 来源｜中国中医药报 文｜河北省宁晋县草医堂中医门诊 巩志宏 李源  太阴腹痛，主因是寒，或寒邪直中太阴，或三阳误下所致，尤其外感后使用寒凉药物容易导致此证。关于太阴腹痛，已故伤寒名家、山东中医药大学教授李克绍的论述非常精妙。他认为，太阳病表邪未解时，其脉浮、身疼等症标志着气血抗邪趋向于体表，但经误下之后，挫伤了气血向外抗邪的趋势，反使气血内陷于腹内肠外（包括诸膜）的大小脉络，使脉络不通，甚至肿胀充血，因而出现腹痛证。他认为《素问·举痛论》的两段话对于理解太阴腹痛有极大启发。其中写到：“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引，故痛。按之则血气散，故按之痛止。”“寒气客于经脉之中，与炅气相搏，则脉满，满则痛而不可按也。”说明太阴腹痛不是在阳明（即胃肠道中），而是在“肠胃之间”，肠胃之间有膜存在，而膜中就充满着大小脉络，这就产生了疼痛。（李克绍《伤寒串讲释疑》）本文将在此基础上介绍笔者治疗太阴腹痛验案四则及经验。 结合案一、案二可深刻理解李克绍的观点，太阴腹痛应为腹腔内包括肠系膜及肠道内外血循环系统、末梢神经系统等受寒痉挛所致。《素问·举痛论》文中所述寒邪侵袭人体为层层深入，参考《灵枢·百病始生》可知其大概侵袭路径为：始于皮肤，留而不去，遂传舍于络脉、经脉、肠胃、肠胃之外膜原之间、冲脉、背俞之脉、厥阴之脉，直至客于小肠膜原之间，稽留而不去，息而成积。案三患者素为水湿体质，又受寒凉，其病在太阴，但出现会阴坠胀等症，已有涉厥阴之迹象，正如《素问·举痛论》中所述“厥气客于阴股，寒气上及少腹，血泣在下相引，故腹痛引阴股”。 《黄帝内经》所谓“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。太阴脾肺为人身体液调节运行之总管，若太阴为病，脾失健运，或不能“灌四旁”，则出现口干咽干等诸症；或水湿无摄而横溢，则出现腹满、食不下、自利、疼痛等症。若太阳误下，则邪与湿合，需用桂枝汤补中而强脾，倍芍药缓急止痛、并增强疏泄之力。四个病案除案一、案二外，其他都未拘于原方，《伤寒论》非方证对应之书，而为辨证论治之书也，虽非原方，理则一矣。 案一 孙某，女，35岁，2024年3月11日初诊。主诉：腹胀满、脐周痛20多日。该患者平素易出汗，20多天前患感冒，在他医处服用黄连上清片等药物治疗，随后出现腹胀、腹痛等不适症状。曾去县某医院住院治疗，检查提示“拟临床诊断急性胰腺炎”，并反复做了多项检查，始终未能确诊，治疗效果亦不佳。后又多方寻求中西医治疗，症状仍未改善。刻下：脐周、右下腹反复疼痛。口唇干、眼干、咽干。寒热时作，无口苦，大便偏稀，日行3～4次，舌淡，苔白稍厚，脉沉弦濡。 辨证：误下伤脾，邪犯少阳。 治则：温脾和中，缓急止痛，和解少阳。 处方：柴胡10g，清半夏10g，炙甘草10g，白芍20g，当归15g，桂枝10g，延胡索10g，细辛3g，天花粉15g，麦冬10g，生姜3片，大枣10个。7剂。 3月18日二诊：患者自诉3剂药后，腹痛即大为好转，兴奋之情溢于言表。眼睛、口唇干，腰酸，耳鸣，仍有寒热时作。舌苔白腻，脉沉弦。效不更方，柴胡用量加至15g，去天花粉、麦冬、姜枣，加杜仲、藿香、川断、蔓荆子。7剂。 多日后电话随访，告知已无不适。 按 患者就诊时提着一袋子医院检查结果，面容甚为苦楚。自诉每次腹痛都以腹部胀满为先兆，紧接着脐周疼痛，然后往少腹两侧传导。此类腹痛（育龄期女性）一般考虑当归芍药散证为多，但结合患者腹痛前曾受寒感冒，又服用清热泻下类药物，且腹胀、腹泻等胃肠道症状明显，平日容易出汗，基本可确诊其为太阴腹痛证无疑。 《伤寒论》第273条：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。”以及第279条：“本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之，大实痛者，桂枝加大黄汤主之。”患者腹满、自利、时腹自痛，是太阴病典型症状。尤其患者发病时，自腹满始，且腹痛并不持续，而是反复发作，正是第279条“腹满时痛”的具体表现。患者平日只要一活动或稍劳作便易出汗，说明其素体表虚，这样的体质外感后多易表现为桂枝汤证。第279条中“本太阳病”应为桂枝汤证，而非麻黄汤证。同时治疗不得法，“医反下之”，即服用黄连上清片等清下泻下药后进一步伤及太阴，乃形成桂枝加芍药汤证。患者讲述病中曾出现口苦、食欲差等症状，现在偶尔也口苦，且咽干明显，说明其少阳亦有余邪未清，处方以桂枝加芍药汤合小柴胡汤为主，因其腹痛减黄芩。芍药合甘草为芍药甘草汤之意，加当归以加强养血止痛之效，并加延胡索、细辛缓解疼痛。太阴主湿，其口唇、眼、咽发干，皆是太阴运化失权的表现，以天花粉、麦冬滋之润之。 二诊时仍以温经和脾、解除少阳病邪为主，效不更方，柴胡用量增至15g。同时伍以杜仲、川断缓解腰部酸痛，藿香芳香化湿以解腻苔，蔓荆子引药上行、除面部孔窍之不适。 案二 白某，女，12岁，2024年4月1日初诊。主诉：上腹疼痛反复发作半年。患者半年前开始上腹部疼痛，肚脐上方疼痛如火灼，小腹则偶发刺痛。每日晨起便开始疼痛，三餐饭后疼痛尤甚，可持续约1个小时。医院诊断为胃炎、十二指肠炎等，但多方寻求中西医治疗效果皆不佳，自诉输液或服用中药后疼痛有时亦可缓解3~5日，但之后又疼痛依旧，患者痛苦不堪。刻下：腹部疼痛，喜打嗝，但需费很大力气才可打出，纳差，食后欲呕。舌红，苔薄白，脉沉数。 辨证：脾络瘀滞，郁而化热。 治则：活血通瘀，泻热止痛。 处方：桂枝10g，白芍10g，甘草6g，大黄2g，麦冬10g，半夏5g，赤芍10g，竹茹10g，苏梗6g，沉香5g，连翘10g，炒麦芽20g。3剂。 4月4日二诊：药后效佳，疼痛减轻，排便通畅，便质略稀。嘱守原方再服用3剂。 4月7日三诊：腹痛基本消失，缠绵半年之痼疾祛除，不免饮食上不加节制，就诊前一晚因吃微辣羊肉导致翌日清晨腹痛又起，遂再次来诊。轻微腹痛，大便偏稀，日行2次。守原方去沉香，加海螵蛸10g，5剂。 按 因患者年幼，且据发病已时隔半年，已难以还原发病前状态，但据其症状分析，应为太阴受寒或外感后服用寒凉药物导致的太阴大实痛证。这个病案可与案一合参，案一为桂枝加芍药汤证，此则为桂枝加大黄汤证。 现实生活中，腹痛多因虚寒所致，但此患者形容上腹部疼痛为火烧火燎，且不能暖之。其腹痛应为《素问·举痛论》所述之“寒气客于经脉之中，与炅气相薄则脉满，满则痛而不可按也”。寒邪客体后，邪气与经脉中的“炅气”，即火热之气相搏形成“脉满”，即血管充血肿胀的状态，气血不能正常流通，由此出现“痛而不可按”。而患者小腹有时出现刺痛，也是有瘀血的表现。患者餐后疼痛尤甚，是因为饭后气血向肠胃聚集，而因肠系膜部位存在瘀滞、气血流通不畅而作痛。针对此种病症，需在桂枝汤温中健脾的基础上，加大黄推陈出新、活血通瘀，才能一举破敌。恐大黄孤军奋战力有不逮，又加入赤芍，一则赤白芍同用，气血同治，调和营卫，二则使用赤芍祛除滞留络脉之瘀血，以佐大黄形成合围之势。麦冬配小剂量半夏，仿麦门冬汤方，意有润养降逆之功，合苏梗、沉香调畅脾胃气机而止嗝，竹茹化痰止呕除烦，连翘清热活血散结，炒麦芽助消食积。三诊时患者服用羊肉再次病发，其腹痛本系因有“炅气”，纳辛热之辣炒羊肉必然会导致不适。 案三 李某，男，55岁，2024年3月20日初诊。主诉：大便坠、滞1年多。患者诉其1年前麦收时连续十多日户外劳作，甚苦于暑热，遂每日回家后痛饮冰镇啤酒以清解暑热，之后不久便出现如上症状。遂多方求治，某医院检查诊断为结肠炎、肠易激综合征等，但治疗效果皆不佳。刻下：大便排解困难，需依赖开塞露才可排出一点点，且便质不干。每日下午（日晡时）肛门、会阴部位坠胀难忍。腹胀，舌质胖大、抖甚，苔薄白腻，脉沉迟。 辨证：寒伤太阴，脾阳不足。 治则：健脾益气，升阳祛湿。 处方：党参15g，白术15g，茯苓15g，甘草6g，陈皮10g，葛根20g，桔梗5g，藿香10g，炒榔片10g，薏苡仁30g，黄柏10g，木香10g，厚朴10g，防风10g。5剂。 3月26日二诊：服药后各症均已减轻，腹胀基本缓解，仍有下坠感，傍晚前后矢气仍多，舌苔微腻，脉沉濡，余可。守上方将葛根加至30g，并加柴胡5g，增强升阳提举之力，厚朴加至15g，加神曲15g，以增行气除胀运化之功。 4月2日三诊：肛门下坠、腹部胀满及排便困难等症基本消失，自诉精气神足了。现小腹微胀，舌淡红，苔薄，舌头微抖，脉沉濡。处方：党参20g，白术15g，茯苓15g，甘草6g，陈皮10g，葛根30g，桔梗5g，柴胡5g，炮姜6g，山药20g，藿香10g，神曲10g，厚朴15g，薏苡仁30g。7剂。 按 患者初诊时望其面有水色，且连续饮用冰镇啤酒，结合舌、脉可判断其体内余寒未除，由此诊断为寒凉直中太阴导致的太阴腹痛。此患者素体脾阳不足，寒邪侵体后更伤脾阳，遂提摄无力，致肛门下坠、便意频频而排解困难。脾阳不足，阳不化阴，阳不摄阴，就会出现诸多水饮之证。处方以异功散为主，葛根、桔梗、柴胡升提阳气，黄柏、薏苡仁、藿香、厚朴化湿，厚朴还可合木香行气除满，合炒榔片引导浊气下行、导滞缓泻。防风祛风胜湿，亦有升提中气之用。二诊主方不变，只是略微加减药物增强升阳提举、行气除胀之力。三诊时困扰患者年余的主要症状基本痊愈，继续施以健脾除湿升阳之药，以求毕其功于一役。 案四 贾某，男，68岁，2024年3月5日初诊。主诉：脐周痛10多日。患者十多日前因过早减衣而触冒春寒，后开始脐周疼痛。疼痛呈规律性，每到晚上七时多，肚脐周边及以上位置开始拘挛疼痛，一般持续到22时后疼痛就会停止。曾去医院检查，诊断为肠胃痉挛，服用消炎止痛之类西药后效果不佳。刻下：腹痛如上，饮食二便可。舌红、有裂纹，脉弦细。 辨证：寒伤太阴，阴虚火旺。 治则：滋阴降火，缓急止痛。 处方：熟地黄30g，巴戟天10g，麦冬30g，茯苓10g，五味子5g，陈皮5g，砂仁5g，白芍20g，当归10g，甘草6g，海螵蛸10g，黄柏10g，知母10g，山药15g。7剂。 3月10日二诊：药后腹泻两日，一日2～3行，后恢复正常。现口干缓解，脐周仍疼痛。守原方去黄柏、知母，麦冬减为20g，加延胡索10g、胡芦巴15g。7剂。 3月21日三诊：药后腹痛大为缓解。现仍时有轻微反复，小腹有冷凉感，大便偏稀，日1次，舌红、有裂纹，脉细弦。守上方去当归，加桂枝10g、黄柏10g。7剂。 按 依据患者的病史及表现可诊断其为寒伤太阴，根据其疼痛规律，即晚七时后开始疼痛，《黄帝内经》曰：“合夜至鸡鸣，天之阴，阴中之阴也。”人与天之阴阳息息相通，入夜后体内阴气用事，疼痛出现，同气相求也；晚十时，即亥时，疼痛消失，《伤寒论》讲“太阴病欲解时，从亥至丑上”，一阳将生，病情缓解，得天之助也。此证的出现与患者阴虚体质也有关系。肾在卦象中为坎卦，呈“阳在水中”之象，人体之所以保持温暖，就是因为肾中有真火。如果将人的一生比喻为一堆柴火，儿童时期是少火，青壮年时期为旺火，到了老年则易表现为上头是火、下呈炭灰状态，且此火为阴虚不能制阳之浮火、虚火。而虚火上炎后，则下焦火衰，“邪之所凑，其气必虚”，阴虚的患者更容易腹部着凉，且寒客后不易祛除。故用引火汤为主方，加入黄柏、知母增强滋肾降火之力；白芍、当归、甘草缓解腹部疼痛，海螵蛸为治脐周疼痛之专药，此为专病专药之具体运用；因其年高，再加山药顾护脾胃。一诊药后效平，二诊主方不变，加延胡索活血散瘀、行气止痛，加胡芦巴佐海螵蛸增强治疗脐周痛之力。三诊时因大便偏稀去当归，加桂枝以温经通脉。后随诊，告知腹痛已然痊愈。 |
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