【原】稳定冠心病是否支架，可这样考虑！ISCHEMIA试验新分析

改善生活方式、药物治疗和冠脉血运重建是治疗慢性冠心病的三个重要手段。

近二十年里，对于稳定冠心病患者是否应行血运重建一直是个热点问题。主要的问题是血运重建术能否改善预后一直缺乏有力的证据。

比如，COURAGE试验发现，在稳定冠心病患者中，在最佳药物治疗的基础上，应用冠脉介入治疗未能进一步降低死亡、心梗或其他事件风险。

尽管稳定性冠心病和高危缺血患者通常接受有创治疗，但是医生的一厢情愿，认为可降低死亡率和心梗风险，依据的是观察性研究和现代最佳药物应用之前的试验。

之后，ISCHEMIA 试验再次表明，经无创负荷试验证实有中重度缺血的患者，在最佳药物治疗的基础上，血运重建并未能降低不良事件。但确实也发现，血运重建可改善了与心绞痛相关健康状况。

近日，JACC一项对ISCHEMIA 试验的亚组分析显示，年轻和心绞痛症状明显的患者从血运重建疗中的获益越大。

但研究者开发了一个用于评估血运重建能否获益的预测模型。能够根据患者的年龄性别、心绞痛频率、躯体活动受限和生活质量，预测患者血运重建对健康状况的益处。

比如，一名58糖尿病女士，射血分数60%，肌酐1 mg/dL，正在服用2种抗心绞痛药物，中度缺血，冠脉CT未见多支血管病变，西雅图心绞痛问卷（SAQ-7）分数52。她的治疗决策见下图：

图1 58岁糖尿病女士的治疗与预后

又如，来自北美的71岁男性，无糖尿病，射血分数 60%，血清肌酐 1 mg/dL，未使用抗心绞痛药物，严重缺血，冠脉CT未发现多支血管病变，SAQ-7得分90。他的决策如下：

图2 71岁男士的治疗与预后

总之，基线西雅图心绞痛问卷评分较低，年轻、前壁心肌缺血以及应用的抗心绞痛药物的数量较多，是影响血运重建益处的重要因素。

同期述评指出，该文章探讨的问题合理且必要，之前ISCHEMIA试验中患者的健康状况影响了血运重建的获益。比如，心绞痛频繁发作的患者接受血运重建健康状况改善最为明显，而高达35%的患者无心绞痛患者，血运重建没有益处。

作者认为，由于有35%的患者无症状，血运重建的益处被稀释了。

另一项基于ISCHEMIA 试验的亚组研究也显示，心绞痛发作频繁的患者在血运重建治疗后症状、身体机能、心理等改善显著，而那些基线时无心绞痛或很少有心绞痛症状的患者，未获得一致的或有临床意义的生活质量改善。

述评作者也指出，这种评估是个性化的，能有助于患者选择治疗方式。

我国复杂冠心病血运重建策略内外科专家共识指出，有些患者冠脉病变情况复杂，如冠脉多支病变和左主干病变，或合并多种疾病，如何由多学科心脏团队共同制定最佳血运重建策略，仍存在决策灰区。而心脏团队在制定治疗决策时，不仅要对患者不同血运重建方式下的获益与风险评估结果达成基本共识，综合使用必要的评分体系，更要结合患者的一般情况和病变解剖特点，来制定个体化治疗决策。

来源：

[1]Borovac JA. Unlocking the Gates of ISCHEMIA: Moving Toward Personalized Angina Management for Chronic Coronary Syndrome. J Am Coll Cardiol. 2024 Apr 16;83(15):1367-1369.

[2]Arnold SV, Jones PG, Maron DJ, et al. Variation in Health Status With Invasive vs Conservative Management of Chronic Coronary Disease. J Am Coll Cardiol. 2024 Apr 16;83(15):1353-1366.