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开篇要非常感谢于朝教授的文章回应。于朝教授是退休检察官、司法会计师，行业拔尖人才等。担任多家大学的兼职教授和客座教授，还曾兼任过广东省及北京市人民检察院的专家顾问。我与于教授相识于笔者的一篇公众号文章：案说：对司法鉴定机构法律拘束的困境及展望，教授对此有很深的研究，并承诺发文回应。于是便有了鉴定机构行为的民事可诉性这篇文章。感谢教授的回应和深刻见解，让子弹先飞一会！ 有的朋友加了笔者，开头便问笔者身份。我说每篇文章末尾都有介绍且本公众号也经过官方认证，有律师黄标。笔者所写文章均出自真实处理案例，同样的问题可以休矣！ 今天与大家分享的是一则病案审查原告陈述意见，相关书写结构和逻辑供大家参考，也欢迎大家提出宝贵批评意见。 案例：患者因突发头晕恶心呕吐6小时入院治疗，入院后诊断脑出血，并给予脱水抗炎对症处理。第三日清晨，患者突发意识不清，心跳停止。医方给予抢救措施，但未果。患者去世后，家属委托做了死因鉴定，鉴定结论为：脑出血血肿形成并破溃，进而引起蛛网膜下腔出血，硬膜下血肿及脑疝等死亡。 笔者审查病历后，从被告医院情况及尸检情况、知情同意方面缺失、医疗处置的重大过错和缺失、违反核心医疗制度方面的过错及一点希望五个方面切入。其中被告医院情况及尸检情况说明主要为了说明医院在当地的领袖地位，也是凸显医院未做到与之地位及医疗水平相称的诊疗义务。尸检情况说明一是要强调死亡原因，避免鉴定障碍也是为了说明医院在尸检告知方面的不足。涉及医院及患者信息等，此段不在本篇陈述！ 被告在原告知情同意方面存在重大过失和不足：（一）纵观患者诊疗住院病案（47页），没有任何一份病情告知、医疗处置及风险告知书，医生也并未主动与患者及家属沟通病情，患者及其家属不知道患者所患疾病的进展和严重程度，直至12月3日上午8点08分请示主任会诊后，患者已经处于昏迷状态，院方才在病案上体现建议去上一级医院治疗，院方严重侵害患者及家属知情同意权，也影响了患者及家属的医疗决策权；（二）本案患者在12月3日9点40分被宣布为临床死亡后，院方并未告知患者家属有要求尸检的权利并签署尸检告知文书，本案尸检是原告起诉后由法院委托进行，被告侵犯患者家属的尸检选择权。 被告在医疗处置过程中存在重大过错和不足：（一）患者因突发头痛、头晕、恶心呕吐6小时于2023年12月1日入院后，被初步诊断为脑实质出血继发蛛网膜下腔出血，其确定诊断所写颅内动脉瘤？颅内动静脉畸形？也只是医生怀疑并未实际确诊，其后院方也未采取增强CT、CTA、MRI、MRA、DSA等方法进一步予以明确。因医方诊断不明，后续医疗也当然未处理脑血管病变。（二）根据病程记录及医嘱，患者入院后，被告针对患者脑出血病症仅对其进行了营养神经、扩容、脱水、营养神经治疗，再无其他有效诊疗措施直至患者12月3日7时突发抽搐后意识不清后，在12月3日7时止8点52分之间也未见医方的主动医疗干预，任由病情发展，后医院8点52分才进行抢救。（三）根据《中国脑血管病临床管理指南》（第二版）（以下简称指南）规定：自发性脑出血和脑室出血在症状出现24小时内需要进行连续头颅CT检查，用以评估血肿扩大情况。本案被告仅在医嘱中12月1日20:58及12月3日7时16分下达头部CT平扫医嘱，院方根本没有严格监控患者脑出血量情况并采取对应措施，导致患者未经有效医疗干预病情进展死亡；（四）12月3日7时患者陷入昏迷，院方并未及时进行格拉斯哥GCS昏迷评分，反映院方处置和注意义务的不足；（五）患者入院时体格检查血压为153/105mmHg，根据《指南》医方应将患者收缩压控制在130-150 mmHg之间，而护理记录中被告并未对原告血压情况进行有效控制，被告对患者血压监测和控制不当也加重了脑出血的进展；（六）根据报告时间为12月2日15:03分及12月3日8:26分的血凝监测结果，多数血凝指标不正常，院方也并未进行有效的干预和处置，加重脑出血病情进展。（七）患者脑出血进展过程中，被告并未有效评估病情及时将病人转移至重症监护病房，也并未及时监测患者颅内压情况，只是单纯应用了甘露醇，该解决颅内压增高方案简单且无效。由于院方并未进行相关检查确认出血进展情况，后续也未及时采取包括穿刺引流、血肿清除术、去骨瓣减压等外科手术的方式处置病变血管出血及有效方式降低颅压措施，最终患者脑疝形成，最终不治；（八）12月2日8:05分王成革副主任医师查房要求给予患者止血及时复查头部CT，完善全脑血管造影，但值班医生并未按照上级医生要求处置。（九）根据抢救记录，患者12月3日7时陷入昏迷，之后医方并未采取有效急救措施，8:52分突发心跳停止。然而根据护理记录单，12月3日8点54分护士发现患者发绀，且脉搏为60次/分，呼吸为15次/分。二者记载根本冲突。且抢救过程中，医方肾上腺素仅使用3次，使用频次不足。多巴胺使用静脉滴注未注明滴速，影响了抢救效果。（十）患者存在凝血指标异常，血压偏高，乃至心脏停搏，呼吸衰竭等问题，医院并未对其安排院内或院外会诊，体现对患者病情评估和关注不足，未尽到应有的诊疗义务。（十一）2023年12月3日8:32:55秒报告的患者血钾血钠偏低，但是医方并未给予处置。 违反核心医疗制度行为的过错：（一）患者自12月1日20:35分入院后至12月3日去世，仅有两级医生查房记录。至12月3日8:29分，副主任医师查房一次，其余均为下级医师写病程记录，病程记录简单且不符合三级查房要求，反映出院方对患者病情的漠视和不关注；（二）抢救记录及死亡病例讨论中，仅有下级医生签字，其他参加医师均为签字确认，且死亡病例讨论流于形式，并未认真分析患者死亡原因及诊疗过程中存在的问题，反映院方制度执行不严格；（三）法院委托的患者死亡原因司法鉴定意见书反馈后，院方也再未进行死亡病例讨论，违反核心医疗制度要求；（四）根据12月1日20:59分医嘱，患者为一级护理，根据护理记录单。责任护士并未按照一级护理要求（一小时一次巡查）对患者进行护理巡查及生命体征检测等工作，患者12月3日7时即完全陷入昏迷，在此之前患者病情进展本应可以有巡查护士发现并及时发现、报告和采取措施，院方分级护理制度的缺失同样造成患者病情的延误和发展。（五）患者12月3日9点40分被宣布临床死亡，在长期医嘱单中，护理、心电监护、血氧检测、吸氧、导尿、输液等医嘱直至12月4日9:35分才停止，令人匪夷所思。 一点希望：被告为市唯一的综合性三级医院，担负保障地区西部百万人民群众生命健康安全的重任。患者家属将患者生命托付给被告医院，被告医院本应按照疾病诊疗指南给予正确干预，本应尽到与被告医院水平地位相适应的诊疗义务。患者年仅30岁，是父母的女儿也是孩子的母亲，正是赡老抚幼的年纪。因被告医院未正确评估病情，未采取有效诊疗措施等一系列行为导致患者不治，给死者家属带来终生的伤痛和遗憾。恳请贵鉴定中心能客观公正鉴定还以公道，也愿此等悲剧不再重演。 每个医疗纠纷案子背后都关涉一个家庭，虽然从科学的角度上说医疗损害不可避免，但是法律决不答应不符合诊疗规范及医疗常规的医疗过失。医生的责任感和成就感在于救死扶伤，挽救生命。不负责任地走过场是犯罪！诚如笔者在一点希望中所言：但愿此等悲剧不再重演，也愿天下无讼！ 笔者简介：辽宁同方律师事务所律师，坐标：沈阳。省律协医疗健康法律专业委员会委员。本科毕业于原临床医学系，硕士毕业于辽宁大学法学院，具有多年的医疗和法律从业经验。 |
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