1981年，名医众家云集，一起讨论此病

老中医学术讨论会侧记——

关于眩晕辨证论治的经验交流

整理/高益民

1981年国庆前夕，北京中医医院，北京中医研究所的文献研究室为了继承和总结老中医大夫的学术经验，举行了一次关于“眩晕”辨证论治的讨论会。关幼波教授和王鸿士副教授主持了这次会议。

一、丁化民 副教授：

我是搞五官科的，想从我科常见的眩晕谈谈自己的体会。眩晕是常见症状之一，轻者头晕眼花；重者眩晕不能站立，并伴有恶心呕吐，耳鸣、听力减退。相当于西医所谓“美尼尔氏综合症”。《内经》云：“诸风掉眩，皆属于肝”，说明肝热生风，风动火炽，风火相搏则为眩晕。又云：“肾虚头重高摇，髓海不足则脑转耳鸣”，此言肾虚与髓海不足之为病。仲景论眩以痰为先。

综合其病机即有虚实之别。

虚证为脾虚，气血不足，或阴精亏损，不能上荣于脑；实证为肝风上扰，或痰浊中阻，清阳不升，水液停留于耳内以致眩晕。我根据上述看法，并针对虚实两种证型进行治疗。

1、肝肾阴虚肝风上扰，治宜滋养肝肾，方用自拟的定眩饮

典型病例

张××，男，49岁，1971年4月10日两人扶持来诊。因过劳而突然头晕目眩，口苦耳鸣，不能起立，卧床已两周多。西医确诊为“美尼尔氏综合症”，脉弦滑而细，舌质红，苔白厚。

方用定眩饮：何首乌12克，元参15克，当归10克，白芍15克，生山药15克，芡实15克，钩藤10克，清半夏10克，黑芝麻10克，黑桑葚15克，枸杞子10克。

服药三剂后头晕大减，已能下地自由活动，惟睡眠不实，原方加百合12克、远志肉6克，再服三剂而愈。

2、脾湿水气中阻，治宜健脾利水，方用止晕汤

病例举例

季××，女，34岁，1975年4月13日来诊。家属代述已发病三个月，时轻时重，反复发作。病发时头目眩晕，耳鸣重听，满闷纳少，恶心呕哕，睡眠不安，久治未愈。诊为“美尼尔氏综合症”。右脉濡滑，左脉弦细，舌苔白厚。

辨证：脾失健运，水湿阻滞，清窍被蒙。

治法：健脾渗湿。

方用止晕汤：炒白术15克，泽泻15克，怀牛膝10克，炒枣仁10克，五味子6克。

服上方三剂后头晕目眩已止，余证均轻，前方剂量稍事加减，再服五剂而愈。随访三个月未复发。

本方为仲景泽泻汤加味。《金匮要略》用以“治心下有支饮，其人苦冒眩”。此因痰饮之邪上乘清阳之位，则为冒眩之疾。用泽泻汤加牛膝引水湿下行；酸枣仁、五味子补心脾、清虚火而安眠。

总起来说肝肾阴虚和水湿内蕴为本症的主要病机。我曾用上述二方治疗近20例均获效。

二、关幼波教授：

刚才丁老谈了谈五官科有关治疗眩晕的经验，理论阐述与实际效果都很好，值得学习。

眩晕不但是五官科的常见症状，内、外、妇各科都很常见。从《内经》开始就有比较详细的记载。像丁老所介绍的有关“肝风”“髓海不足”，其他还有“上气不足”和后世医家所说的，由于“风火”而作眩，“无痰不作眩”、“无虚不作眩”等等，说法很多、给我们临床提供了丰富的理论和经验。大家可以广开思路，谈谈自己的看法。

三、王鸿士副教授：

我从内科的角度谈谈。眩晕也是内科常见的症状之一，病情有轻重之别，病因有内外之分。

我体会以内因为主导，由于悲、恐、忧、思，郁而生痰，随气上厥而致眩晕，也有因房劳过度，肾虚不能摄纳归元，以致气逆奔上而致眩晕。虽说风、寒、暑、湿之邪都可以致眩，但多由于内虚而外挟邪气才能致眩。所以，我体会临床以肾虚而致者居多。

肾精虚亏而髓空，遇劳则火气上越而引发。治疗时应以滋阴补肾为主，方用六味地黄汤加减。

也有肝热阴虚，心肾两虚而致者，多见体弱消瘦，症见眩晕、烦燥、易怒，心悸气短，耳鸣，记忆力减退等证，治宜平肝育阴，滋益心肾。我的经验方药是：黑桑葚15克，黑芝麻12克，旱莲草10克，白蒺藜12克，菊花10克，生石决明25克，熟地12克，远志10克，柏子仁12克，山萸肉10克，枸杞子12克，白芍10克，芥穗6克，钩藤12克。

再有属于湿痰盛者，也就是丹溪所说的“无痰则不作眩，痰因火动”。多见体胖、头晕眼黑，恶心、烦闷、气短似喘，语言无力、心神不宁，目不欲睁，身重体乏。证属脾阳不振，痰湿中阻，治宜二陈汤或半夏白术天麻汤。我惯用二陈汤加味，属于风痰者加菊花、天麻、川芎、羌活；属于寒痰者加炮附子、干姜，兼暑湿者加香薷、扁豆、黄连；湿痰盛者加苍术、白术、干姜。

四、许公岩副教授：

眩晕仅仅是一个症状，在临床上应结合其他形证而定，也就是根据其脉证，抓住共性，并注意其特性，因人而异，同病而异治。眩晕与头痛不同，虚实均有，但以虚证为多，而且往往虚中挟实。

我体会其基本证型有二：

1、湿浊上蒙

证见眩晕、纳呆，大便溏或大便不爽，小便清长，舌质淡，舌苔薄腻而湿。

病机是水湿中阻，湿浊上蒙。治宜疏散水湿，平肝降逆。

我的经验方药是：白芷15～18克，半夏12～15克，茯苓30克，赭石6～9克。方中重用白芷散阳明经的水湿，赭石平肝降逆。本方为丹溪湿郁汤化裁（白芷、苍术、川芎、茯苓）。

2、阴虚火浮

多属病程日久，证见眩晕，无恶心，不能久立，眼困不能久睁，口不渴，大便初硬后溏，或大便不爽，小便短赤，舌边尖红，苔薄欲光。

治宜酸甘化阴，敛阴以降浮火。

我的经验方药：白芍30克，甘草30克，芥穗6～9克，白芷6～9克。

以上两种情况若兼见实邪，则可加用野菊花6～9克以清肝热而不泄，或白蒺藜9～15克功能养肝疏肝。若见舌光红而有热者可加公英，大便干结者加大黄。

五、王玉章副教授：

我是搞外科的，眩晕作为主症来外科就诊者不多，往往合并于其他证候。

我体会眩与晕略有不同。眩轻而晕重，在外科证类里，虚证为眩而多，实证为晕为毒热。

例如乳腺增生症，肝肾阴虚型患者，多有头眩，目欲闭，睡眠不佳，夜间盗汗等证。乳房有硬结肿块。治疗时不宜过用活血化瘀之剂，而应养阴平肝，养血软坚。

若为毒热炽盛则可见头晕、恶心、呕吐，证属毒热上攻。治宜大剂清热解毒，方用五味消毒饮加减。

若为湿气冲心，多见于某些急性皮肤病，则可见有头晕、恶心呕吐等证，治宜祛湿护心。方用二陈汤加黄连、栀子等。

六、房芝萱教授：

我同意王大夫的说法，外科所见眩晕多为兼证，不是主证。所以不必专治眩晕，而是抓住主要病机解决主要矛盾，眩晕即可自愈。

七、王大经副教授：

我看对于眩晕一症，考虑的面还要宽一些为好。我曾遇见这样一个病例，范××，门诊号：472261。西医诊断为脱髓鞘病，小脑病变。

眩晕较重，不能下地走路，直立则恶心呕吐，而且走路有明显的倾斜感，不能定向直达指定的方位，完全失去平衡。曾住院治疗一个月，效果不够满意。苔（-），脉弦细。中医如何辨证？煞费脑筋。

当时我根据经络学说和脏腑辨证学说进行分析。经络辨证从奇经八脉入手，考虑到患者不能正常步履，行走失衡，眩晕，足踝不能触地，而阳维脉起于踝外侧，脉气来自它与各阳经的交会处，从下而上，沿下肢外侧向上至头侧及项后，与督脉会合，督脉总督一身之阳；阴维的脉气来自它与各阴经的交会处。从足少阴筑宾穴起始，沿下肢内侧进入小腹上行穿膈过胸，到达咽喉及舌根与任脉会合，而任脉为阴脉之海。阳维、阴维联络各经脉，阴阳相维，对阴阳经脉的气血盛衰起调节作用。若阴、阳维脉虚衰则下肢废痿不能站立，阴阳失调失去平衡，临床表现即如此。

结合脏腑辨证属于肝肾虚，而以肾阳虚为主。亦即肝风内扰，肾阳虚衰，经脉阻塞。

治以养肝熄风，温肾助阳，疏通经脉。

方用：全虫5克，麻黄3克，白芥子15克，柴胡15克，清半夏12克，肉苁蓉24克，仙灵脾15克，淡附片24克，大熟地30克，黄柏10克、炒山甲6克。其中淡附片先煎40分钟。

服药10剂后恶心呕吐已止，起坐不用人扶，但仍觉头重脚轻，自己可以控制。30剂后症状基本消失，自己能骑车来就诊。

本例也是以眩晕为主症，而且如坐舟船，行路倾斜而不能控制。病在上而治其下，从治肾温阳入手而获效，提供这一病例，用以开拓我们的思路。

八、王为兰副教授：

听了王老的发言，很有启发，对于眩晕的辨证论治的确应当从更宽阔的方面考虑考虑，对于眩晕历代医家说法不一，《内经》中即有肾虚、髓海不足、属于肝等看法，金·刘河间主“风火”“眩晕而呕吐者风热甚故也”，元·朱丹溪主痰，“无痰不作眩”。其实看法并不矛盾，虚是指肝肾虚，实是指肝风、肝火、湿痰。

眩晕发生的病机是：肾水虚亏，水不涵木，肝风上扰发为眩晕；恼怒伤肝，肝阴被耗，肝火偏亢，肝风内动，上扰清宫也发眩晕；思虑过度伤及心脾，心虚而血脉运行不周，脾虚生化不旺，气血俱虚不能上荣于脑，也发眩晕；体胖多湿，湿盛生痰，痰湿阻滞经络，清阳不升，浊阴不降也可引起眩晕。

临床上以虚中挟实为多，有的也可表现以虚为主，有的表现以实为主。

从其病因虽然也可分为外感与内伤两类，外感所致者必伴有外感证候，病多卒发为时暂短，而眩晕仅为兼证，治以解表为主，表散则眩晕随之而解。内伤证类则分虚实。虚证之中又分：阴虚阳亢、心脾两虚；实证又分：气郁、血瘀、痰湿、肝阳上亢等。

我在临床治疗眩晕时，四诊后先测其血压，因为高血压患者，以眩晕为主证者居多，测其血压以作鉴别。

①若见头目眩晕，自觉脑中热痛或目胀面赤，心中烦热，有时肢体麻木，脉弦长有力（血压偏高），证属肝阳上亢，则用镇肝熄风汤或生铁落饮，酌加川贝、胆星、橘红、远志、菖蒲、茯苓神、元参、麦冬、丹参、钩藤、朱砂。

②若为眩晕目糊，头胀耳鸣，咽干口燥，五心烦热，遗精失眠，腰膝痠痛，舌红少津，有时肢麻，脉弦细，舌红少津，证属阴虚阳亢，方用建瓴汤，药如：生地，白芍，怀牛膝，柏子仁，山药，生龙骨，生牡蛎，生磁石。或大补阴丸加减药如：生磁石，生牡蛎，生龙骨，生龟版，怀牛膝，熟地，首乌，盐黄柏，珍珠母，菟丝子。

③若见眩晕心悸气短，语音低微，倦怠无力，唇色淡白，失眠，甲床发淡。舌质淡，脉细无力，证属气血双亏，方用人参归脾汤。

④若见体胖懒动，全身如虫行，头晕沉重，胸膈满闷，恶心不欲食，半身麻木，四肢倦怠，腿肿，舌苔白腻，脉沉缓，证属痰湿中阻，方用温胆汤加减，有热痰者用黄连温胆汤。

⑤若有跌打损伤史，胸肋疼痛，眩晕心悸，急躁善怒，证属血瘀阻络，方用复元活血汤或七厘散、云南白药。

⑥若见头晕善怒，胸满胁痛，脉弦沉，证属气郁，方用柴胡疏肝散或四逆散加佛手、郁金、生石决明。

⑦若见头晕头痛，面赤烘热，口苦目赤，舌质红，脉弦数，证属肝火，方用龙胆泻肝汤。

⑧若见高热惊厥，狂躁抽搐，自觉天眩地转，甚则神昏，抽搐有力，为肝风实证，治宜凉肝熄风，方用羚角钩藤汤或天麻钩藤汤加减。

⑨若见头目眩晕，四肢抽搐，口眼㖞斜，两目上视，甚则昏仆，以蠕动痉挛为主，证属肝风虚证，治宜育阴熄风，方用大定风珠。

另外，关于美尼尔氏综合症，刚才丁老已讲的很详细了，我的体会很肤浅，为了便于向各位请教，简单谈谈我的用药体会：对于恶心呕吐较重的用温胆汤加减；耳鸣或听力减退者用建瓴汤加减；面色苍白，汗出，舌淡者用人参归脾汤加减；眼球震颤者加杭菊、桑叶、钩藤、白蒺藜。

总起来说眩晕的病因有风、火、痰、虚之别，亦有兼挟而致，例如肝阳上亢兼肝肾阴虚：肝阳挟有痰浊；血虚兼肝阳等等。治法有从标从本之异，急者偏实，治其标，可用熄风潜阳，清火化痰等法，待症状缓解，再从本治，继以补养气血，益肾养肝，健脾益气等法。若有风、火、痰等不同兼证，也可佐以治标之品。

九、刘奉五老医生治妇科眩晕经验方

在会上也介绍了我院已故妇科刘奉五老医生有一个治疗妇科眩晕的经验方，名为清眩平肝汤，效果很好。

主要适用于妇女更年期综合症、经前期紧张症等属于肝肾阴虚、肝阳亢盛，见有头晕、头痛（或血压升高）、烦躁者，功能：滋肾养肝，清热平肝，活血调经。

组成为：当归9克，川芎4.5克，白芍12克，生地12克，桑叶9克，菊花9克，黄芩9克，女贞子9克，旱莲草9克，红花9克，牛膝9克。

妇女更年期综合症、经前期紧张症，多见有头晕头痛，烦急易怒，睡眠不实，梦乱纷绘，甚则胸中满闷，面红耳赤，潮热汗出，脉弦大有力。

本方实际上是四物汤、二至丸合方加味，标本兼顾，补肾而不呆滞，清肝热而不伤正。在重用牛膝引血下行的同时，配合黄芩、桑叶、菊花清上引下。配伍非常巧妙。

笔者曾重复使用过本方，不但可以治疗妇科眩晕，也可用于内科病。如果辨证确当，使用清眩平肝汤不但能够改善症状，降血压的效果也比较理想，简单介绍出来，仅供参考。

温馨提示：文中所涉及到各类药方、验方等仅供专业中医人士参考学习，不能作为处方，请勿盲目试药，本平台不承担由此产生的任何责任！