 膝关节积液以膝关节肿大变形、疼痛、僵硬和活动障碍伴关节积液为主要临床特征，多因骨关节炎、痛风、类风湿关节炎等疾病或外伤而诱发，与祖国医学的“骨痹”“鹤膝风”等相类似。因膝关节为负重关节，滑膜分布广泛且位置表浅，在感染或外伤等因素作用下，易产生关节积液，故膝关节积液为临床常见病、多发病之一。 1病因病机 膝关节积液以脾肾亏损、气血两虚为其内因，风寒湿邪侵袭等为其外因“肉之小会为溪。溪者，二肘、二膝、四腕也。凡脾病在溪；肾有邪，其气留于两膝··是以溪、会有病，皆从脾、肾、肝三经邪气乘之也“由血气虚，则受风寒，而成此病。”脾为后天之本，主运化，为气血生化之源：肾为水脏，主水，主骨主腰膝，肾为一身阳气之本；人体气血是维系正常生命活动的物质来源和基本动力。患者素体脾肾亏虚，或年老之后，脾肾渐衰，脾虚则运化失常，水湿内停，无以养四肢肌肉：肾虚则气化无权，痰饮内留，不能主骨：气血虚弱，则机体动力缺失，循环代谢无力；营养匮乏，则气血精液不得濡养四肢筋肉。 《济生方·诸痹门》曰：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”素体票赋体虚，调摄失常，外感诸邪，致使脾肾及三焦功能失调，阳虚于内，气不化水，水液内蓄，浊液稽留骨节，壅塞关节经脉气血,气血失畅,聚积成疾。《内经》谓:“气伤痛,形伤肿”，遂产生关节腔积液。2分型及治法 ①寒湿凝滞证 此多见于疾病初期，多因先天禀赋不足，外感寒湿之邪，痹阻关节所致。“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，又云“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也”。先天禀赋不足，寒湿之邪闭阻经络关节，寒性收引，湿性重着粘滞，故见关节酸痛，触之不温：寒湿凝滞，气血失于宣通，故见关节活动不利：寒湿痹阻，气化失常，水湿内停，故见关节肿大：气血为寒邪所阻遇，经脉不利，故见疼痛拘挛，形寒肢冷。旷师认为：疾病初起，邪气壅盛，当以祛邪为先，治当散寒除湿、通络止痛，方用五积通痹汤加减。是在《局方》五积散的基础上加减而成，具有解表温里、散寒祛湿、理气活血之功效。汪昂《医方集解》载五积散：'此阴阳表里通用之剂也。麻黄、桂枝所以解表散寒……芎、归、姜、芷入血分而祛寒湿……所以为解表温中除湿之剂，去痰消店调经之方也。'体弱者加黄芪、党参：表寒重者重用麻黄、白芷，里寒重者重用干姜、肉桂，并加附片、细辛：关节硬肿者加乳香、没药 临证举例：患者，男，43岁，患者3年前井下工作，后逐渐出现左侧膝关节肿胀疼痛，受凉及劳累后症状加重，口服止痛药症状可缓解，但时常发作。刻下见左膝关节肿胀疼痛，屈伸不利，触之如冰，舌淡红，苔薄白，脉沉紧。诊断：痹病寒湿凝滞证。治法：散寒除湿、通络止痛，方用五积通痹汤加减·处方：麻黄5g、桂枝10g、白芷10g、干姜10g、肉桂3g、苍术15g、茯苓30g、枳壳10g、厚朴10g、当归20g、白芍15g、川芎10g、黄芪30g、甘草5g.7剂，每日1剂，早晚分服。复诊诸症减轻，继续服用14剂，随访1年未发。 ②湿热痹阻证 患者感受湿热之邪，或寒湿痹阻日久，从阳化热，或患者脏腑经络先有蓄热，复感风寒湿气，气不得通，郁久化热。“热痹者,闭热于内也……脏腑经络先有蓄热，而复遇风寒湿气客之。热为寒郁，气不得通，久之寒亦化热，则群痹熻然而闷也”。“膝者筋之府，屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣”。膝为全身筋脉之总汇，常为湿热聚会之所，湿热之邪流注关节，浸淫血脉，痹阻经络，故见关节红肿热痛，扪之灼手：湿性重着粘滞，故见关节肿胀，压之濡软：热为阳邪，易伤阴津，故见小便黄，大便干。治当清热利湿、 宣痹通络，方用四神煎加减。四神煎首载于鲍相璈验方新编·两膝疼痛：“名鹤膝风……病在筋则伸不能屈，在骨则移动维艰。久则曰粗曰肿，大腿曰细……四神煎：生黄芪半斤，远志肉、牛膝各三两，石斛四两，用水十碗，煎二碗，再入金银花二两，煎一碗，一气服之……不论近久皆效。《岳美中医话》载“四神煎一方，该方源于《验方新编》一书，治鹤膝风，膝关节红肿疼痛，步履艰难……其方用药奇特，剂量极大，故试用于临床，确有实效。”诸药相伍，清热利湿、益气养阴、宣痹通络，药专而效宏。积液较多或关节浮肿明显者加茯苓、白术、泽泻：关节发热、红肿 明显者，加黄柏、草薢、紫草：关节僵硬、屈伸不利者，加蜈蚣、全蝎、土鳖虫。 临证举例：患者，男，57岁，患者2年前右膝关节外伤后出现关节疼痛肿胀，在当地医院行手术治疗，3月前症状再发，在家口服双氯芬酸钠缓释片症状未有明显改善，遂来求诊。症见右膝关节红肿，扪之灼热，局部压痛明显，活动不利，舌质红，苔黄腻，脉滑数。查体：右膝关节发红，局部皮温升高，诊断：痹病湿热痹阻证。治法：清热利湿、活血通络，宣痹止痛，方用四神煎加味。处方：生黄芪50g、黄柏10g、金银花10g、草薢10g、紫草10g、石斛20g、远志20g、泽泻30g、川牛膝15g、赤芍10g、全蝎3g.7剂，每日1剂，早晚分服。7剂后患者自诉疼痛、肿胀减轻，故自行再服7剂，二诊时右膝关节红肿基本消失。效不更方，并佐以健脾益肾之品巩固月余，症状痊愈，可正常工作。 ③阳虚寒凝证 此多为疾病中晚期。“阳气者，精则养神，柔则养筋”，人体阳气旺盛，则可内养脏腑，外拒虚邪贼风：人体素体阳气不足，或病情迁延，日久不愈，损及阴阳，阳虚于内，不能运化水湿，湿流关节，故见关节反复疼痛、肿胀：阳虚则阴寒之邪更甚，痹阻关节，着于筋骨，耗气伤血，致使气血痹阻，寒凝血脉，故见关节活动受限：寒邪凝滞，日久损阳，湿邪阻滞，日久化痰，寒痰互结，故见身疲畏寒，面色萎黄，局部皮肤紫黯：兼舌淡苔白腻，脉细弦，皆为阳虚寒凝所致。治当温阳益气、散寒通滞，方用温阳通痹汤加减。温阳通痹汤为旷师经验方，是在阳和汤基础上合麻黄附子细辛汤加减而成《外科证治全生集》云：“阴疽治之之法，非麻黄不能开腠理，非肉桂、炮姜不能解其寒凝，此三味虽酷暑，不可缺一也。腰理一开，寒凝一解，气血乃行，毒邪随之消矣。”方中重用熟地配鹿角胶，二者共为君药，意在温阳养血，填精补髓，强筋壮骨：肉桂、炮姜、附子为臣，肉桂温肾化气、通利血脉，炮姜暖脾阳而温煦肌肉，附子温少阴之里、补命门之真阳：麻黄开腠理、使阳气畅达孔窍、且助肉桂温经散寒，细辛辛温发散、专走少阴、以散寒止痛，白芥子擅祛皮里膜外无形之痰，三者为佐；甘草为使，调和诸药。气虚者，加黄芪、党参：痛剧者，加乳香、没药、土鳖虫：痰瘀互结者，加乌梢蛇、地龙、全蝎。 临证举例：患者，女，58岁。患者3年前出现双膝关节疼痛，在家自服布洛芬缓释胶囊，症状可减轻，再未重视，后每遇阴冷天气，双膝关节疼痛复发加重，在当地医院多次治疗，效果不满意。就诊时症见：双膝关节肿胀疼痛，走路跛行，屈伸不利，膝关节肿大呈方形，局部皮肤紫黯，舌暗，苔白滑，脉沉涩·诊断：痹病阳虚寒凝证。治法：温阳益气、散寒通滞，方用温阳通痹汤加减。处方：熟地20g、鹿角胶6g、炮姜6g、麻黄4g、细辛3g、肉桂3g、白芥子10g、桃仁10g、红花5g、乳香10g、没药10g、乌梢蛇10g、黄芪30g、当归20g、甘草5g。水煎服，日一剂，7剂·二诊，服药后诸症减轻，守上方，去乳香、没药，继服15剂，诸症明显减轻，以后失访。 ④脾气亏虚证 脾为后天之本,气血生化之源;脾居于中焦,主运化水湿，为水液升降之枢纽，喜燥而恶湿，故膝关节积液的形成也与脾气亏虚密切相关。“四肢皆禀气于胃而不得至经，必因于脾乃得禀也”，患者久居湿冷之地，寒湿困脾：或素体脾气亏虚，运化失职，故见神疲乏力，形体消瘦，甚至脘腹痞满《内经》谓：“诸湿肿满皆属于脾”，脾失健运，水饮内停，湿浊下流，聚于关窍，故见关节肿胀疼痛、按之绵绵；湿为阴邪，重着粘滞，注于关节经络，留于脏腑，故见身体重着，步履艰 难。治当益气健脾、温阳化湿，方用健脾化湿汤加减。李可先生认为“盖脾主四肢，主运湿而恶湿。久病体弱之人，中焦脾胃气虚，则聚湿成水，下流关节。用补气升提之法益气健脾而运湿，气旺则周流全身，而水湿得化，亦即'气能化水'之理。”健脾化湿汤为旷师经验方，是在五苓散的基础上重用黄芪而成。黄芪补中上之气，气行则水行。治湿必先理脾，脾土健运，始能渗湿，此定法也，“五苓散能通调水道，培助土气，其中复有桂枝以宣通卫阳……上下分消其水湿也。”诸药合用，水湿自除，肿胀自消。湿重者，加车前子、大腹皮、薏苡仁健脾利湿：寒重者，加附子、肉桂、干姜温阳化气。 临证举例：患者，女，47岁，症见双膝关节疼痛肿胀，活动受限，身体重着，乏力，纳差，舌淡苔白腻，脉沉细。查体：双膝关节肿胀，压痛明显，局部皮温正常。膝关节彩超提示：滑膜增生，少量关节积液。诊断：痹病脾气亏虚证。治法：益气健脾、温阳化湿，方用健脾化湿汤加味。处方：黄芪30g、泽泻15g、茯苓30g、猪苓10g、白术20g、桂枝10g、防己10g、木瓜10g、白芍10g,苍术10g、甘草5g。10剂，每日1剂，早晚分服。二诊诸症明显减轻，效不更方，继服月余症状痊愈。 ⑤肾阳虚衰证 肾阳者，一身阳气之根也，人之生长、发育全依赖此阳，五脏阳气皆为其所养。“肾之合，骨也，故充在骨，肾虚则阳气不充，营卫凝泣，“肾藏精，精生髓，髓生骨，故骨者肾之所含也”。肾者五脏六腑之大元，先天之本，阳气足则骨健，肾养肝则筋荣，养脾则皮肉坚固，养气则骨正筋柔，关节滑利。肾阳亏虚，阴寒内生，寒湿下注关节，故见关节肿大疼痛：阳虚关节肌肉失于温煦，故见屈伸不利，面色苍白：腰为肾之府，主骨生髓，肾阳虚衰故见腰膝酸软：阳虚则气化不利，固摄失常，故见小溲清长，大便不实·治当温肾化气、利水消肿，方用济肾利水方加减。济肾利水方为旷师经验方，是在《金匮》肾气丸的基础上加大腹皮、车前子等而成。方中桂枝温阳化气，走而不守：附子辛热，补命火，助阳化气：小剂量桂枝、附子缓补命火，温肾助阳，取《内经“少火生气”之理。熟地黄、山药、山茱萸滋养精血，尤在径认为“补阴之虚可以生气，助阳之弱可以化水”，熟地黄与山药合用，还可益肾健脾而助水湿运行。茯苓、泽泻合用淡渗利湿，大腹皮、车前子开通水道以通阳气，“肾者，胃之关也，关门不利，则聚水而从其类也，故为浮肿。浮肿者，聚水而生病也”。肾阳亏虚，经脉气血运行失畅，佐以少量丹皮与桂枝相合，以活血通脉，血脉通则阳气亦通。诸药合用，补泻兼施，共奏温肾化气、利水消肿之效，临床应用可随症加减。 临证举例：患者，男，67岁。症见双膝关节疼痛肿胀，腰痛畏寒，面色苍白无华，身疲乏力，食欲欠佳，舌淡胖，苔白腻，脉沉弱。诊断：痹病肾阳虚衰证。治法：温肾化气、利水消肿，方用济肾利水方加减。处方：黄芪30g、熟地20g、淮山10g、山茱萸10g、肉桂3g、泽泻15g、茯苓30g、丹皮10g、白术20g、鹿角胶3g、附子10g、牛膝10g、大腹皮15g、车前子10g、甘草5g。14剂，每日1剂，早晚分服。二诊诸症皆愈，追访1年未复发。 体会 膝关节积液为临床常见病，凡积液形成，多以本虚为先，复感外邪，而究其主要病机，皆与气阳密切相关。气虚则运化失常，阳虚气化失权，气阳不足则气不化水、阳不化阴，最终导艰致水湿内停，痹阻关节经络，为肿为痛。所以在临床治疗中，除辨证施治外，还应注意益气温阳。盖气旺则周流全身，气行则水行：阳旺气化有权，开阖有度，水湿自去。另外《景岳全书》云“善治肿者，必先治水”，而“肾主水’“脾主运化水湿”。盖肾为先天之本，五脏六腑阴阳调节中心，肾气盛则五脏得养，肾气虚则阴阳失调，膀胱气化不利，水湿内停；肾阳为一身阳气之根，肾阳虚则阴寒下注，滞留关节。脾为后天之本，气血生化之源，水液升降之枢纽，脾气盛则运化有常，水谷得运化则气血生，水湿得运化则津液四布，脾亏气虚则水谷运化失常，气血亏虚，易感外邪，水液运化失常则痰湿内蕴：脾阳为脾主运化功能的重要保障，阳盛则运化有度，阳虚则运化失常，水湿停滞。故治疗时还应注意脾肾两脏的调理，适当佐以健脾温肾之品，往往可起到事半功倍之效。 |
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