我国不仅是糖尿病大国,也是慢性肾脏病(CKD)大国,2型糖尿病(T2DM)相关CKD的管理面临患者数量庞大、治疗手段有限等巨大挑战。近年来,微量白蛋白尿已成为T2DM相关CKD筛查、诊断和评估疗效的关键指标,国内外专家一致呼吁并探索以尿白蛋白肌酐比值(UACR)为干预靶点的CKD最佳管理[1]。最新数据显示,我国近3/4(72.6%)的T2DM相关CKD患者处于微量白蛋白尿期(UACR 30~300 mg/g)[2]。长期持续存在的微量白蛋白已成为困扰临床医生的一大难题,很多糖尿病肾病患者因此陷入治疗困境,蛋白尿难以治疗也意味着病情进展得不到有效控制,肾心不良结局风险增加。 本文中,成都医学院第二附属医院姚婷副主任医师分享了一例相关病例的诊治经验,并邀请四川大学华西医院冉兴无主任医师对该病例进行点评。它山之石可以攻玉,期望该病例分享能为临床医生治疗类似患者提供启迪。 病例作者 姚婷 副主任医师 点评专家 冉兴无 主任医师 患者基本信息 患者男性,51岁,主因“发现血糖升高11+年,蛋白尿6+年”于2023年4月就诊。 现病史 既往史 体格检查 血压130/78 mmHg,体重68 kg,BMI 25.28 kg/m2,腰围94 cm。足背动脉搏动可,双下肢针刺觉、温度觉、振动觉、压力觉未见明显异常。 实验室检查 辅助检查 当前诊断 2型糖尿病 糖尿病视网膜病变(非增殖期) 治疗思路及用药调整 结合患者个体情况,姚婷副主任医师梳理该病例特点如下: 01 中年男性,诊断糖尿病时间较长(10年以上); 02 03 结合上述特点,并考虑到该患者治疗意愿强烈,依从性高,经济条件尚可,经综合管理血糖、血脂、血压,UACR仍逐渐增加,为进一步管理白蛋白尿,保护心肾,减少靶器官损伤,经与患者沟通,建议启用非奈利酮进行治疗。根据目前指南推荐及说明书要求,起始非奈利酮需评估患者血清钾水平,根据eGFR水平选择低剂量10 mg qd或标准剂量20 mg qd起始,在开始治疗后4周内检测血钾并调整剂量。起始时(2023年4月),该患者血钾水平<4.8 mmol/L,eGFR略低于60 ml/min/1.73m2(54.8 ml/min/1.73m2),故选择非奈利酮起始剂量为10 mg qd。 非奈利酮治疗1个月后随访(2023年5月),复查血钾<4.8 mmol/L、eGFR 32.3 ml/min/1.73m2,较1个月前有明显下降,但蛋白尿缓解明显(UACR从216 mg/g降至168 mg/g),姚婷副主任医师建议维持方案,嘱患者继续随访。但患者随后因购买不到药物陆续停用肾炎康复片、胰激肽原酶和依帕司他,深感焦虑。通过线上随访,患者多次表达了对自身肾功能的担心,并自行将非奈利酮剂量上调为20 mg qd。作为主管医生,姚婷副主任医师一方面充分理解患者对自身健康的关注与期待,安抚患者的焦虑情绪,另一方面也对患者进行了教育和反复沟通,要求患者在当地也需密切监测肾功能指标,如有问题随时联系。 非奈利酮治疗3个月后随访(2023年7月),患者白蛋白尿进一步下降,UACR 67 mg/g,血肌酐178 μmol/L,eGFR 37.5 ml/min/1.73m2,电解质未见异常,肾功能轻微回升。患者对疗效很满意,继续维持治疗。 非奈利酮治疗5个月后随访(2023年9月),UACR下降至43 mg/g,血肌酐下降至106 μmol/L,eGFR上升至70.1 ml/min/1.73m2,患者自觉双下肢乏力、麻木症状缓解。 非奈利酮治疗7个月后随访(2023年11月),患者eGFR维持在69.3 ml/min/1.73m2,UACR 61 mg/g,患者对治疗效果非常满意。 患者自首次发现白蛋白尿以来,至启用非奈利酮治疗后的尿蛋白和肾功能变化情况如图1所示。可见,在启用非奈利酮治疗后,患者白蛋白尿快速改善并维持在较低水平,eGFR在经历一过性下降后也逐渐恢复并改善至常水平。在非奈利酮治疗期间,血钾一直在正常水平。 图2. 起始非奈利酮治疗前后的眼底变化 专家点评 专家简介 冉兴无 教授,主任医师 硕士生研究生导师、博士后合作导师。四川大学华西医院糖尿病足诊治中心主任,四川大学华西医院创面修复创新中心主任,四川大学华西医院内分泌科主任。中华医学会糖尿病分会常委兼糖尿病足病与周围血管病变学组组长,中华预防医学会组织感染与损伤预防与控制专业委员会副主任委员,中国医师协会内科培训专业指导委员会副主任委员,中国医疗保健国际交流促进会糖尿病足分会副主任委员,西部精神医学协会内分泌暨糖尿病专业委员会主任委员,四川省糖尿病防治协会副会长,四川省医学会创面修复专业委员会主任委员,四川省医学会内分泌暨糖尿病专业委员会主任委员,四川省医师协会内分泌代谢专科医师分会副会长,四川省学术技术带头人,四川省卫生计生委领军人才。 姚婷 成都医学院副教授,成都市核工业四一六医院·成都医学院第二附属医院副主任医师。成都医学院优秀教师,四川省老年内分泌暨糖尿病专委会委员,四川省糖尿病防治协会理事会会员。长期从事内分泌临床工作,擅长肥胖、糖尿病、甲状腺疾病、骨质疏松、多囊卵巢综合征以及肾上腺、垂体等相关疾病的诊治,在核心期刊上发表论文10余篇。 参考文献 1. McGill JB, et al. BMJ Open Diab Res Care. 2022; 10: e002806. 2. Dalong Zhu, et al. The Prevalence and Risk Factors of Chronic Kidney Disease in Patients with Type 2 Diabetes in China—A Cross-Sectional Study. Diabetes. 2023; 72(Supplement_1): 1373-P. 3. Agarwal R, et al. Eur Heart J. 2022; 43(6):474484. 4. 《非奈利酮在糖尿病合并慢性肾脏病患者中应用的中国专家共识(2023版)》专家组. 中华糖尿病杂志. 2023; 15(10): 907-916. 5. Park HC, et al. PLoS One. 2019; 14(7): e0220506. 6. Rossing P, et al. ADA 2022; Poster 826-P. (来源:《国际糖尿病》编辑部) |
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