如何鉴别栀子豉汤类方六方证？

胡希恕经方医学

栀子甘草豉汤、栀子生姜豉汤

76.发汗后，水药不得入口为逆，若更发汗，必吐下不止。发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。

栀子甘草汤豉方

栀子十四个，擘 甘草二两，炙 香豉四合，绵裹

上三味，以水四升，先煮栀子、甘草，取二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服，得吐者，止后服。

栀子生姜豉汤方

栀子十四个，擘 生姜五两 香豉四合，绵裹

上三味，以水四升，先煮栀子、生姜，取二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服，得吐者，止后服。

少气，即气短感，气虚证，合入甘草益气。大家都知道甘草调和诸药，却容易忽略其药效。生甘草清热解毒，炙甘草甘温补益，如桂枝甘草、干姜甘草的辛甘化阳，芍药甘草的酸甘化阴，都体现了甘草的补益作用。

甘草甘温补益，还有甘缓、缓急止痛作用，就像腹部着凉疼痛的时候，喝上一碗热热的糖水，就能缓解疼痛症状，体现了甘缓的作用。大家心情不好的时候，喜欢吃甜食，也体现了甘缓的作用。

呕者，加生姜。呕有多种病因，如太阳中风的鼻鸣干呕，水饮证的水入则吐的（呕）吐，大柴胡汤的呕不止、心下急，小柴胡汤的喜呕。

小柴胡汤证是半表半里的虚实错杂，用半夏、生姜来温胃化饮、和胃止呕，说明存在胃虚水饮的因素。

栀子生姜豉汤的呕，加生姜五两，量大，说明是胃虚水饮内停，加生姜温胃化饮止呕。

栀子厚朴汤

79.伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。

栀子十四个，擘 厚朴四两，炙，去皮 枳实四枚，水浸，炙令黄

上三味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服，得吐者，止后服。

栀子厚朴汤，即栀子豉汤去豆豉加了厚朴、枳实。枳实、厚朴通畅气机，所以能够除满。

大承气汤、小承气汤，大黄是主药，若不用大黄，只是用厚朴、枳实是不行的。

栀子厚朴汤没有用大黄，说明没有大便难，不是阳明腑实，只是一个腹满的症状，所以不用大黄。

腹满和热也是有关系的，热导致的心烦、导致的腹满，心烦和腹满又导致了卧起不安。

为何去豆豉？豆豉宣透气机，针对的是心胸部位的气机郁结，这里只是心烦，没有心中懊憹、没有胸中窒的表现，只是热扰心神，没有胸中气机郁滞，而是以腹部腹满为主症，用栀子清热，用枳实、厚朴除腹满。

枳实栀子汤、栀子大黄汤

393.大病差后劳复者，枳实栀子汤主之。

枳实三枚，炙 栀子十四个，擘 豉一升，绵裹

上三味，以清浆水七升，空煮取四升，内枳实、栀子，煮取二升，下豉，更煮五六沸，去滓，温分再服，覆令微似汗。若有宿食者，内大黄如博棋子五六枚，服之愈。

栀子厚朴汤、枳实栀子汤、栀子大黄汤方证

栀子厚朴汤中，也有栀子、枳实。本方也有栀子、枳实。栀子厚朴汤是栀子豉汤去豆豉加枳实、厚朴，腹满症状突出。枳实栀子汤是栀子豉汤加枳实，一方面说明存在栀子豉汤方证的虚烦、不得眠、心中懊憹、胸中窒等症状，同时加入枳实，没有提腹满、腹痛的症状，也没有用大黄、厚朴，且枳实剂量也小于栀子厚朴汤中枳实剂量，说明腹部症状相对较轻。

大病瘥后，邪去正虚，脾胃尚虚弱，过劳或过食，导致病情反复，最有可能的就是大邪虽去，但余热未清，出现了虚烦的症状，用栀子豉汤。

若气机郁滞更加明显，再加枳实，增大疏利气机，且枳实偏凉，还有透热清热作用。

方后注的“覆令微似汗”，虽然豆豉有一定解表作用，但此处不是表证，而是服药后气机宣散的表现，类似“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”。

枳实栀子汤方后注曰：“若有宿食者，内大黄如博棋子五六枚，服之愈。”若有宿食，大便难，枳实力量小，加大黄。枳实栀子汤加大黄，即栀子大黄汤。在《金匮要略》中，栀子大黄汤治疗酒黄疸，应存在大便难的情况，属于阳明实热。

酒黄疸，心中懊憹，或热痛，栀子大黄汤主之。

栀子大黄汤方

栀子十四枚 大黄一两 枳实五枚 豉一升

上四味，以水六升，煮取二升，分温三服。

栀子干姜汤

80.伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之。

栀子十四个，擘 干姜二两

上二味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服，得吐者，止后服。

中药剂型除了汤剂外，还有丸、散、膏、丹等，丸药便于储存、携带、服用，来了一个急症的患者，或者外出时遇到患者，抓药、煎煮来不及的时候，成药、丸药就比较方便。

大下之的丸药，指的是巴豆一类的药物，巴豆是古代常用的攻下药物，巴豆性温，容易助热。医以丸药大下之，说明下的力度还比较大，虽然得下，里实已去，但身热不去、微烦者，有热，但不重，用栀子清解余热。

以方测证来看，栀子干姜汤中栀子清热、干姜温中，属于寒热并用，应该存在虚寒的情况。如果只是大下后的余热不解，用栀子清热即可。合入干姜，则说明同时存在虚寒表现，如便溏、下利、脉弱、恶寒等。因此有学者认为本条是：伤寒，医以丸药大下之，（利不止）身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之。

从条文看出，栀子豉汤多见于发汗吐下后，更常见于下之后，属于伤寒错误治疗后出现的方证，但临床上并不拘泥于此，只要辨六经为阳明病的无形之热，有热但热不重，气机郁滞明显，以心烦、胸中窒为主要特点的，就可以选用栀子豉汤来治疗。栀子豉汤属于火郁发之的治法，体现了栀子的清热与豆豉的宣透。

至于栀子豉汤的加减法，也是临床常见的加减。少气者，加甘草益气，呕者加生姜，腹满轻则加枳实，重则加枳实、厚朴。若有宿食，再加大黄，伴见虚寒，用栀子干姜汤。