《100首方证解读汇要》008

         麻黄杏仁甘草石膏汤

      药物组成：麻黄四两去节　杏仁五十个去皮　甘草二两炙　石膏半斤碎锦裹

      散剂比例：麻黄4杏仁2炙甘草2石膏8

      经方病理：表实 里热

      金水堂方歌：

                   石膏八两麻四两

                   杏仁甘草二两尝

                   表邪未解兼里热

                   汗多而喘急迫良

                  名家解读

      胡希恕：这就是麻黄汤的一个变方，麻黄汤把桂枝去了，这个里热呀桂枝不能用，然后加石膏以解其里热，是这么一个方剂，就是根据麻黄汤一种去加法了，去桂枝加石膏，这个方子咱们也常用，尤其肺炎都爱用这个方子，其实这个方子也不是肺炎特效方子。真正的汗出而喘可以用，但是只能够用一次，你不能连续用，假设这个药吃了，病好一些，但是热没完全去，这时不要一直搁麻黄，变其他解热清肺的药还是好的。

      这个方子是最常用了，我们一般治这个哮喘也有时候用，真正是汗出而喘，确实里有热。

      他这个汗出啊，那不像桂枝汤那个汗出啊，这个汗出是这个汗多得很，而且这个汗相当地稠、粘，这纯粹是热，这个喘也是热壅，这个表不解，表邪也盛，这个热往上壅得厉害，他这个汗出有阳明病的味道，但是又不到承气汤那种情况，阳明病法多汗，里头热嘛，是蒸汗外出。这个一方面表未解，一方面里头也有热，所以这个汗出得相当地甚，而且这个汗臭味也重，咱们闻着汗臭味也重得很，也比较稠、粘。这个喘最厉害，麻杏石甘这个喘顶厉害的，一方面有表证，有麻黄证，一方面热往上壅，就是石膏证了。

      桂枝汤加厚朴杏子，也治汗出而喘，喘也是气上冲的反应，但这里不是的，这里是里有热而汗出，表不解，故还喘，有麻黄证之喘，但麻黄汤是不汗出，里有热阳明法多汗，热壅于里，蒸汗于外。所以不能用桂枝汤，因里热不能用桂枝，所以麻黄汤把桂枝去了，加去热之石膏，前面讲了麻黄配石膏反能治汗出，麻黄配桂枝必能出汗，而且桂枝不利于里热，所以不能桂枝加厚朴杏子汤。

      这与桂枝汤的汗出不一样，这里汗较多，且味儿重，桂枝汤证的汗少，稀薄无气味。故治喘，如果有热，给石膏比较好。在肺炎初期可用，但不能频繁用，只要符合这种情况，汗出而喘才可用，仍要辨证，小儿多。没有汗也可用。

      李冠杰：麻杏石甘汤啊，它是一个解表清热的方剂。这个方证在临床当中会存在一系列里热的证候，比如脉象啊、舌象啊、舌苔啊，舌苔可能会有点黄，舌质有点红，脉偏于数等。但这个脉偏于数，桂枝汤如果说要发热的话它也会偏于数脉，再加上他有浮缓脉。但是麻杏石甘汤的脉有时候会表现为近乎于洪大。再一个就是你仔细问的话，患者自己的感觉也会明显区别于那个桂枝汤类方剂的那种方证。在症状的统计里边，有一个症状叫鼻煽，因为有里热，特别是里热严重的话，这患者它呼出的气，他自己感觉到有灼热感，那个鼻子都觉得每往外呼气的时候都觉得很热，这就是因为里热太盛了。

     喘有多方面的因素，一个是本来这个病人可能就有喘的毛病，再加上新得了病以后，它加重了；第二种，是有表证，表证造成喘，体表的呼吸功能不够建全造成喘；第三个，是里热的影响，里热也经常会造成人的喘，因为机能过于亢奋，再加上呼吸系统又比较薄弱，它承受不了那种过热的内环境，造成它也会发生咳喘。

      这儿有一个问题了，就是麻杏石甘汤证的这个表证，它应该是表实证还是表虚证，因为它有汗出。我们从药物组成上能够理解，严格地说还是一个表实证。但是这个表实证跟大青龙汤证的那个表实证相比的话，它有着程度上的区别，它没有实到那个里热很盛也不得汗出的那种程度，实不到那种程度。另外大青龙汤证还有另外一个因素，它有体表的停饮，停饮它就有一定的病理状态。

      实际临床当中麻杏石甘汤证也有无汗的情况，同时也可能会见到高热的，这个临床当中都有的，要仔细辨证。如果一个麻杏石甘汤证，它既没有汗出，同时又有高热，那么它跟大青龙汤证如何区分呢？大青龙汤证所表现出来的症状，一般都要比麻杏石甘汤重。比如头疼啊、身疼痛啊、烦躁啊，另外，大青龙汤证有体表停饮的情况，麻杏石甘汤绝对没有这个问题。

      这个方子一共四味药组成。简单地理解就是麻黄汤去掉了桂枝加上了石膏，也可以把它理解成麻黄汤的一个加减方。因为此时的人体，里热比较严重，再用桂枝不合适，所以就把桂枝去掉了，加上清里热的石膏。可见这个时候，这个里热，是矛盾的主要面。石膏在这个方剂当中的作用就是清里热。

      麻杏石甘汤的临床统计症状：咳喘303例、发热231例、便干燥107例、口干渴95例、尿赤75例、烦躁68例、鼻塞16例、呼吸短促60例、咽部肿痛40例、麻疹29例、痰黄粘稠50例、汗出17例、无汗14例。

     舌质：红舌120例、淡舌3例、干舌有芒刺、瘀点这个各有1例。

      舌苔：黄苔33例，黄腻苔32例，薄黄苔26例，薄白苔25例，这儿还有白苔、薄白苔，白腻苔7例，白苔5例。

      脉象：浮数脉48例，滑数脉40例，数脉21例，浮滑数13例，弦数10例。大家看数脉在这个方证里边差不多是必见的。

有应用这个方剂机会的现代病：感冒，流感，肺炎，急性支气管炎，慢性支气管炎急性发作，大叶性肺炎，支气管肺炎哮喘，麻疹肺炎，嗜酸细胞增多性肺炎，膀胱炎，尿道炎，急性结膜炎，急性虹膜睫状体炎，慢性鼻炎，百日咳，哮喘，过敏性哮喘，风疹，流行性腮腺炎，脑炎，麻疹，荨麻疹，小儿遗尿，小儿尿频，夏季热，小儿痉挛性喉炎，口疮，肺心病，慢性结肠炎，喉头水肿，酒醩鼻，玫瑰糠疹，皮肤瘙痒症，接触性皮炎，痔疮，痔疮水肿，内痔脱垂嵌顿，疖病。

      这个方剂跟桂枝加厚朴杏子汤比较，它们的症状非常明显，都是那种有热，热也不是很高，而且同时又有汗出，同时又有咳喘，这一类的。但是它们最根本的鉴别点，就在于有里热了就是麻杏石甘汤证，没有里热的就有可能是桂枝加厚朴杏子汤证。

     这个呢我在临床当中，我就跟大家好像交流过。说我就有一个病人，他是一个肺结核，那么一直是给他吃的清热的药，他每次感冒了咳喘厉害了，就给他麻杏石甘汤喝上去就好。但是有一次哎呀明显地我就觉得他热证特别不明显，我就想这次让他吃吃桂枝加厚朴杏子汤怎么样，结果吃了以后他感觉到不但不好，反而觉得更不舒服。那就马上就给他换上麻杏石甘汤喝了就好了。也就是说，他还是有里热。就说你仔细地去找，他还是有里热的证据。特别是脉象，把这两个脉象放在一块儿，你要不去仔细鉴别的话，有时候还真比较相似。

      那么这个方剂，在临床应用当中，它有一个非常重要的特点，就是说你这个方剂不能连着用。这一点呢我自己是深有体会。跟大家说挺有意思。这也是好几年了，也就这个季节，天特别热，然后呢我自己感冒了。感冒了以后咳嗽，我那时候呢正好那一天我就看有关小陷胸汤的一些资料。我就发现啊，小陷胸汤也是对这些热证，而且呢它治咳嗽挺好。我当时感觉对我威胁最大的就是咳嗽，咳嗽就是一个比较主要的证。我想我先喝点这个小陷胸汤，我看看它这个会是什么感觉，我就喝了。喝了小陷胸汤以后啊，20分钟就不咳嗽了，呵真的不咳嗽了啊。但是这个不咳嗽了以后，还不如以前咳嗽舒服呢，更难受。因为它不是那个方证啊。它这个更难受，它解不了表啊。后来我一看那肯定这个没办法只能是体验一下，然后又回来搞那个麻杏石甘汤。这个麻杏石甘汤喝了以后，你看什么时候吃，论点的话比现在早一点，天还稍微有点亮，我喝的小陷胸汤，就喝了完了以后就出去转去了。出去散步慢慢地走着走着就不咳了，但是越来越难受。后来我走回来，我就想哎呀，这应该你这方药不对症就是不行。当时我的药还在我自己家的那个储藏室里，我就跑到储藏室去，都到了11点多了，到了储藏室里边又弄了麻杏石甘汤喝。喝了以后很快就很舒服了。我感觉这个药能喝了这么舒服，我这对着证以后好得这么快，我接着喝吧。第二天又开始接着喝，后来就越喝越觉着不舒服，自己觉得虚了就是，他老在出汗。那么所以说这个方剂啊，胡老也说了，只能用一次。

      但是呢一般我的感觉啊，你连着用两次，就说服两剂，如果说症状非常明显的问题不大，但是往下不要再喝了，这个方剂不能喝了。不能喝但他有个问题，如果说他病好不了怎么办呢？这也是我自己的体会。你呀把麻黄减量，减到只有原来剂量的三分之一，你让他喝，他肯定是这个既不至于虚人，实际上这人他始终是热，这是一个主要矛盾。这是一个办法，但是要这样呢恐怕也不能喝时间长了，因为就这么大量的石膏啊有时候这个人体啊这个胃弱的人，会有点伤胃。

      那么还有一个问题就是，我也在临床当中碰到过，往往这个人喝了这个方剂之后，明显地，因为他这个方剂啊见效很快，明显得轻了，但是还好得不是很利索，这个时候他会出现某些小柴胡汤证。那么这时候你合上小柴胡汤。当然他要是有大柴胡汤证，你要合上大柴胡汤也没问题。你合上柴胡剂疗效也非常好。还可以多合几天，那么他这个病呢就好了。

      麻杏石甘汤是一个常用的方子，这个麻杏石甘汤呢，跟大家说一说它的临床当中的一些特点吧，像麻杏石甘汤这个方子，他主要的解表药是麻黄，是治表实证的，但是呢他在临床当中是表现为有汗出，而且它是治里热的，那么大青龙汤也是治里热的，大青龙汤就不汗出。

     所以说这个呢，就是说，他用的是麻黄不错，但是他的表实证的这个实的程度不是很重，再一个就是它里热挺严重，所以说，他这个汗出，并不是表虚证，因为有汗出你可以把它定为表虚证，它是因为热的厉害，他需要用出汗的方式、他还能用出汗的方式把这个热能散掉，所以说他表现汗出，但是这个汗出要跟桂枝汤这个汗出相比的话，他这个汗就比较粘稠，不清爽。你像这个需要注意的是他得有里热，最起码得喜欢吃凉东西，然后是喘，常常会伴着喘和咳嗽，常常会出现这种情况。

     黄煌：麻杏石甘汤是经典的咳喘病方，传统的清热宣肺平喘方，具有平热喘、通鼻窍、止肤痒、利肛肠的功效。麻杏石甘汤证以汗出而喘、口渴烦躁为临床表现特征，多见于呼吸系统疾病、皮肤病等。

       适用人群：

      本方适用于体型偏胖或营养状况良好的儿童。呼吸道及皮肤症状较突出，黏膜（呼吸道、口唇、肛肠、眼睛）充血为特征。发病因素与遗传、饮食不调、缺乏运动、感染、过敏等有关。但急性发热性疾病对体质的要求不严格。

       1.毛发黑亮、皮肤粗糙营养状况好，皮肤大多比较粗糙，发黄，比较黯。毛发黑亮，虎头虎脑的儿童多见。

      2.眼睑充血、浮肿貌眼睑充血，面部或眼皮可见轻度浮肿貌。

     3.咽红、鼻塞咽喉红，扁桃体肿大，易打鼾；易鼻塞、鼻痒，打喷嚏，流黏涕。

      4.好动怕热，性格活泼开朗，好动，食欲好；怕热，易出汗，汗黏臭。

     5.皮肤病，多皮肤易起红疹瘙痒、风团。佝偻病、营养不良、食欲不振及有抑郁情绪者慎用。

      适用病症：

      以咳嗽气喘为表现的呼吸系统疾病、局部红肿瘙痒的皮肤病，以及红肿痛、羞明流泪的眼科疾病等多见本方证。根据中医学“肺与大肠相表里”的理论，体格壮实者的肛肠盆腔疾病也可见到本方证。

      1.肺炎，本方为多种肺炎的首选方，如病毒性肺炎、支气管肺炎、大叶性肺炎、支原体肺炎、麻疹性肺炎等。特别适用于年轻人、儿童等。痰黄黏，合小陷胸汤；胸闷烦躁，加黄芩、栀子、连翘；大便不通，加大黄、瓜蒌。有汗不避麻黄，本方平喘起效快。

      2.支气管炎，本方适用于以咳喘、出汗为主要症状的急性支气管炎、喘息性支气管炎、支气管哮喘等呼吸道疾病。胸痛痰黏便秘者，合小陷胸汤。痰稠量多，合苇茎汤。治疗儿童的咳喘，可用生梨子1枚，连皮切片，与麻杏石甘汤一起煎煮，服用时加少许冰糖。

     3.扁桃体、腺样体肥大，本方适用于睡时打鼾，口唇外翻，咽喉红肿，多汗者。儿童多用。

     4.皮肤病，本方适用于如特应性皮炎、接触性皮炎、荨麻疹、玫瑰糠疹等出现局部皮肤充血、瘙痒者。皮肤苔藓化、干燥脱屑、无汗者，仍然可用石膏。

     5.眼病，本方适用于眼部红、肿、痛、羞明、流泪等的眼病患者，如霰粒肿、结膜炎、角膜炎、角膜溃疡、泪囊炎等。可加连翘、黄芩。青光眼患者，不宜使用本方。

      6.肛肠病，本方对肛瘘、痔疮、内痔脱垂嵌顿、肛裂、脱肛、肛门神经症等可能有效。其局部症状为便意迫切、肛门下垂、大便无力、疼痛等。患者大多壮实，或伴有胸闷、咳嗽、皮肤瘙痒等症。本方可用于青少年遗尿。

     汤本求真：本方有麻黄、杏仁、石膏，无桂枝，此所以本方治汗出而喘也。然麻黄与石膏之本方及越婢汤等证之汗与桂枝汤证之自汗全然异趣，乃因伏热而榨出，富黏稠性，臭气强。又无大热云者，《观证辨疑》中以为当有大热而无大热者也云云。《伤寒杂病辨证》中以为有无大热者，大即大表之大，非大小之大，故谓大表无显热，非全无热之谓也云云。故虽有发大热之资格，但现在于体表无大热之谓也。

      娄绍昆：麻杏甘石汤治疗喘息性肺炎等疾病的效果是肯定的，特别是对小儿的效果特别好。当然，其效果好的前提，就是方证相对应，并不是针对喘息性肺炎等病名。假如方证不对应，这个方子也是有副作用的。

     首先，要知道麻杏甘石汤的治疗目标，概括起来就是咳嗽气喘、发热、自汗、口渴这样四个症。

      此外，体能是比较实热的。如果是虚证，比如三阴病，也就是精神特别差，脉象特别微细，甚至是数，就要排除在外。对于腹肌无力，或者腹壁虽然紧张，但重按后下面是空的，也不能使用麻杏甘石汤。

      总之，在脉象、腹证不虚的情况下，只要符合咳嗽气喘、发热、自汗、口渴这四个症，就可以使用。

      要掌握这四个症，不光是背下来，还要和其他的一些重要的方证进行比较、鉴别。比如和麻黄汤证比较，这两个方证都有发热、咳嗽气喘，但是其发热的热型和状态是不一样。麻黄汤证的发热伴有恶寒，而麻杏甘石汤只发热，没有恶寒。此外，最重要的是麻黄汤证是无汗而气喘，而麻杏甘石汤证是有自汗的症状。除了以上两点外，麻黄汤证还有肢体疼痛、头痛、腰痛等症状，而麻杏甘石汤还有一个非常突出的症状就是口渴。

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                     医案

      胡希恕：我给我儿子开此汤，那时他只有4岁，出疹子，我不在家，他奶奶给吃牛黄丸，那药太凉了，当我回来的时候疹子回了，喘而无汗，脸红昏迷不醒，很危险，他舅舅正学医，来了开了方子我不同意，全是一种解表、祛热、解毒，这种套方，我说不行吧，等客人走了，我跟他舅舅商量，我说就吃麻杏石甘汤，就开这个，开这个哪，石膏用得少，麻黄用得多一点，他吃了，慢慢的脑袋见汗了，就吃这个，后来没再吃药就好了，他那也是并发肺炎，你看这个好了之后，他舅舅说的，哎呀，他没有汗用这个行吗？我说没关系，石膏清热不一定有汗，这是我头一开始给人家开方子，还是给我儿子，那时我才二十六七岁，我的孩子四岁。