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【伤寒论精读】阳明篇条文210-213 【条文210】夫实则谵语，虚则郑声。郑声者，重语也。直视谵语，喘满者死，下利者，亦死。 【伤寒发微】语言之发，必经思虑而后出。心之元神藏于脑，凡有思虑，心为主而脑为役，是故事关探讨则仰首而神凝；暴受惊恐则颠眩而神昏。明乎此，然后可与言郑声、谵语之理。本条云：夫实则谵语，虚则郑声。郑声者，重语也。直视谵语、喘满者，死，下利者亦死。张隐庵以为因虚而致，谵语即郑声，并谓此下十二节，皆论谵语而不言郑声，当知郑声即谵语之重复。此特就本书推测言之，其理固未明也。夫热，郁则邪实，病久则正虚，固当有一病而兼谵语、郑声者，固不得谓何证当见谵语、何证当见郑声也，故下文但举谵语而不言郑声。盖脑为清窍，胃中郁热秽气上蒙则闻见多妄；脑为神舍，久病虚羸、精气耗散则游魂不归。故卧榻之旁，忽见有鬼出入，或骤见刀兵水火，或途遇蛇虎相逼，似梦似醉，惊呼叫号，是为谵语。或忽在通衢，忽浮大海，恍惚迁变，一时欲归不得，口中呶呶不休，是谓郑声。要知阳明化燥，惟精气壮实者，或但见谵语而不见郑声，然至病延八九日外，神气外浮，恐亦有魂游墟奔之象，若不急下，往往枯槁而死，甚可痛也。惟见此证者，要亦不能无辨，均之虚也，生死之间，若死与梦，人方卧寐，神魂从泥丸出，日有所思而梦见之，即日无所思而梦亦见之，然稍有惊觉即神返其舍，生气存焉耳。人之将死也，神魂亦从泥丸出，营营而上浮，忽忽乎远逝，如叶之脱，如烟之散，则一去而无归矣。故同一神不守舍，不自约束之谵语、郑声，关于阳热上熏者，是之谓逼，去其所逼而反本有余；关于精气内夺者，是之谓脱，固其所脱而犹恐不及。是故阳将上脱，则直视谵语而喘满；阴液内亡，则直视谵语而下利之二者，不下亦死，况经妄下？临证者不可不慎也。 阳明郁热上熏于脑，脑中燥热，目系强直，神经昏乱，则直视而谵语，但见此证而并见喘满或下利者，何以知其为必死？盖直视谵语，原为胃中燥实之证，直视谵语而一时并见喘满，则胃中阻隔，吸入之气，至中脘而止，不能下达丹田，吸入之气与呼出之气并居，肺不能容，是为喘满。其为当下，较然无可疑者，然《金匮：脏腑经络6》有言：吸而微数，其病在中焦实也，下之则愈，虚者不治。又曰：在上焦者其吸促，在下焦者其吸远，此皆难治。呼吸动摇振振者，不治。夫在上焦者其吸促，为肺虚气弱；在下焦者其吸远，为肾虚不能纳气，皆因中焦正气之虚而推广言之。惟呼吸动摇振振，为气虚形脱之实证，而为三证所同。然则喘满之所以必死者，亦当有此虚象。按：暴病之人，胃有宿食，妨其呼吸，一下而其气即调。至于久病虚羸，呼吸之间，肩背俱动，形气不能相保，不下固不免于死，然骤然攻下，胃中宿食方动，而气已上脱矣。此直视谵语而兼喘满者所以为必死之证也。《金匮：呕吐下利41》云，下利谵语者，有燥屎也，小承气汤主之。盖非胃中燥实，胃热不上攻脑部，断不至神识昏迷而发谵语，虽在下利，其为当下无疑。然何以同一谵语，加之以直视，即为死证？盖直视在太阳温病条内，为误下液亏，火逆上盛，目系强急之证。今乃未经攻下，阳明燥气，业将内脏津液熏灼殆尽，并脑中目系俱燥，加以协热而利，迫水下泄，则肠胃必无余润，虽于攻下药中，加入生地、石斛、麦冬、玉竹润燥之品，正恐一杯之水，不救车薪，明知不下必死，其如下之不动何？此直视谵语而兼下利者，所以为必死之证也。 小编解读：谵语与郑声，都是意识不清而妄言乱语。《素问通·评虚实论》云：“邪气盛则实，精气夺则虚。”《医宗金鉴》认为：“谵语一证，有虚有实，实则谵语，阳明热甚，上乘于心，乱言无次，其声高朗，邪气实业。虚则郑声，精神衰乏，不能自主，语言重复，其声微短，正气虚也”。针对谵语和郑声大多数医家认知一致，多认为谵语属邪实，郑声属正虚。从曹颖甫前辈的言论也可以看出，同一个患者在疾病不同的阶段也可以同时出现谵语和郑声，谵语往往出现在发病初期，病延日久，正气衰微就可以出现郑声。 如何判断谵语和郑声？ 谵语多由于邪热亢盛扰乱神明所致。表现为声高气粗，胡言乱语，属实，多见于阳明里热实证。谵语并非绝对属实，也有虚证者（伤寒论：211），实证是热犯神明，虚证是心神将脱，应予以辨明。大凡实证之谵语，多昏糊狂躁，唤之亦不理睬；虚证谵语，似寐非寐，呼之即醒，旋即又迷糊过去。 郑声则为正气虚衰，精气消失而心神无所主所致。表现为语言重复，声音低微，属虚，多见于三阴里虚寒证。 谵语伴随直视和喘满，谵语为热扰心神所致，病本已重，若里热盛极，阴液消耗过度，五脏真精虚竭，不能上荣于目，加之热极动风则见直视。阴竭阳无所附，正气上脱则喘满。若是再见下利，阳脱于上，阴竭于下，阴阳离决，多是危证和绝症。 【疑难分析】《伤寒论》中热实谵语证主要有哪些？ 《伤寒论》中多次提到邪犯神明的谵语证，但病因病机各有不同。如阳明就有多种谵语之别。阳明经证谵语，因阳明热盛，充斥内外，热扰神明而谵语（伤寒论：219），治疗用白虎汤辛寒清热；阳明腑证，因燥热阻结胃肠，肠腑浊热攻冲，心神被扰谵语（伤寒论：105，212，214，215，217，220），可用三承气汤泻热通腑；少阳相火挟胃热上蒸，心神被扰而谵语（伤寒论：107），用柴胡加龙骨牡蛎汤和解泄热，重镇安神；阳明血热证，热入血室，血热上扰心神而谵语，可刺期门以泻肝经实邪（伤寒论：143，216，）；此外还有火逆证邪热入胃谵语，肝木乘脾土谵语，误治后热盛谵语，过汗或误汗亡阳导致的谵语等等。 【条文211】发汗多，若重发汗者，亡其阳，谵语。脉短者死，脉自和者不死。 【伤寒发微】《太阳篇》云：发汗后重发汗，必恍惚心乱。又云：伤寒脉浮，以火迫劫，亡其阳，必惊狂。所以然者，汗大出而阳气暴张，心神不能自持，脑部一时昏眩，不甚则恍惚心乱，甚则发为惊狂。恍惚心乱即谵语所由来，惊狂又不止谵语矣。但同是发汗亡阳之谵语，何以脉短即死，脉自和者不死？且因发汗而亡阳谵语者，脉何以有短与自和之别？此不可不深究者也。盖汗与血同源而异致，故亡血者不可发汗，衄家不可发汗，发汗则其血益虚。脉短者，血虚之明证也。阳浮于外，惟里阴充足者，阴气外接，犹得渐归其根。若阳越于外，阴竭于内，阴阳两竭，能久存乎！此脉自和者所以不死，脉短者所以不免于死也。 小编解读：阳明病属里热实证，证见谵语，多由邪热炽盛扰乱心神所致，我们在上文已经有详细论述。本条的谵语则属于虚证。由于汗为心之液，必得阳气蒸腾施化而始出，故发汗过多，阴液走泄，阳气外亡，导致心气散乱，神明无主，故发谵语。阴阳互根，过汗亡阳同时也严重的损伤了阴液。脉短者往往津血不足，血汗同源，正如曹颖甫前辈说的，阳越于外，阴竭于内，阴阳两竭故难存。脉自和者，说明病家津血平日不亏，尽管过汗以致谵语，但病家尚有自我恢复的生机，津液续生，则脉自和，生机当还而不死。 【条文212】伤寒，若吐、若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，濇者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服。 【伤寒发微】发端但言伤寒，以太阳病恶寒无汗言之也。伤寒将传阳明，则上湿而下燥，是故寒湿壅成痰涎，胸中痞硬，气冲咽喉而不得息，则有瓜蒂、赤小豆散以吐之，内实者，调胃承气汤以下之。（此条言太阳正病，凡大柴胡、桃核承气、泻心、陷胸诸汤，皆不在此例）。而太阳病依然不解，不大便五六日，上至十余日，则业经二候，日晡所发潮热，不恶寒，病状已转属阳明。加以独语如见鬼状，其为谵语无疑，俗所称“热病似祟”也。但病有微甚。轻则谵语，剧则发狂。即不发狂而热邪暴张，充塞脑部，蒙蔽清窍，一发即不识人；心气恍惚，则循衣摸床，惕而不安；阳热上逼于肺，则为微喘；上逼于脑，则为直视。但直视有二：一为枯燥之直视，譬之卉木枝条，荣茂则柔，一经枯搞，则挺而不屈；一为暴压之直视，譬之草上青虫，任其游行，则曲折蜿蜒，执其一端，则一端不能屈矣。目系为脑部神经之一脉之所属，固当按脉以决死生。弦与紧相类，以有所逼迫而营气外出之象，如衄家发汗，脉紧急，直视不能瞤可证也。阳气暴菀于上，脉中血液随阳而上菀，则内脏阴液尚存，一经去其胃实，便当引阳气下行，血行之菀于上者，亦且随之而降，故脉弦者生。润泽为滑，枯燥为涩，涩为里虚，本篇谵语潮热、脉滑而疾，服小承气汤，明日不大便，脉反微涩，为难治，可证也。内脏阴液已竭，则暴出之热邪循阳络上迫于脑者，为厥阳独行，而目系之不转为槁燥。此时虽欲下之，譬之枯港行舟，风帆虽利，其如不动何哉！故脉涩者死。设不大便十余日，但见潮热、谵语，而无不识人、循衣摸床诸危证，则内实显然，阴液无损，直可决为大承气汤一下即愈之证，不必更尽三剂，此非慎于药，良由病轻故耳。 小编解读：这节主要讲解阳明腑实重证及正虚邪实的危候治法和预后。伤寒的正治当是发汗，若吐若下全为误治，吐法和下法都容易造成集体津液的损失，同时下法也造成外邪下陷，迁延多日而不愈，同时多日不大便，出现了日晡所发潮热，不恶寒，谵语。都是典型的阳明腑实证候。若是病情不能及时得到合理的诊治，进一步加剧则会出现不识人，循衣摸床，微喘，直视等阳明实证危候。咱们前面讲过，微喘，直视都是阳气欲脱于上的征兆。这个时候若是病家脉弦，尚有生机，脉弦是有余的脉，若脉弦长有力，虽是重病，但病家禀赋尚厚，或津液尚未至全竭，正气犹存，胃气尚有生机，此时用大承气汤急下存阴，胃气得复津液得还，自有疾病向愈的机会。若是脉涩，涩为里虚，津血都不足，此时再下如枯港行舟，但以于事无补。脉涩者预后不良。若一服利，则止后服。这里说的中病即止，以免过下伤正。 【条文213】阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。 【伤寒发微】阳明为病，法当多汗，为其热盛也。水气外泄，则胃液内燥，不能由小肠渗入大肠而大便因硬。燥气上蒸，则脑中清窍蒙翳，发为谵语。此证不因吐、下而起，内脏精气未伤，故攻下较易，更不需大承气汤，即改用小承气，一服而谵语止。即不妨弃其余药，盖以视前证为尤轻故也。张隐庵概以诫慎目之，愚哉！ 小编解读：这条主要论述阳明病多汗伤津致便硬谵语的证治。 阳明病的提纲：身热，汗自出，不恶寒，反发热。这里主要提到其人平时就多汗，同时也应该兼有其他阳明的症状，但表现可能不突出。多汗必定造成津液外泄，加上里热必致胃中燥，从而导致没有足够的津液输布肠道，必致便硬。腑气不通，灼热上扰，心神不安，则发谵语。这里判断阳明燥实的程度，建议加上腹诊，毕竟已经出现了谵语，说明里面燥结的还是蛮厉害的，若是用手按腹部要是大承气汤证的燥结必拒按，若是拒按程度轻就排除了大承气汤证。又因已经大便硬，就必须清热的同时通便，故用小承气汤轻下即可。 【疑难点】三承气汤治阳明府实如何鉴别运用？ 三承气汤证有病情轻重之别。太阳之邪初传阳明之府，但胃中燥热，故胸痛心烦，用调胃承气方法，大黄苦寒泄热，芒硝咸寒润下，藉甘草之缓，款留芒硝，祛胃中方张之邪；大承气汤治大便已硬，是阳明府热结实在大肠也，故以硝、黄咸苦达下，枳、朴辛苦泄降，荡涤肠中宿垢积滞；小承气治腹大满，是燥热在小肠也。小肠处大肠之上，正当大腹部分，故用大黄苦寒直折，泻其府热，枳、朴辛苦泄降，疏利气机，是腑病之浅且轻也。摘自《伤寒论研读与经义发微》 再就是辨别三承气汤从舌诊上看，调胃承气汤病情较轻舌苔以黄燥为主，小承气汤燥实加重舌苔当黄厚，到了大承气汤由于燥实严重舌苔当老黄或焦燥起刺。腹诊方面也是从腹满较轻，腹满较重，再到腹胀满硬痛，或绕脐痛，三者都疼痛拒按，但疼痛的程度不同。再就是从病家的精神状态看，还有汗出情况进行鉴别，一定要多诊合参，辨证务必仔细，争取一箭中的。 －END－ 作者：张仲景，曹颖甫。编辑整理/刘继芳 |
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