柴胡桂枝汤-《经方100首》

柴胡桂枝汤

【组成用法】

柴胡10~15克、桂枝5~10克、芍药5~10克、黄芩5~10克、人参5~10克、甘草5克、半夏5~10克、大枣10克、生姜6克。水煎分三次服。

【方证】

小柴胡汤证见有微恶寒，支节烦疼者。

【现代应用】

1，流行性感冒的后期；

2，体虚之人感冒迁延不愈者；

3，胆囊炎、胆石症（加牡蛎、小茴香）；

4，小儿癫痫；

5，十二指肠溃疡因感冒而加重者、压力性胃炎（因压力而导致恶化）；

6，更年期综合征；

7，阑尾炎或移动性盲肠；

8，周身气串等神经官能症；

9，盗汗等植物神经功能紊乱者；

10，慢性结肠炎、溃疡性结肠炎、过敏性肠症候群；

11，肋间神经痛；

12，神经性头痛、肩凝症；

13，风湿性关节炎。

【经验参考】

柴胡桂枝汤是小柴胡汤和桂枝汤各减其半量之合方而成，《伤寒论》用来治疗“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者。”从条文来看，当为小柴胡汤证之轻者伴有桂枝汤证者。“微呕”是相对于“喜呕”来说的，“心下支结”则相对于胸胁苦满而言。陆渊雷认为发热，微恶寒，支节烦疼，是桂枝证。微呕，心下支结，是柴胡证。心下支结，即胸胁苦满心下痞硬之轻者（《伤寒论今释》）。胡希恕认为“心下支结”，支为侧之意，即心下两侧有结滞不快感，为胸胁苦满的轻微者（《经方传真》）。“支节”即肢节，支与肢为通假字。“烦疼”，烦，从火。有热义。烦疼即热疼。一说为疼之甚，与烦渴惊之烦同义，为形容词。“发热，微恶寒，支节烦疼”可见于风湿病。《温知堂杂著》说“风湿，肢节疼痛者，柴桂加苍术多有效，不必拘风湿门诸方，初起多宜葛根加苍术而乌附当麻之类无效者，大抵宜此方。柴胡桂枝汤云'支节烦疼，外证未去者’，盖以此为目的也，近来余屡以此方得奇效”。可见，风湿性关节炎的急性期，风湿病活动期多本方证。

值得一提的是“外证未去”。汪苓友说外证未去指上文发热，微恶寒，支节烦疼而言（《伤寒论译释》）。李心机认为外证未去之“外证”既包括伤寒表证又包括柴胡汤证（《伤寒论通释》）。其实，“外证未去”不仅体现在外感病中，还体现在一些慢性宿疾中。这些“老病”常因感冒而诱发或加重，而医者忽视感冒因素一味盯着“老病”治，效果却不理想。此时，调整一下治疗思路，将“外证”祛除，则疗效往往出人意料。如张志民治患者郑某，男，32岁。患十二指肠球部溃疡已两年，每因感冒或饮食不节，胃痛即发。周前又作，服药无效。经检胸骨下时作疼痛，5天来每餐只能饮稀粥少许。询其此次胃痛系感冒之后转剧，现仍微有寒热（37.5），头晕，口苦，肢倦，不思饮食，深呼吸时觉胸部不舒，微咳，时欲呕，大便3天未行，舌苔薄白，脉浮数。此乃胃病宿疾因感冒而加重。治新病，宿疾可瘥。予柴胡桂枝汤原方。1剂后，头晕，口苦，肢倦等症减半，寒热除，胃痛大减，纳渐增。2剂后诸症均除，食欲更加。再服2剂，能食干饭（《伤寒名医验案精选》）。慢性心脏病的急性发作中也常常伴有“外证未去”，如胡学刚治张某，女，35岁。1987年4月12日诊治。1982年经省级医院心电图确诊：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄。每次主诉皆以手扪心下，只言此部位如物支撑，胀满不舒。先后多次就诊，展示前服中药方，凡补益消导、活血祛瘀、宽胸化痰应有尽有，只是久服乏效。刻诊：患者全身无浮肿，嘴唇无紫绀，面色萎黄。舌红苔白，脉小弦。自诉：肢体疼痛，四肢偶有环形红圈隐现，心下撑胀不适，时恶寒发热伴口苦纳呆，呕心欲呕。心脏听诊：二尖瓣区隆隆性杂音清晰可闻。询其起病之因，不是气候骤变受凉，就是洗衣入冷水，皆系风寒所中。终于明白此证原是寒伤太少二阳，所谓风湿病为外感触发者，心下支结实为少阳枢机不利。故拟柴胡桂枝汤作伤寒治：柴胡10克，黄芩10克，半夏10克，党参10克，炙甘草3克，桂枝10克，赤芍10克，生姜3片，大枣5枚。上方仅服3剂，心下支结并寒热肢痛口苦呕恶皆瘥。之后，每隔1~2个月受寒心下支结又发，均仗柴胡桂枝汤获效，惟心脏杂音无改变（国医论坛）。单纯的外感病迁延不愈，残留少许恶寒发热、轻微头痛和关节疼痛容易判断为“外证未去”，宿疾久治不效却每每被忽视。“微呕，心下支结”不仅是外感病进一步发展，更有可能是原本基础疾病被诱发。宿疾与外感常相夹杂，值得注意。

莫枚士根据《外台·卷七》柴胡桂枝汤方后条文，认为当有柴胡人参汤方，其药则柴胡四两，黄芩一两半，半夏二合半，人参、白术、干姜、甘草各一两半，为七味，乃与《外台》合。盖寒疝腹中痛，亦两岐之途，故出两岐之治。其表证多者，当用柴胡桂枝汤；其里证多者，当用柴胡人参汤……然则经文当云：寒疝心腹卒中痛者，柴胡桂枝汤主之；柴胡人参汤亦主之（《经方例释》）。经方有许多条文呈现为“一证二方”，莫氏观点值得参考。

【注论精选】

唐宗海：发热恶寒，四肢骨节疼痛，即桂枝证也。呕而心下支结，即心下满，是柴胡证也。外证未去以明柴胡证是病将入内，而桂枝证尚在，不得单用柴胡汤，宜桂枝汤治之，义极明显。（《伤寒浅注补正》）

吴谦等：伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结者，是太阳之邪传少阳也。取桂枝之半，以散太阳未尽之邪，取柴胡之半，以散少阳呕结之病。而不名桂枝柴胡汤者，以太阳外证虽未去，而病机已见少阳里也，故以柴胡冠桂枝之上，意在解少阳为主，而散太阳之兼也。（《医宗金鉴》）

大塚敬节等：腹直肌隆起于腹的浅表，恰如支持着心下，谓之心下支结。与下核爆之里急相似，所不同者，心下支结则腹直肌仅在腹上部拘挛，支持心下；而里急则腹直肌通体拘挛。此心下支结可以认为柴胡、芍药配伍之柴胡桂枝汤、四逆散等腹证。（《中医诊疗要览》）