从湿、痰、瘀、毒论治中风

孤山行者 2024-04-11 发布于山东

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中风又名卒中，是好发于中老年人的一种难治性疾病，以发病突然、变化多端、见症不一为特点。随着人口老龄化、饮食结构及生活方式的改变，中风发病率以平均每年9%的速度增长，且中风已经成为我国病死率最高的疾病之一，具有发病年龄趋于年轻化、致残影响增大、农村发病率增高的特点。历代医家对中风病机认识不一，归纳起来，不外乎虚、火、风、痰、气、血六端。招远祺主任在师承王永炎院士、沈宝藩国医大师等名家经验基础上结合长期临床实践，认为湿、痰、瘀、毒与中风发病密切相关。本文通过分析湿、痰、瘀、毒的生成及其与中风的相互关系，探究湿、痰、瘀、毒在中风发病中起的作用。并根据湿、痰、瘀、毒病邪的偏盛不同，采取相应的祛邪方法，以冀为中风防治提供新的防治思路。

#1 湿、痰、瘀、毒是中风的关键病邪

中风病因多端，各病因既可单独为病，又可相互为患。国医大师周仲瑛认为中风的常见病因包括饮食不节、情志不遂、劳欲无度及内伤积损等。学者刘绪银曾论述中风病因与病邪之区别，认为病因为引起疾病的致病因素，病邪为损害机体的物质基础及势力，是发病前出现的病理改变，相当于现代医学的危险因素。饮食、情志等因素为中风之病因，饮食、情志等影响脏腑功能而形成的湿、痰、瘀、毒等病理产物则为中风之病邪。

1.1 湿邪

湿邪有内外之分。内湿多是由于脾的运化功能失调、湿邪内生而形成的一种病理产物；外湿是指具有重浊、趋下、黏腻等特性的外界病邪。《素问·阴阳应象大论》云：“天之邪气，感则害人五脏；水谷之寒热，感则害于六腑；地之湿气，感则害皮肉筋脉。”《素问·调经论》云：“风雨之伤人也，先客于皮肤，传入于孙脉，孙脉满则传入络脉，络脉满则输于大经脉，血气与邪并客于分腠之间，其脉坚大，故曰实。”“寒湿之中人也, 皮肤不收, 肌肉坚紧, 荣血泣，卫气去，故曰虚。”外湿侵袭人体，先客于皮肤肌表，后由浅入深，传变入里，与血气相搏，形成瘀血，客于分腠之间。外湿与血相搏形成的瘀血既是病理产物，又是新的致病因素，并引起其它病理变化。瘀血停于脉中则闭阻脉络，气血不能濡养经脉，日久出现肢体麻木不遂等症状；瘀血随血液周流全身，滞于脑脉，伏藏于脑络，复因饮食、情志、风寒侵袭等原因引动，则闭阻脑络，清窍失养，导致缺血性中风；若瘀血损伤脑络，致血溢脉外，则导致出血性中风。《素问·至真要大论》指出：“诸湿肿满，皆属于脾。”湿邪致病以脾胃为中心，脾失健运，湿邪内生，郁久化热，火热炼湿成痰，痰湿内伏，后因饮食失宜、情志不遂、外感寒湿等引动触发，横窜经络，蒙蔽清窍，闭阻脑络；或损伤脑络，迫血妄行，可见猝然昏仆、肢体不用、言语不利等中风之症。招远祺教授团队前期曾深入剖析湿邪致中风，强调湿邪为中风病的重要病理因素，认为湿邪入络，凝聚成痰，影响血液运行，形成瘀血，痰瘀胶着，闭阻或损伤脑脉，导致或加重中风病的发生；并建议在中风病的预防和诊治过程中，要在辨证论治的基础上合用相应的祛湿化湿方药，以达到未病先防的目的，提高临床疗效。

1.2 痰浊

痰为体内津液运行输布障碍、停积于机体而形成的一种病理产物。津液的正常输布主要依赖于肺、脾、肾等脏腑的协调配合。外邪侵袭，脏腑气化失调，则津液输布障碍，停聚凝滞为痰湿。嗜食肥甘厚味，或饮酒过度，或饥饱无度，损伤脾胃，脾失健运，聚湿生痰。情志不遂，肝失疏泄，气机郁结，津液运行障碍，津停生湿化痰。劳欲太过，耗气伤阴，或久病体虚，肾气不足，肾失蒸腾气化，水液积聚成湿成痰。痰湿蕴久则化热生风，风火夹痰横窜经络；或因恼怒焦虑，肝气不疏，气机郁滞化火，肝阳暴亢，气血夹痰上冲于脑；或因长期精神紧张，烦劳太过，耗气伤阴，虚火内生，阳亢化风，风阳内动，夹痰上扰脑脉。痰浊上扰，闭阻脑络，清窍失养，导致缺血性中风；或痰火损伤脑络，血液妄行，血溢脉外，导致出血性中风。痰浊伏藏于脑脉，若遇气候突变，骤然变冷，寒则血泣而瘀，痰瘀搏结则易引起脑脉闭阻，导致中风；若气温升高，汗液排泄过多，汗血同源，汗出太过则脉失柔润而瘀，痰瘀搏结，闭阻脑脉则导致中风。

1.3 瘀血

瘀血是指停积于身体各处的血液。血液正常运行与脏腑功能协调、脉道通利、气的推动、固摄作用等因素相关。外感寒邪，经脉挛缩，血液凝涩而成瘀。饮食失宜，脾胃受损，水谷不得正常化生，血液生成不足，脉道空虚，“血虚多滞，经脉隧道不能滑利通畅”而瘀。情志不遂，肝失疏泄，气机郁结，血行不畅，滞而为瘀。《医林改错》云：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”年老久病、劳欲失度，一方面，肾气受损，元气不足，脉中无气，血行无力，血液停聚为瘀；另一方面，肾之阴阳亏虚，阳虚脉失温通，阴虚脉失柔润，脉道不利，血行滞涩而成瘀血。瘀血既成，伏藏于内，或因饮食失宜，脾胃受损，生湿化痰，痰湿郁久生热化风，风火夹瘀，横窜经络；或因五志过极，郁怒伤肝，肝阳暴亢，气血夹瘀上冲于脑；或因精神紧张、烦劳太过，虚火内生，阳亢化风，风阳夹瘀上扰脑脉。瘀血上蒙清窍，闭阻脑络，引起缺血性中风；或损伤脑络，迫血妄行，形成出血性中风。此外，瘀血伏藏于脑脉，若遇天气骤然变冷，寒则血泣而血管骤然收缩；或气温升高，血液浓缩，形成血栓，均会闭阻脑脉，形成中风。

1.4 毒邪

毒邪有内外之分。外毒源于体外，六淫久积蕴结不解则为毒；内生之毒主要为脏腑功能减退，各种代谢物质排出不畅，蓄积人体，酿化而形成。此所谓“毒，邪气蕴结不解之谓”（《金匮要略心典》）、“邪盛谓之毒”（《古书医言》）。毒为邪之渐，邪盛为毒，积久蕴毒。反复外邪侵袭，或情志失调，或劳倦耗伤，导致脏腑气化受损，气机不利，气血津液输布异常而生痰湿瘀血，痰湿瘀血蓄积蕴结日久不解则成毒。痰湿瘀毒搏结，既可壅滞脑络，导致脑络痉挛瘀闭，气血渗灌失常，形成缺血性中风；又可毒损脑络，导致脑络破损，血溢脉外，发生出血性中风。

缺血性中风核心病机为脑络闭阻，出血性中风核心病机为脑脉破裂。中风既成，脑络闭阻，气血不通，或脑络破裂，血液外溢，蓄积于周围组织，两者都有瘀象。津液与血液并行于脉中，一方面，血液运行不畅，血液停滞，形成新的瘀血；另一方面，津液渗泄于外，津停为湿，湿邪积聚为水，则梗死灶或血肿周围出现水肿。脑脉闭阻，津液、血液停积于脉，蓄久不化，津凝血败，皆化为痰。中风病后形成的湿邪、痰浊、瘀血亦会在饮食、情志、不良生活习惯及气候等因素作用下再次形成中风。中风发病后产生的湿邪、痰浊、瘀血蓄积脑内，正虚无力驱邪外出，留而不去，日久可酿生毒邪；脑络闭阻，血管周围的脑组织长期缺血变性坏死，蓄积于内，日久亦化为毒邪；毒邪进一步损伤脑脉，导致中风再次发生。如此周而复始，形成恶性循环。

#2 辨治思路

2.1 补脾健脾以祛湿

湿邪为患，常见痰涎较盛，肢体沉重，神疲乏力，纳差，舌体胖大，边有齿痕，苔白腻，脉沉滑等症状。招主任以“诸湿肿满，皆属于脾”为指导，从补脾健脾入手，脾强则有制湿之能，故多以平胃散为基础方加减。方中苍术、厚朴君臣相伍，健脾和胃，行气燥湿；佐以陈皮，理气醒脾，燥湿和胃；使以甘草补中实脾、调和诸药，生姜大枣补脾和胃以助祛湿之力。脾虚为主加生晒参、党参、黄芪、白术、山药等补益脾胃；湿盛为主加淡渗利湿、芳香化湿之品，淡渗利湿常用猪苓、茯苓、薏苡仁、泽泻等药物，芳香化湿常用藿香、佩兰、砂仁、白豆蔻等药物；头痛眩晕加钩藤、天麻、细辛等祛风胜湿通窍；痰湿化热加黄连、黄芩、栀子、茵陈等燥湿清热；阳虚加桂枝、干姜、附子、肉桂等温运脾阳。

2.2 治脾理气以化痰

痰浊为患，常见头晕，喉中痰鸣，痰多而黏，恶心呕吐，神识欠清或昏朦，苔白腻或黄腻，脉弦滑等症状。招主任以朱丹溪之“治痰法，实脾土，燥脾湿，是治其本也”及“善治痰者，不治痰而治气；气顺，则一身之津液亦随气而顺矣”为指导，以健脾燥湿、理气化痰为原则，以二陈汤为基础方加减运用。方中法半夏为“治湿痰之主药”；陈皮理气燥湿化痰，起到“治痰先治气，气顺则痰消”之功；茯苓健脾渗湿，发挥“燥湿渗湿则不生痰”之力；乌梅酸涩收敛，以防祛痰伤正；生姜、甘草健脾补中，以增化湿祛痰之功。痰在上者，加升麻、防风、桔梗、柴胡等药引药上行；痰在下者，加牛膝等药引药下行，为《丹溪心法》中“二陈汤, 一身之痰都治管, 如要下行, 加引下药；在上, 加引上药”的灵活运用。眩晕呕恶合半夏白术天麻汤；痰热偏盛加贝母、竹茹、瓜蒌等清热化痰；肝阳上亢加夏枯草、石决明、钩藤、天麻等平肝熄风；气滞血瘀加用丹皮、川芎、桃仁、红花等行气活血化瘀。

2.3 理气活血以祛瘀

瘀血为病，常见皮下青紫，肌肤甲错，静脉怒张，舌黯或有瘀点瘀斑，舌底脉络有迂曲，脉涩等症状。招主任以《医贯·血证论》中“血随乎气，治血必先理气”为指导，以行气活血或补气活血为原则，以血府逐瘀汤或补阳还五汤为基础方。血府逐瘀汤行气活血，化瘀止痛，方中桃仁行滞破血润燥，红花活血化瘀止痛；赤芍、川芎增活血化瘀之力，牛膝既祛瘀通脉，又引血下行；生地黄、当归滋阴养血，使祛邪不伤正；桔梗、枳壳、柴胡引药上行，并增行气活血之力；甘草调和诸药，使方阵“和睦”。补阳还五汤补气活血通络，方中生黄芪大补元气，使气旺则血行、瘀去络通；当归、桃仁、红花、赤芍、川芎共奏行气活血祛瘀而不伤血；地龙引药直达脉中，通经活络，诸药合用，则气旺血行，瘀去络通。兼脾虚加茯苓、白术、白扁豆等药补气健脾，兼肾虚加杜仲、菟丝子、桑寄生、淫羊藿等补益肝肾，兼痰浊阻滞加贝母、法半夏、陈皮以理气化痰，兼语言謇涩加郁金、石菖蒲等活血通窍。

2.4 开窍醒神以解毒

招主任认为中风病中诸邪化毒的标志是意识障碍，骤然神昏是诸邪暴烈化毒所致，逐渐神昏是诸邪渐盛、酝酿化毒而致。治疗以解毒开窍醒神为主，根据湿毒、痰毒、瘀毒等诸邪偏重，在解毒开窍醒神的基础上，兼顾祛湿、涤痰、祛瘀等治法。阳闭者治以安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹等成药，并根据诸邪偏盛配伍相应驱邪药物煎服；阴闭治以紫金锭、苏合香丸、通关散等，佐以相应祛邪药物煎服；中风脱证之神昏予四逆散、生脉注射液、参附芪注射液等扶正醒神托毒，并合用相应祛邪药物。如此，中风之毒可解，诸邪可祛，脉静神安。

#3 医案举隅

温某，女，62岁，2020年1月17日初诊。2020年1月5日7时左右突发头痛不适，以左侧颞部为主，与家属通话时，家属发现患者记忆力下降、反应迟钝，呼叫120送至当地医院就诊。头颅CT示：考虑双侧基底节区腔隙性脑梗死；双侧放射冠低密度灶，以左侧为主，考虑缺血灶；脑萎缩。诊断为急性脑梗死，予抗聚、调脂稳斑、改善循环、护胃等对症处理（具体用药不详）。药后症状稍改善，患者为求进一步治疗，遂至本院急诊就诊。急诊查头颅MR示：左侧顶枕叶交界处、左侧颞叶皮层下、左侧颞枕叶皮层下急性脑梗死，深部脑白质疏松（Fazekas II级），脑萎缩，左侧基底节区陈旧性腔隙性脑梗死。刻诊：神清，精神疲倦，头痛，以左侧颞部为主，反应迟钝，记忆力、理解力下降，言语欠流利，暂无发热，无肢体乏力，无胸闷心慌，无口干口苦，纳眠可，小便调，大便未解。舌淡黯，苔白腻，脉弦滑。诊断：中风-中经络，证属风痰瘀血，闭阻脉络；治以熄风化痰，祛瘀通络。处方：法半夏10g，天麻15g，白术20g，茯苓30g，化橘红20g，川芎10g，当归15g，红芪3袋，夏天无15g，赤芍10g，地龙10g。加用阿司匹林肠溶片、氯吡格雷片双联抗聚，阿托伐他汀降脂稳斑，雷贝拉唑肠溶片护胃。治疗12天后，症状明显好转，头痛、反应迟钝、记忆力、理解力改善，言语较前增多，守前方，7剂，嘱患者加强言语及肢体锻炼。再诊时，患者反应稍迟钝，记忆力、理解力较前改善，无头痛。

按：患者老年女性，脏腑功能减弱，加之久居岭南湿地，脾胃受损益甚，水湿内生，日久湿邪凝聚成痰，痰湿内伏；湿邪内阻，气机不畅，血行不利化为瘀血；痰湿、瘀血伏藏于内，复因饮食、情志等因素引动触发，风阳夹痰夹瘀上扰清窍，闭阻脑络，突发中风。故治以熄风化痰，祛瘀通络为法，方用半夏白术天麻汤合补阳还五汤加减。天麻平息肝风；法半夏燥湿化痰，白术、茯苓健脾燥湿，杜生痰之源；化橘红理气化痰，气顺则痰消；红芪大补元气，气旺则津行血行，既可防治痰瘀再生，又可化痰祛瘀；川芎、赤芍活血化瘀，当归养血祛瘀，地龙引药直达脉络、通络祛瘀，夏天无祛风化痰、行气止痛，共奏祛风化痰除湿、活血祛瘀通络之功。痰湿、瘀血虽未化毒，但川芎、地龙等具有解毒之功，体现了未病先防、已病防变的防治思想。

参考文献：娄真真,孙一凡,毛慧,蓝嘉盈,赵敏,招远祺.招远祺教授从湿、痰、瘀、毒论治中风经验[J].湖南中医药大学学报,2021,41(07):1094-1097.

招远祺，中国中医科学院博士后，主任医师，博士生导师。

广东省杰出青年医学人才，广东医院最强科室之实力中青年医生，广东省中医院“拔尖人才”培养对象。中华中医药学会脑病分会常务委员兼秘书长；广东省中医药学会脑病专业委员会常务委员兼秘书长；广东省卒中学会神经免疫分会副主任委员；广东省健康教育中心健康科普专家。

广东省中医院神经一科

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