【每日晨读】右下孤立性肺结节竟然是它

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01   病例资料

HAPPY WOMEN'S DAY

平扫24HU

动脉期：55HU

静脉期：78HU

02       精彩发言

HAPPY WOMEN'S DAY

放射老白:

晨读病例首先考虑隐球菌，鉴别腺癌、结核。

一切∮随缘:

右肺下叶实性结节，内部可见小空泡，增强扫描不均匀强化，考虑腺癌，鉴别隐球菌。

一米阳光:

右肺球形病灶，周围似见晕影，无分叶毛刺等典型恶性征象，考虑炎性肉芽肿。

宇宙:

右肺下叶类圆形结节，边界偏清晰，边缘平直为主，其内空洞，内壁光滑，延迟强化，考虑隐球菌，鉴别腺癌。

刘波:

中年男性，心脏瓣膜置换术后，右肺下叶见结节状密度增高影，内部较小气泡影，与血管关系密切，纵膈穿病灶坏死位于远心端，平扫24，动脉期55，静脉期78，强化/坏死考虑炎性病变可能大，考虑隐球。

songml:

联盟晨读，中年男性患者，咳嗽1月余。右肺下叶背侧示结节灶，边缘较清，血管进入，中心示小空洞，强化较为明显。考虑炎性肉芽肿，隐球菌？

Dr. Liu:

中年男性患者，咳嗽1月余。右肺下叶背侧可见小结节，周围似有晕。考虑炎性肉芽肿，隐球菌？

张世晓:

晨读病例，考虑肉芽肿病变，考虑为隐球菌。

良孑:

晨读：右下肺结节，边缘见晕征，晕中软毛刺，结节内凝固性坏死，坏死边界清，首选炎性肉芽肿，考虑隐球菌。

飞天:

晨读右下肺实性结节伴小空洞，增强均匀强化，考虑良性肉芽肿性炎，隐球菌，鉴别结核。

谢加平:

中年男性，慢性咳嗽，右肺下叶后基底段结节，类圆形，膨胀性生长，周围见均匀性柔毛刺及“浅晕征”影，中心型小空洞（鬼脸征’，渐进性延迟中等强化，强化峰值落在静脉期，结节与贴边血管见有间隙，血管无破坏，找既往肺部CT对比，如首次一年内出现的结节，炎性肉芽肿，隐球？建议隐球荚膜抗原检查及CT定位穿制病检，与肺腺ca鉴别！

姜文强:

晨读病历～老年男性，糖尿病病史，右肺下叶病灶，圆形肿块，鬼脸征，小坏死，轻度强化，考虑隐球菌？放线菌？

位移:

炎性肉芽肿，中心空洞，考虑隐球，鉴别肺癌。

任书勇:

晨读：光滑的外壁（无毛刺，无兔耳征），光滑的内壁（无壁结节），不考虑恶性肿瘤。考虑肉芽肿性炎。

不求空即已成空，不求静即已入静:

结节，毛刺分叶不典型，内见气泡液性密度，边缘血管贴边，炎性肉芽肿，隐球菌霉菌球可能。

03  病理结果：隐球菌

04   知识拓展

HAPPY WOMEN'S DAY

肺隐球菌病是指主要经呼吸道吸入环境中的新生隐球菌或格特隐球菌而引起的一种急性、亚急性或慢性肺部真菌病，是一种机会性感染疾病。近年来，随着诊断技术的提高及人们体检意识的增强，肺隐球菌病的发病率和报道逐年增多，因其临床及影像学表现缺乏特异性，易导致误诊与漏诊，须引起临床医生的重视。

一. 流行病学

新生隐球菌和格特隐球菌是隐球菌中最主要的致病菌种。易侵入中枢神经系统，导致隐球菌性脑膜炎。肺部和皮肤也是常见的感染部位，黏膜、骨骼及肝脏等组织亦可发生。肺隐球菌病既往被认为主要发生在人类免疫缺陷病毒感染、实体器官移植、长期接受糖皮质激素治疗等免疫缺陷宿主中。然而近年来，免疫功能正常的肺隐球菌病患者的比例呈上升趋势。新生隐球菌分为格鲁比变种、新生变种及混合变种，血清型分别为A型、D型及AD型，基因型为VNⅠ-VNⅣ。感染新生隐球菌的患者临床上90%为血清A型，即格鲁比变种，其中94%～98%基因型为VNⅠ；格特隐球菌的血清型主要为B型和C型，基因型为VGⅠ-VGⅣ，我国感染的格特隐球菌主要为VGⅠ型菌株。VGⅡ型菌株在我国较少报道，感染者主要为免疫功能正常的男性，且多有中枢神经系统受累症状。

新生隐球菌广泛分布于世界各地的环境中，常见于干燥鸽粪中。鸟禽类是人类隐球菌病的重要传染源。而格特隐球菌的分布则多限于澳洲、非洲、东南亚和北美洲。隐球菌病多为散发性，偶呈爆发性流行。

二. 发病机制

呼吸道吸入是肺隐球菌病最主要的感染途径，亦可经皮肤、消化道进入人体。最初吸入人体肺部的隐球菌，是马上被清除或被肉芽包裹作为潜伏感染或发病致全身播散，取决于病原体的数量和毒力及宿主免疫反应。新生隐球菌可通过抑制吞噬体-溶酶体融合或避免被吞噬溶酶体杀灭、改变细胞形态来逃避吞噬。在感染后，新生隐球菌能异常扩大自身的细胞体积5~10倍形成“Titan”细胞。巨噬细胞无法摄取这些“Titan”细胞，因此新生隐球菌能通过该种方式在巨噬细胞外定植。

宿主通过固有免疫和适应性免疫方式实现病原体清除。在感染初期，肺表面活性物质、补体、树突状细胞（DCs）、肺泡巨噬细胞（AMs）和嗜酸性粒细胞等固有免疫系统被激活。DCs、AMs和嗜酸性粒细胞有吞噬隐球菌的作用。补体是固有免疫的重要组成部分，也是介导新生隐球菌吞噬功能的关键成分。研究发现，固有淋巴样细胞，包括ILC1、ILC2、ILC3三个亚群，在各种感染性疾病中具有明显的免疫调节能力。适应性免疫应答在抵御隐球菌感染时发挥着重要作用，包括抗体和细胞介导的免疫反应。T淋巴细胞接受隐球菌抗原刺激后增殖分化为效应细胞，参与宿主对新型隐球菌反应的T淋巴细胞包括CD4+T细胞、CD8+T细胞、自然杀伤T辅助性T细胞。在T细胞介导的免疫功能受损的情况下，B细胞在宿主抵御隐球菌中可以发挥重要作用。

三. 临床影像特点

肺隐球菌病的临床表现主要取决于患者的免疫状态，轻者可无症状，重者甚至可出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。无免疫抑制患者多数无症状或仅有轻微的咳嗽、咳痰、胸闷及发热等非特异性症状，其病灶多数仅累及肺部，播散性病灶少见，少数患者未治疗导致感染播散。急性呼吸衰竭等重症病例仅有个别报道。免疫抑制患者症状多且重，可出现高热、气促、低氧血症和呼吸衰竭等表现，病灶易播散，病死率高。

肺隐球菌病的影像学表现多种多样。其病灶多为单发或多发结节、斑片影，分布于胸膜下2 cm内，以右肺和双下叶常见，原发病灶直径多为1.0～2.0 cm，卫星病灶更小（通常在0.1~1.0 cm），常沿支气管分布，有晕征、支气管充气征等伴随征象[8]。少见的影像表现还有钙化、淋巴结肿大和胸腔积液等[9]。

宿主免疫状态是肺隐球菌病胸部CT表现的重要影响因素，广泛的肺组织受累和空洞在免疫功能低下患者中更常见。在免疫功能低下患者中多发肺结节、磨玻璃改变/间质变化和空洞更为常见。免疫功能低下的肺隐球菌病患者更容易被误诊为结核病，免疫功能正常的肺隐球菌病患者可能被误诊为肿瘤。

四. 诊断方法和“金标准”

隐球菌荚膜多糖抗原：使用乳酸凝集试验检测血清中的荚膜多糖抗原是常用诊断方法；其操作简便、特异性高。对于肺隐球菌病，患者的血清抗原滴度中位数为1:32；若隐球菌感染同时累及其他器官（如中枢神经系统），则血清中抗原滴度可升至1:512、甚至更高。经有效的抗真菌治疗后，血清中隐球菌抗原滴度明显下降。

 

因肺隐球菌病有导致其他组织、器官播散感染的风险，对于疑似隐球菌脑膜炎者，可完善腰穿、留取脑脊液送检隐球菌抗原检测。而对于CD4+T细胞＜200个/μL的艾滋病者，推荐进行血清隐球菌抗原检测，若血清检测报阳，还需进行脑脊液抗原检测。

 

病原学：留取患者呼吸道分泌物（如痰液、支气管肺泡灌洗液）送检培养，有胸腔积液者抽取胸水送检均可辅助确诊。

 

组织病理学：经皮肺穿刺、支气管镜下活检等获取的肺组织送检病理学检查是确诊肺隐球菌病的“金标准”。

五. 治疗

肺隐球菌病治疗目的主要是控制感染和防止感染播散，特别是隐球菌性脑膜炎。临床上通常依据患者的症状、免疫功能状态以及是否合并肺外感染决定肺隐球菌病的治疗方案。

不同指南针对免疫状态良好的患者是否需要常规抗真菌治疗存在一定争议。有报道显示，免疫功能正常且肺部病灶局限的肺隐球菌病患者，未进行任何抗真菌治疗，在确诊6个月随访时胸部CT显示病灶完全吸收。但此类患者也有全身播散的报道，研究显示，在免疫功能正常患者中，67%的肺隐球菌病感染会播散到中枢神经系统，导致隐球菌脑膜炎。故对无免疫抑制宿主，即使无症状，也建议积极治疗，可使用氟康唑200~400mg/d，疗程6个月。对轻中度症状的患者，可使用氟康唑400 mg/d，疗程6~12个月。对于重度患者建议遵循与播散性隐球菌病相同的治疗原则，分为诱导治疗、巩固治疗和维持治疗。诱导期首选两性霉素B联合氟胞嘧啶，疗程至少4周；巩固治疗建议使用氟康唑，疗程8周，之后建议使用氟康唑维持治疗6~12个月。

氟康唑是免疫功能正常肺隐球菌病患者的首选药物，然而氟康唑的耐药率随着时间的推移不断增加，对隐球菌感染的管理带来了挑战。对于氟康唑治疗后复发患者，氟康唑的敏感性会下降，伊曲康唑、伏立康唑和泊沙康唑等可作为氟康唑治疗失败后的补救措施。然而，也有一些患者被确诊为肺隐球菌病，但对规范的抗真菌治疗反应差，在这种情况下，不仅要注意耐药的可能性，还要考虑肺隐球菌病与肺癌共存的可能性，这种情况少见，有研究发现肺隐球菌病多合并位于肺下叶的腺癌。

目前国内外指南一致认为，内科治疗效果不佳时可考虑手术治疗，但是针对手术治疗肺隐球菌病的时机还未有定论。《肺隐球菌病诊治浙江省专家共识》（2017年）建议对于常规药物治疗症状或体征持续无缓解，影像提示肺部病灶持续存在的患者，可考虑外科手术切除治疗，并于术后抗真菌治疗2个月以上，以防止感染播散。其他关于肺隐球菌病的治疗研究进展有限，有待进一步研究探索。

六. 总结

肺隐球菌病是最常见的肺部真菌感染之一，在免疫功能正常和低下者中均可发生，虽然关于肺隐球菌病的研究逐年增加，但目前对孤立性肺隐球菌病患者的临床研究多局限于单中心，仍未能有效地控制其流行。目前对于肺隐球菌病的免疫机制、病原学、诊断和治疗仍存在诸多困惑。因此，今后需要进行大规模的前瞻性流行病学调查来研究肺隐球菌病患者的患病情况、地域分布和常见易感因素；探究在不同免疫状态下宿主与隐球菌的相互作用及其相关免疫机制；探讨不同免疫状态下肺隐球菌病患者的治疗疗程、疗效评价及转归，为肺隐球菌病的防诊治提供新思路。

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编辑：龚子龙

审校：清   茶   李  伟