摘要：患者邓某，女，79岁，以 “经常胸闷二十余天”就诊。中医诊断：心悸。辨证属心阳亏虚证 。辨证精准，以麻黄附子细辛汤加味，温阳复脉，取得较好疗效。医案： 患者邓某，女，79岁，2022年1月24日初诊。 患者因经常胸闷二十余天，患者自述2020年曾发生心率慢，于医院体检，查的平均45次左右，服中成药好转。2022年1月8日又自觉心率慢，心累胸闷，于1月21日做24h动态心电图示：平均心率41bpm，最慢心率28bpm，最快心率114bpm，共有354次大于2秒的停搏，其中最长3.30秒，显著窦心心率过缓，窦性停搏，房性、交界性逸搏，间歇性完全性右束支传导阻滞，考虑为左束支起搏；间歇III°房室传导阻滞；房性早搏1698个，有5阵房速，有343阵成对房早，有5阵房性二联律，有1阵房性三联律；室性早搏9个，有3阵成对室早。医院建议立即住院治疗，建议行心脏起搏器植入术。患者拒绝手术治疗，希望保守治疗，故于1月24日经人介绍于陈老处就诊，患者自述经常胸闷，时有头晕，饮食尚可，二便可，舌淡苔薄白，脉弱。 中医诊断：心悸 心阳亏虚 中医治法：温阳复脉 方剂：麻黄附子细辛汤加味 方药：麻黄15g 细辛10g 白附片60g 红参30g 肉桂15g 炙甘草30g 补骨脂30g 淫羊藿30g 生姜3片 3剂，每日一剂，每日3次，每次200毫升 1月27日二诊：患者自述胸闷气紧好转，心率稍有好转，晨起口苦，于上方加丹参30g，因为接下来过年，故予10剂，每日一剂，每日3次，每次200毫升继服。患者自行测量记录心率变化如下：
2月16日三诊：患者自述因服药期间出现肝区隐痛，故仅服4剂就停药未服，但胸闷气紧症状好转，1月29日开始心率好转明显。于2月9日复查24h动态心电图示：平均心率67bpm，最慢心率58bpm，最快心率85bpm，有0次大于2.0秒的停搏；窦性心律，完全性左束支传导阻滞；房性早搏337个，有5阵房速，有3阵成对房早；室性早搏1个。患者感觉良好，表示满意。于剩下的6剂药中加白芍20g继服。 2月23日电话随访：患者女儿转述，患者最近情况良好，胸闷好转，今日心率65bpm，效果满意。 讨论： 心悸是指心之气血阴阳亏虚，或痰饮淤血阻滞，致心神失养或心神受扰，出现心中悸动不安甚则不能自主的一种病证。 临床般多呈发作性，每因情志波动或劳累过度而诱发，且常伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕等症。按病情轻重分为惊悸和怔忡。 《内经》虽无心悸或惊悸、怔忡之病名，但已认识到心悸的病因有宗气外泄、心脉不通、突受惊恐、复感外邪等。如《素问.平人气象论》日:“左乳下，其动应衣，宗气泄也。”《素问.举痛论》云:“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣。”《素问，痹论》亦云:“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”，“心痹者，脉不通，烦则心下鼓。”并对心悸脉象的变化有深刻认识，记载脉律不齐是本病的表现。《素问.平人气象论》说:“脉绝不至曰死，乍疏乍数曰死。”这是认识到心悸时严重脉律失常与疾病预后关系的最早记载。心悸的病名，首见于汉·张仲景的《金匮要略》和《伤寒论》，称之为“心动悸”、“心下悸”、“心中悸”及“惊悸”等，认为其主要病因有惊扰、水饮、虚劳及汗后受邪等，并记载了心悸时表现的结、代、促脉及其区别，提出了基本治则，并以炙甘草汤等治疗心悸。元代朱丹溪认为心悸的发病应责之虚与痰，《丹溪心法.惊悸怔忡》:“惊悸者血虚，惊悸有时，从朱砂安神丸。”“怔忡者血虚， 怔仲无时，血少者多，有思虑便动属虚，时作时止者，痰因火动。”明·虞抟《医学正传.惊悸怔忡健忘证》日:“怔忡者，心中惕惕然动摇而不得安静，无时而作者是也;惊悸者，蓦然而跳跃惊动，而有欲厥之状，有时而作者是也。”对惊悸、怔忡的区别与联系有详尽的描述。清代王清任重视瘀血内阻导致心悸征忡，《医林改错》 中记载用血府逐瘀汤治疗心悸每多获效。 麻黄附子细辛汤出自《伤寒论》:“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。原方为少阴病兼表证而设，治太少两感，具有温经解表之功效。主治素休阳虑，外感风寒证。然在临床中，不拘于有表寒的存在，但见有阳虚于内，阴寒内盛或有外寒来袭的诸多疼痛，予以使用，临床均能收到较好的效果。 该医案中，患者年长，素体阳虚，虽无外感表证，但有明显心阳亏虚。方中重用白附片，佐以肉桂温阳；红参补气；麻黄细辛宣肺；炙甘草重用，益气复脉；淫羊藿，补骨脂补肾壮阳。二诊中患者自觉口干口苦，故加丹参益气养阴。三诊时出现肝区隐痛，故加白芍柔肝止痛。 |
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