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患者王某，女，31岁，初诊日期：2014年6月13日。 主诉：反复心悸伴胸中窒、气短2个月。 现病史：患者2个月前流产后并行子宫肌瘤切除手术后出现心悸，每日发作3-4次，每次持续4-5分钟，伴胸闷、气短。多处求诊而罔效，并出现情志抑郁，遂前往我处寻求诊治。 刻下症：心悸，每日发作3-4次，每次持续4-5分钟，胸中窒闷如心困笼中，气短，颈项部汗多，双手心热，时有前胸、后背烦热；情志抑郁，自述全身皆有不适，发作欲死，甚至有时有想自杀的想法，容易紧张、害怕，不欲与人交谈，纳可，眠差，夜眠5-6小时，容易醒，晨起大便2-3次，质稀，小便可。 查体：体形偏胖，舌淡暗，苔黄腻，舌两侧有液线，脉弦细。 方证辨证《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》说：“发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之。” 笔者认为栀子甘草豉汤方证可以总结为：胸中痞塞不通（胸中窒闷）、气短、头汗多、烦躁不眠。本案患者自觉胸中窒闷如心困笼中、气短且颈项部汗多，符合栀子甘草豉汤的方证，故方证辨证为栀子甘草豉汤证。 《金匮要略》载《千金》三物黄芩汤：“治妇人在草蓐，自发露得风，四肢苦烦热……头不痛，但烦者，此汤主之。”笔者临床体会到《千金》三物黄芩汤的方证为：四肢烦热。本案患者恰有手心发热之症，故用之清热除烦。 本案患者症见情志抑郁，自述全身皆有不适，发作欲死，甚至有时有想自杀的想法，容易紧张、害怕，不欲与人交谈。符合甘麦大枣汤的方证，故用之以养心安神，和中缓急。 诊断与治疗诊断：胸痹 太阳病 栀子甘草豉汤证 《千金》三物黄芩汤 甘麦大枣汤 酸枣仁汤 枳实薤白桂枝汤证 治疗：方用栀子甘草豉汤合《千金》三物黄芩汤合甘麦大枣汤合酸枣仁汤合枳实薤白桂枝汤。 栀子12g，淡豆豉18g，炙甘草20g，苦参15g，黄芩12g，生地12g，浮小麦120g，大枣20g，酸枣仁60g，川芎15g，茯苓18g，知母15g，瓜蒌15g，薤白25g，桂枝18g，枳实12g，厚朴12g. 水煎服，日1剂，分3次早、中、晚温服。 二诊：服药7剂后患者诉心悸较前好转约50%，现心悸每日发作1-2次，气短亦减轻，夜眠较前改善，并增加约1小时的睡眠时间，口干，上半身热，全身偏怕冷，口腔有小溃疡，局部肿痛，仍大便次数多，日3-4行，不成形，小便黄数。舌淡暗苔腻略黄，脉弦细。 治疗：继以栀子甘草豉汤合百合地黄汤合潜阳丹合酸枣仁汤 栀子15g，淡豆豉20g，炙甘草20g，百合30g，生地30g，砂仁5g，龟板12g，黑顺片（先煎1个小时）15g，酸枣仁90g，川芎15g，知母15g，茯苓15g。 水煎服，日1剂，分3次早、中、晚温服。 三诊：服药7剂后患者自述心悸好转70%，胸中窒闷感明显减轻，颈部出汗明显减轻，晨起动则头晕，全身仍怕冷，眠可，但梦多，大便日1-2次，小便可，舌淡暗，苔黄腻，舌左侧有液线，脉细弦。 治疗：仍以栀子甘草豉汤合真武汤合半夏秫米汤 栀子18g，淡豆豉25g，炙甘草20g，茯苓30g，炒白术15g，生姜15g，白芍15g，黑顺片（先煎1小时）15g，清半夏12g，薏苡仁20g。 水煎服，日1剂，分3次早、中、晚温服。 7剂后复诊，患者见到笔者的第一句话就说：“我的病完全好了”，患者及其丈夫的喜悦满意露于言表。患者精神好，情志佳，自述三诊服药2日后已无心悸，胸中窒闷感完全消失，颈项部出汗已愈，全身无不适症状，曾不欲言语，现与人交谈愉快。睡眠较好，大便日1-2次，成形。 |
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