brozek J, Crothers K, et al. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2019;200:e45–67. doi: 10.1164/rccm.201908-1581ST.3. 临床常用四环素类药物合理应用多学科专家共识编写组, 中华预防医学会医院感染控制分会, 中国药理学会临床药理分会. 临床常用四环素类药物合理应用多学科专家共识. 杂志中华医学 2023;103:2281–96.4. Ailani RK, Agastya G, Ailani RK, Mukunda BN, Shekar R. Doxycycline is a cost-effective therapy for hospitalized patients with community-acquired pneumonia. Arch Intern Med 1999;159:266–70. doi: 10.1001/archinte.159.3.266.5. Mokabberi R, Haftbaradaran A, Ravakhah K. Doxycycline vs. levofloxacin in the treatment of community-acquired pneumonia. J Clin Pharm Ther 2010;35:195–200. doi: 10.1111/j.1365-2710.2009.01073.x.6. Choi S-H, Cesar A, Snow TAC, Saleem N, Arulkumaran N, Singer M. Efficacy of Doxycycline for Mild-to-Moderate Community-Acquired Pneumonia in Adults: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Clin Infect Dis 2023;76:683–91. doi: 10.1093/cid/ciac615.7. Pneumonia (community-acquired): antimicrobial prescribing. NICE guideline [NG138]. https://www./guidance/ng138.
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