医案三三八：经方救治Ⅱ型呼吸衰竭危重症案——清代《洄溪医案》用小青龙汤治愈素有血证之痰喘重症的启示

医案三三八

关键词：小青龙汤方证；急则治其标；徐灵胎；刘渡舟

李某，女，85岁。初诊日期：2013年4月26日。

主诉：间断喘憋12年，加重5天。

现病史：患者平素有支气管扩张症、慢性阻塞性肺疾病病史，多于春秋发病，严重时曾1日吐血400ml，昏迷不省人事，近1年未有发作。患者近12年来间断发作喘憋。

5天前因受寒致喘憋加重，伴胸痛，入我院急诊，查：C反应蛋白（CRP）46mg/l。动脉血气分析：二氧化碳分压（PCO2）50.9mmHg，心电图：室上性期前收缩，完全右束支传导阻滞。诊断为慢性阻塞性肺疾病 Ⅱ型呼吸衰竭 肺部感染 冠心病，予以病重通知，喘定、欣康，头孢唑肟钠，氨曲南等治疗症状未见明显缓解，遂于我科住院治疗。

刻下症：喘憋、胸闷，心慌，左胸部紧痛，活动后加重，夜间不能平卧，偶有夜间憋醒，夜间偶发左胸连后背部紧痛加重，持续10分钟左右，每日发作1-2次，咳嗽，有大量痰，色稍黄不稠，一坐起来就稀痰流出，头顶及额部胀痛，全身及后背怕冷，左脚凉，右脚热，纳少，偶有恶心，呃逆，口干，大便成形，3天1次，夜尿4-5次。

查体：面部有水斑，双下肢轻度水肿，舌暗绛边瘀点，光剥苔，舌下脉络曲张，脉沉弦。

辅助检查：快速血气分析：PO2 54.8mmHg，PCO2 50.3mmHg。心电图：窦性心动过速，完全右束支传导阻滞。N端前脑钠素（NT-proBNP）：1017pg/ml。

《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》说：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴、或利、或噎、或小便不利、少腹满、或喘者，小青龙汤主之。”笔者认为小青龙汤的方证是：面部有水色、水斑、水气（面部虚浮、眼睑微肿）、水苔，咳喘，咳痰清稀（落地成水），量多，后背恶寒，遇寒诱发或加重。本案患者的典型症状是：喘憋、咳嗽，有痰量多，色稍黄不稠，一坐起来就稀痰流出，全身及后背怕冷，加之患者面部有水斑，因受寒而发病。此为典型的小青龙汤的方证，故方证辨证为小青龙汤证。

本案患者舌暗绛边瘀点，舌下脉络曲张，此乃血瘀内阻，符合桂枝茯苓丸的病机，故合用桂枝茯苓丸以活血化瘀。

中医诊断：喘证 小青龙汤证 桂枝茯苓丸证。

西医诊断：1.慢性阻塞性肺病（4级） 支气管扩张症合并感染 Ⅱ型呼吸衰竭 肺源性心脏病 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛 窦性心动过速 完全性右束支传导阻滞 心功能3级。

治疗：方用小青龙汤合桂枝茯苓丸。

生麻黄10g（先煎，去上沫），桂枝12g，清半夏9g，干姜15g，

细辛10g（先煎），五味子15g，生甘草10g，茯苓15g，

桃仁15g，丹皮15g，白芍12g，赤芍12g。

5剂，水煎服，日1剂，分2次早晚服用。

二诊：入院时症见喘憋、胸闷，心慌，夜间不能平卧，偶有夜间憋醒，咳嗽，有痰量多色稍黄不稠，一坐起来就稀痰流出，现以上症状均痊愈。入院时头顶及额部胀痛，全身及后背怕冷，左脚凉，右脚热，现这些症状均已消失。患者现偶有呃逆，喜按胃脘部，口干，大便可，小便黄，双下肢轻度水肿，舌红，光剥苔，脉沉弱。

治疗：方用猪苓汤合旋复代赭汤。

猪苓30g，茯苓30g，泽泻30g，滑石块30g，

阿胶珠10g，旋复花30g（包煎），代赭石15g，党参30g，

生甘草12g，清半夏9g，大枣8g，生姜6g。

水煎服，日1剂，分2次早晚服用。

4剂后患者诸症若失，顺利出院。出院后2个月，患者家属告知患者在家能生活自理，无明显不适。

笔者见到这个病例，首先想到的是清代徐灵胎《洄溪医案》中的一则医案：“松江王孝贤夫人，素有血证，时发时止，发则微咳，又因感冒变成痰喘，不能著枕，日夜俯几而坐，竟不能支持矣。是时有常州名医法丹书，调治无效，延余至。余曰：此小青龙证也。法曰：我固知之，但弱体而素有血证，麻桂等药可用呼？余曰：急则治标，若更喘数，则立毙矣。且治其新病，愈后再治其本病可也。法曰：诚然，然病家焉能知之，治本病而死，死而无怨；如用麻桂而死，则不咎病本无治，而恨麻桂杀之矣。我乃行道之人，不能任其咎，君不以医名，我不与闻，君独任之可也。余曰：然，服之有害，我自当之，但求先生不阻之耳。遂与服。饮毕而气平就枕，终夕得安。然后以消痰润肺养阴开胃之方以次调之，体乃复旧。”笔者十分敬重徐灵胎，所以对其医案，笔者曾反复揣摩，受益匪浅。观本案患者与徐氏所治医案相似，故笔者毫不犹豫的采用小青龙汤救治。

本案患者经纯西医治疗5天而未见明显效果，加重经方（小青龙汤合桂枝茯苓丸）治疗后，患者诉2剂后喘憋即好转大半，5剂后“喘憋、胸闷，心慌，夜间不能平卧，偶有夜间憋醒，咳嗽，有痰量多色稍黄不稠，一坐起来就稀痰流出”症状均痊愈。可见经方的疗效非同一般。笔者认为运用中医经方和常规西医叠用，只要运用得当，肯定能取到1+1远大于2的效果。

《伤寒论》说：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴、或利、或噎、或小便不利、少腹满、或喘者，小青龙汤主之。”《金匮要略》说：“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之；小青龙汤亦主之。” “咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。”近代已故伤寒大家刘渡舟对小青龙汤有深刻的认识：“小青龙汤为水寒射肺，心下内伏寒饮。故患者面部呈黧黑之色，称之为水色；或两目周围呈现黑圈，互相对称，称之为水环；或者在患者的头额、鼻柱、两颊、颏下的皮里肉外出现黑斑，称之为水斑。舌为水滑”（刘渡舟《伤寒论临证指要》）。笔者认为小青龙汤的方证是：面部有水色、水斑、水气（面部虚浮、眼睑微肿）、水苔，咳喘，咳痰清稀（落地成水），量多，后背恶寒，遇寒诱发或加重。本案患者的典型症状是有二：一是喘憋、咳嗽，有痰量多，色稍黄不稠，一坐起来就稀痰流出。二是全身及后背怕冷，加之患者面部有水斑，因受寒而发病。综合分析这两条，此为典型的小青龙汤的方证，故用之以外解表寒，内散水气。

还有，二诊时，患者偶有呃逆，喜按胃脘部，口干，大便可，小便黄，双下肢轻度水肿，舌红，光剥苔，脉沉弱。辨证当属阴虚水热互结，痰气痞塞上逆。故用猪苓汤合旋复代赭汤以滋阴利水，清热降逆。

✦小青龙汤的方证是：面部有水色、水斑、水气（面部虚浮、眼睑微肿）、水苔，咳喘，咳痰清稀（落地成水），量多，后背恶寒，遇寒诱发或加重。

医案来源：《何庆勇经方治疗疑难危重症实录》

编辑：学生宋昕宾

校对：学生张昕如