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钦中医经方学社讨论记录 主持人：许永芳老师 时间：2018年03月13日20:00-21：00 参与者：林佳明老师、高一萍老师、林利城老师、梁天、符英、刘敏、陈小芳、陈青、许永芳、覃秋玲及诸位同仁（不一一列举） 讨论伤寒条文：207条、208条、209条、210条。 各位老师、同仁们好，《伤寒论》是一部经典，几千年来塑造了无数名医。书中每一条文、每个方子都意义深远，深入地理解它，都能指导我们临床实践，让我们在临床中能够如鱼得水。为了提高自己的医学水平、造福百姓这一共同目标，今晚我们再次聚在一起，共同探讨书中的每一个条文，以期获得仲师的真传。我们逐条讨论，先讨论 207条，请大家踊跃发表自己的见解。 先讨论207条，请大家踊跃发表自己的见解。 许永芳: 207．阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。方一。 甘草（二两，炙） 芒消（半升） 大黄（四两，清酒洗） 上三味，切，以水三升，煮二物至一升，去滓，内芒消，更上微火一二沸，温顿服之，以调胃气。 佳明老师: 阳明病，不吐，不下，未经吐下的治疗，没有呕吐和下利，心烦者，为热烦，大便难引起的胃不和而烦，与调胃承气汤和胃则愈。 陈青: 207阳明引起心烦缘由胃中燥热上扰，心神不安而导致的，但阳明燥热初结，尚未明显，治以缓攻泄热，微和胃气。 许永芳: 欢迎各位老师一起讨论！ 许永芳: 阳明病为里实阳证，未经吐下，而心烦者，则属实烦，可与调胃承气汤，缓下热结。 林利城: 阳明病未经吐下，则津液不虚，是阳明实热，上扰心神所致，仅以心烦为主症，说明阳明燥实未成，予较缓和的调胃承气汤泄热除烦。 许永芳: 大家对这个条文还有什么见解？ 许永芳: 调胃承气汤大便不干结可以用吗？ 许永芳: 好的，那我们进入下一条讨论。 许永芳: 208．阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已鞕也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也（一法与桂枝汤），其热不潮，未可与承气汤。若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。大承气汤。方二。 大黄（四两，酒洗） 厚朴（半斤，炙，去皮） 枳实（五枚，炙） 芒消（三合） 上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓；内大黄，更煮取二升，去滓，内芒消，更上微火一两沸，分温再服，得下，余勿服。 小承气汤方：大黄（四两）厚朴（二两，炙，去皮）枳实（三枚，大者，炙） 上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服汤当更衣，不尔者，尽饮之，若更衣者，勿服之。 佳明老师: 阳明病因里热盛，一般脉洪大，脉尺，为里实之应，脉实于里相当程度，血行受阻而脉迟，脉迟不进主寒，有时也主里实，还有时主虚，汗出不恶寒腹满而喘为阳明证，是身必重，为湿郁于表，短气为有微饮。 潮热，热势已盛于里，可攻于里，也不一定是选择太承气汤，还要辨方证。 手足輯然汗出者，是大便硬的确证之一，阳明病有潮热，大承气汤主之。 若汗多，微发热恶寒者，外未解也，为桂枝汤证，当桂枝汤解其外，待外解乃可攻里。 其热不潮，不可以大承气汤，即使有腹满，大便不通，也只宜小承气汤微和胃气。 林利城: 阳明病脉迟，是迟滞且有力。是里热壅滞，腑气不通，脉道滞涩所致。非表证，故不恶寒，当伴有身重、腹满而喘、潮热，当周身汗出变成手足濈然汗出，这是肠中已燥，体内已没有足够的津液蒸发于全身所致，此时才可用大承气汤。如果汗多，而非手足濈然汗出，伴微发热恶寒者，这是表证未解，燥屎未结，不可用承气汤。此时如果大便不通，需要泻下通腑，但燥屎未结，不可用大承气汤峻下，仅可与小承气汤，缓缓泻下。 陈青: 208阳明病脉迟伴见腹满而有潮热、身重、手足澉然汗出,乃为阳明燥结,腑气不通,气机郁滞,脉道不利所致,故迟脉乃迟滞而涩。此时阳明燥结已成,故治“可攻里也”。 “若汗多,微发热恶寒者”是指表证兼里实,宜先表后里,而不可径与承气汤攻下。 如果表证已解,腹满甚,大便不通,是阳明里实,然无潮热、手足然汗出,可知内热较轻,燥坚不甚,则宜用小承气汤轻下,而不宜用大承气汤峻下。 覃秋玲: 对条文208的理解 阳明病，若脉迟，虽汗出而不恶寒者，表证未解；身重、短气、腹满而喘，提示邪入里。若汗出不恶寒，并有潮热者，是外邪欲解之征象，可攻里，其手足濈然而汗出，大便硬，成阳明腑实证，与大承气汤下之。其热不潮，是热未成实，不可与大承气汤，当与小承气汤微和胃气。 许永芳: 阳明病见脉迟，并见汗出不恶寒，但其人身重、短气、腹满而喘等表里虚实交错互见之证，若有潮热等阳明腑证乃予三承气汤攻之。 许永芳: 大家对这个条文还有什么见解？ 许永芳: 好的，那我们进入下一条讨论。 许永芳: 209．阳明病，潮热，大便微鞕者，可与大承气汤；不鞕者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转失气者，此有燥屎也，乃可攻之。若不转失气者，此但初头鞕，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复鞕而少也，以小承气汤和之。不转失气者，慎不可攻也。小承气汤。三。（用前第二方。） 陈青: 209潮热,是旧明明燥热结实的重要标志之一,只头要具备潮热,即使大便结硬不甚,也当考虑运用大承气汤。若“不硬者”则不可贸然用大承气汤。 在“恐有燥屎”前提下,试以汤药入腹中,若转矢气者,此有燥结，是药力推动,浊气旁泄故的缘故。然小承气汤,难以以攻下燥屎,故可再用用大承气汤攻下。 若服小承气汤后,若不转失气,则非燥屎结滞,仅是大便初硬后溏而已,乃燥湿不调所致,故不可攻下。若误误用攻下,则致脾气虚寒,中阳不运,见腹胀满而不能食,甚者胃气衰败,胃气上,饮水则哕则等变证 下后津伤,邪热复炽，仍可大便复硬,故“'以小承气汤和之”。“不转矢气者,慎不可攻也”是告诚不可妄攻。 佳明老师: 阳明病，发潮热以属里实可下之候，若大便微硬可以大承气汤攻之，大便不硬者，不可与之，不大便六七日，欲知其有无燥，可先与小承气汤。若燥结成硬，断非此药所能下，服后只能使其转气，可大承气汤攻之。 服小承气汤后，下初硬后溏大便，无转气情况，不可与承气汤。 大承气汤与之，大伤中气，虚胀虚满不能食，欲饮水者，胃虚不受而吐。 许永芳: 欲知有无燥屎，可试服小承气汤，若下初硬后溏的大便，里已不实，误予大承气攻之，则病轻药重，势必大伤胃气，致腹满而不能食，欲饮水者，亦必因胃中虚冷，与水则嗳气。 林利城: 阳明病，使用大承气汤的指征，需同时有潮热和大便硬，若潮热而大便不硬者，不可用大承气汤。如果大便硬，而不确定是否燥屎内结，可以用小承气汤试探，服药后仅有矢气，无大便稀泻，是内有燥屎，病重而药轻，可以用大承气汤。如果没有矢气，这是大便初硬后溏，燥屎未结，不可用大承气汤，用大承气汤攻下，则伤脾胃，脾失运化，则胀满不能食，胃中虚冷，饮水则哕。攻下后又出现发热，必然是阳明余热未清，大便又硬，但因为之前已经泻下所以燥屎减少，此时不能再用大承气汤，频繁攻下恐伤胃肠之气，可以服用小承气汤调和胃肠之气。若是不转矢气，千万不要使用攻下的方法！ 许永芳: 今晚群里的各位老师都比较安静 曹永恒(盛): 下法是大法。我不敢用。 许永芳: 大家对这个条文还有什么见解？ 许永芳: @长春曹永盛 病房有时用的挺多的 曹永恒(盛): 患者腹泻有怨言。 许永芳: 大便难也是挺苦的，可以适当使用 许永芳: 好的，那我进入今晚最后一条讨论。 曹永恒(盛): 我有一本专讲大黄运用的书，但内心终不得法。 庆凯: 如何识得承气汤证最为重要 许永芳: 210．夫实则谵语，虚则郑声。郑声者，重语也。直视谵语，喘满者死，下利者亦死。 许永芳: @长春曹永盛 欢迎老师分享 佳明老师: 实，热实于里，谵语说胡话，胡言乱语，虚津虚，郑声者，言语重复，语音低微，津液耗怠丧尽，不能荣养目系而发直视，或喘满，或下利，为虚脱现象。 覃秋玲: 对条文210的理解 热实于里，热盛津伤过甚，导致精气耗竭，扰乱神明，出现谵语、郑声；津液亏虚不荣于上出现直视，气随津脱出现喘促、下利。 陈青: 210谵语与郑声,都是意识不清而妄言乱语，谵语多由邪热热盛,扰乱神明所致,表现为声高气粗,胡言乱语,多属实证。郑声多由精气虚,心神无主所致,表现为声低息微,语言重复,属虚证。谵语而见直视,是阳热极盛,阴液竭,精气不能上注于目,已属危候。如果再见喘满,为阴而阳无所依附,正气将脱于上;若再见下料,是中气败,利复伤阴。此皆邪实正虚,预后不良。 许永芳: 阳明邪热内扰心神出现谵语（说胡话），胃虚有热出现郑声（说话重复）。 曹丽君： 郑声，语言重复，声音低微，多见于虚寒重症的后期。 庆凯: 谵语是意识不清，狂言乱语，声高气粗，为阳明热证 曹永恒(盛): 郑声神志清么？ 林利城: 谵语是指病人神志不清，胡言乱语，声音洪亮；郑声是指病人语言重复，声音低弱，若断若续。谵语多见于阳明实证，阳明燥热干扰心神所致。而郑声多见于正虚之证。 病人如果出现谵语，还伴有眼睛直视，喘而胸满等症，是阴液耗伤，津液不能上荣于目，可见直视；肺的气阴耗伤，必然喘而胸满。这些预后都差。若见下利，则阳气不固，津液下泄，亦是预后不好的表现。 曹永恒(盛): 郑声咋治呢？ 庆凯: 郑声意识也不清，但语声重复，声音微弱 曹永恒(盛): 郑声是寒或热呢？ 许永芳: @长春曹永盛 都有 曹永恒(盛): 我看教材上讲郑声也是热扰神明。 曹永恒(盛): 上学时，我也没好好学。 许永芳: 大家对这个条文还有什么见解？ 曹永恒(盛): 用生脉散合四逆汤加三七治郑声。让生脉散出头。行么？ 许永芳: 要辩证哦@长春曹永盛 许永芳: 那今天的讨论到这里就告一段落了，非常感谢各位老师、同仁的踊跃发言，我们期待下一次的讨论，也期待有更多的老师无私分享自己的知识（中医、养生、传统文化），生活因为分享而美好。谢谢大家！ 本文由永芳整理，谢谢永芳老师！ |
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