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【编者按】在中国医药教育协会临床肾脏病学专委会第二届临床肾脏病理学习班上，来自仁济医院的张敏芳教授讲了一堂非常精彩的关于嗜酸性肉芽肿性多血管炎从临床到病理的课，其中引用了一篇2023年发表在《自然综述 风湿病》上关于该病的循证指南。上次柳叶刀综述中临床实践|柳叶刀重磅综述：ANCA相关性血管炎的诊断与治疗并未涉及该病，所以补上这篇，ANCA血管炎的临床实践综述就全了，一起来学习。  摘要 嗜酸粒细胞肉芽肿性多血管炎（Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis，EGPA）是一种少见的抗中性粒细胞胞浆抗体（ antineutrophil cytoplasmic antibody，ANCA）相关性血管炎，以哮喘、嗜酸粒细胞增多和多器官肉芽肿或血管炎为特征。EGPA的诊断和治疗往往具有挑战性，需要综合、多学科的方法。目前的实践依赖于ANCA相关性血管炎的建议和指南，而不是专门为EGPA开发。在此，我们提出了EGPA诊断和治疗的循证、跨学科指南，这些指南反映了过去几年在了解该疾病的发病机制、临床亚表型和鉴别诊断以及新治疗方案的可用性方面取得的实质性进展。由一个欧洲专家小组根据文献综述和专家意见（如适用）制定的16项声明和五项首要原则涵盖了EGPA的诊断和分期、治疗、结果和后续行动。这些建议主要用于医疗专业人员、制药行业和药品监管机构，以指导EGPA的临床实践和决策。这些指导方针并不是为了限制医疗机构获取药物，也不是为了对药物使用强加一个固定的命令。 简介 嗜酸粒细胞肉芽肿伴多血管炎（EGPA；以前称为Churg–Strauss综合征）是一种罕见的小血管炎，发生于哮喘和嗜酸粒细胞增多症患者，组织学特征为组织嗜酸粒细胞增多、坏死性血管炎和富含嗜酸粒细胞的肉芽肿性炎症。EGPA的发病率在每年每百万人0.5至4.2例之间，其流行率在全球每百万居民10至14例之间。男性和女性的发病率相当，平均诊断年龄约为50岁。儿科病例极为罕见。 EGPA通常经历三个不同阶段：前驱“过敏”阶段，持续数年，以哮喘和慢性鼻-鼻窦炎为特征；嗜酸性粒细胞阶段，在此期间出现嗜酸性粒细胞增多和终末器官受累；血管炎期，以小血管炎（如多发性单神经炎和肾小球肾炎）的临床表现为特征。然而，这些阶段经常重叠，不一定按照上述顺序发展，并且一些患者没有表现出血管炎并发症。 EGPA的临床表型是非常异质的，诊断并不总是简单。抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）通常是针对髓过氧化物酶（ myeloperoxidase，MPO）的抗体，在约40%的病例中可检测到，并与不同频率的临床表现相关：血管炎的特征，尤其是肾小球肾炎、周围神经病变和紫癜，更常发生在ANCA阳性患者中，而所谓的嗜酸性粒细胞特征，如心脏受累和胃肠炎，在ANCA阴性患者中更常见（图1和表格1)。哮喘和耳鼻咽喉（ear–nose–throat，ENT）疾病在ANCA阳性组和ANCA阴性组中分布均匀，分别发生在90%和60–80%的EGPA患者中。EGPA病变通常包括嗜酸性粒细胞浸润（伴或不伴肉芽肿）以及坏死性血管炎，因此难以归类为血管炎或嗜酸性粒细胞浸润（图2)。 EGPA的发病机制由遗传和环境因素驱动。遗传学研究强调了HLA-DQ与MPO-ANCA阳性EGPA之间的关联，而ANCA阴性EGPA主要与参与黏膜反应和嗜酸性粒细胞生物学的遗传变异相关，如GPA33和IL5。在一般人群中与哮喘和嗜酸性粒细胞计数相关的其他几种变体与整个EGPA谱相关。在环境因素中，接触二氧化硅、有机溶剂和农业与EGPA的风险增加有关，而吸烟与较低的风险有关。 遗传和环境如何相互作用形成EGPA的易感性和表型仍不清楚。几种细胞类型参与了该病的免疫发病机制。嗜酸性粒细胞显然是中枢性的，并且可能介导组织损伤，靶向IL-5（例如，使用美泊利单抗）（嗜酸性粒细胞的生存因子）是EGPA的有效治疗的证据支持了这一概念。CD4 T细胞协调适应性免疫反应，并向辅助性T细胞2（TH2）表型极化，从而增强嗜酸性粒细胞反应；然而，TH1和TH17细胞也可能发挥作用，特别是在血管炎和肉芽肿形成中。在小鼠嗜酸性血管炎模型中，2型固有淋巴细胞是血管通透性和促进嗜酸性粒细胞趋化因子的分泌的重要促进剂，从而诱导嗜酸性粒细胞的组织内流。 体液和B细胞反应在EGPA中也失调：除了ANCA的产生外，IgG4的产生增强是EGPA的一个共同特征，可能是TH2免疫失衡的结果。B细胞的致病相关性也被相当比例的患者对B细胞耗竭剂（如利妥昔单抗）的良好反应所强调。
图1 |基于ANCA状态的EGPA主要临床特征。嗜酸性肉芽肿性多血管炎的临床表现。EGPA是非常异质的，它们的频率根据抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）状态而不同。特别是血管炎特征（如肾小球肾炎、周围神经病变和紫癜）多见于ANCA阳性患者，而嗜酸性粒细胞特征（如心脏受累和胃肠炎）多见于ANCA阴性患者。然而，血管炎和嗜酸性粒细胞表型没有明确区分，因为大多数患者表现出血管炎和嗜酸性粒细胞特征之间的重叠。 鉴于EGPA的罕见性、临床表现的异质性以及与其他血管炎或嗜酸性粒细胞疾病的临床重叠，EGPA的诊断往往具有挑战性。患者的管理涉及多个学科，这要求采用综合和协作的方法。迄今为止，尚未有系统制定的循证指南专门用于EGPA的诊断和管理，目前的实践主要基于共识工作组发布的2015年EGPA建议和2016年EULAR/欧洲肾脏协会（European Renal Association，ERA）-欧洲透析和移植（European Dialysis and Transplant ，EDTA）协会关于ANCA相关性血管炎（ANCA-associated vasculitis，AAV）的建议。最近，制定了2021年ACR-血管炎基金会AAV管理指南。然而，2016年和2021年指南涵盖了所有形式的AAV，并不是专门针对EGPA制定的。 近年来，EGPA的研究取得了长足的进展，特别是在鉴别诊断、发病机制和临床亚型的认识方面；此外，有了新的治疗方案，长期随访研究已经能够根据临床表现确定疾病预后。在此，我们为EGPA的诊断和管理提供全面的、循证的、跨学科的指南，以促进患者管理的协调，提高管理质量，并为患者教育提供可靠的工具。这些建议主要针对医疗保健专业人员、制药行业和药品监管机构，以指导EGPA中的临床实践和决策，而不限制医疗机构获取药物或对药物使用施加固定命令。更新将根据这一领域的进展，定期规划本准则。 方法 指南项目概述 本指南遵循正确的（医疗保健实践指南的报告项目）实践指南声明。为了制定这一循证指南，成立了一个核心委员会和一个投票小组。核心委员会包括免疫学（G.E.）、肾病学（A.V.和D.R.W.J.）和内科学（L.G.）专家以及方法学家（G.B.）。 投票委员会包括核心委员会成员和另外25名在风湿病、免疫学、肾脏病、内科学、肺病学、心脏病、耳鼻喉科手术和病理学方面具有专门知识的成员，以及两名项目研究员、医疗专业人员以及EGPA和血管炎患者倡导组织的代表。 采用德尔菲法确定问题，以推动文献检索和指南声明。通过电子问卷，要求投票组成员就核心委员会提出并在第一次投票前所有投票成员在线会议上讨论的一组21个问题的重要性达成一致（使用九点Likert量表，1-3表示“低重要性”；4-6表示“不确定重要性”；7-9表示“高重要性”）。在第一轮德尔菲法之后，所有的问题在第二轮德尔菲法中使用相同的量表再次进行投票，其中添加了一些细节以更好地解释不清楚的项目。只有在第二轮投票中达成积极共识的问题（即，超过75%的受访者在Likert量表上的得分为7–9分）被选为推动文献搜索的因素（补充表1）。 PICO问题的发展 然后，核心委员会将达成共识的问题转换为PICO（人群、干预、比较、结果）文献检索中需要解决的问题。每个PICO问题代表了建议的基础。 表1 |三大队列中ANCA阳性和ANCA阴性EGPA的主要临床特征
 人群包括EGPA患者。关于干预措施和比较措施，根据现有文献研究检索了支持诊断（实验室、影像学和程序）和治疗干预措施的证据。在结果方面，不仅考虑与疾病相关，而且考虑与治疗相关的并发症和共病。如果没有针对EGPA的具体研究，建议是基于来自其他AAV研究的证据，以及专家临床医生之间达成的共识。 文献检索 文献检索过程由两位项目研究员（A.Bet.和E.G.）进行；补充表1和表2以及补充图1总结了研究选择。系统检索PubMed、Embase和Cochrane图书馆数据库中1980年至2021年9月6日发表的文献。我们考虑了英国人的资料，包括前瞻性随机对照试验（RCT）、非对照或观察性研究、登记、评论（2000年后发表）和病例系列。PubMed数据库使用的搜索策略为“（EGPA或Churg-Strauss或“嗜酸性肉芽肿伴多血管炎”或“Churg-Strauss综合征”[Mesh]）”；该策略适用于Embase和Cochrane图书馆数据库的搜索。在系统文献回顾后检索到的文献中，我们仅选择与EGPA诊断和治疗相关的文献（由两名独立研究者（A.Bet和E.G.）进行选择，他们的选择差异由召集人（A.V.）和共同召集人（G.E.）协商一致解决）；通过手动检索最初检索到的出版物的参考清单并与召集人和共同召集人协商确定的相关文章也包括在内。排除5例或5例以下的病例报告或病例系列。摘要考虑用于只有当他们提供了新的数据来支持这些陈述，并且还没有作为全文发表时才纳入。 剔除重复项后，系统文献复习共检索到9085条独特记录。在这些出版物中，共有198份最终被考虑用于制定本指南（补充表2）。在补充图1中给出了物品选择流程的进一步细节。 建议分级 召集人（A.V.）、共同召集人（G.E.）和两位研究员（A.Bet，G.G.）提出了16项建议声明和五项总体原则，并通过反复分发手稿草稿进一步讨论了这些建议声明和原则。 我们采用了牛津循证医学中心的分级系统。证据水平根据现有研究的设计和有效性进行分级，评分从1a（RCT的系统评价）到5（专家意见）；根据全部证据，使用字母量表对建议进行分级，从a（最高；一致性1级研究）到D（最低；5级证据或任何级别的非常不一致或非结论性研究）。对于每项建议，投票组成员通过电子问卷调查，根据文献中的可用证据和他们自己的专业知识，以0-10分（0表示不同意，10表示完全同意）对每项声明的同意程度进行评分。表决小组成员还可以就发言的措辞提出反馈意见。 建议 下文和表2中报告和讨论了16项声明，方框1报告了总体原则。证据水平（L）和等级（G）在每个陈述末尾报告。 声明1：哮喘、慢性鼻-鼻窦炎和嗜酸性粒细胞增多症患者出现终末器官受累，特别是周围神经病变、肺浸润、心肌病或其他并发症（例如，皮肤、胃肠道或肾脏受累）应考虑EGPA的诊断。（L:2b；G:B） 绝大多数（>90%）的EGPA患者受哮喘影响，哮喘通常发生在成年期，很少出现季节性发作，并且随着时间的推移往往会恶化。哮喘常伴有耳鼻咽喉症状，包括慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉（鼻息肉通常在手术切除后复发）和其他表现，如中耳炎。在几乎所有EGPA患者中也观察到嗜酸性粒细胞增多（>10%或>1500个细胞/μl），尽管使用全身糖皮质激素可以掩盖嗜酸性粒细胞增多。当有上述表现的患者出现其他并发症时，应引起临床对EGPA的怀疑。肺浸润常见（40～50%）；它们通常是多发性和迁移性的，对全身糖皮质激素治疗有反应。周围神经病变发生在50–70%的患者中，具有单神经炎-多发模式，通常是感觉性的，但也可能导致运动障碍，并且在神经传导研究中具有轴突损伤模式。皮损也很常见，但不均一，可触及的紫癜是血管炎最特异的皮损。 导致EGPA临床表型的其他器官表现包括心肌炎和心包炎、胃肠炎、肾脏疾病（通过蛋白尿、血尿和/或不同程度的肾衰竭显示）和全身表现，如疲劳、体重减轻、肌痛和关节痛。 声明2：EGPA没有诊断标准。分类标准（包括1990年ACR标准和2022年ACR–EULAR标准）具有敏感性和特异性，但不应作为诊断标准，因为它们不是为此目的制定。其他标准（如MIRRA试验中使用的标准）基于专家意见，需要验证。EGPA的诊断应基于高度提示性的临床特征、血管炎的客观证据（例如组织学）和ANCA。（L:2b；G:B） 已经为EGPA生成了几组标准，但没有一组标准被用于诊断。1984年，Lanham等人建议对EGPA的诊断应考虑哮喘、嗜酸性粒细胞增多和累及两个或两个以上器官的血管炎；这些标准通常被认为过于严格，从未得到验证。1990年，ACR定义了区分不同血管炎综合征的分类标准，并确定了EGPA的6个项目，即哮喘、嗜酸性粒细胞>10%、神经病变、非固定性肺浸润、鼻窦异常和血管外嗜酸性粒细胞的组织学证据。如果符合这些标准中的四项或四项以上，则血管炎患者可被归类为EGPA患者，其敏感性为85%，特异性为99.7%。 1993年，Chapel Hill共识会议（Chapel Hill Consensus Conference，CHCC）提供了血管炎的定义，包括EGPA，特别关注组织病理学方面；2013年，修订后的CHCC命名法纳入了ANCA阳性与EGPA肾脏受累相关的概念。然而，CHCC标准是基于专家意见的描述性陈述。 2017年，MIRRA委员会制定了可用于确定EGPA的资格标准，但仍需验证。这些标准包括哮喘、嗜酸性粒细胞增多和至少以下两种：嗜酸性血管炎、血管周围嗜酸性粒细胞浸润或富含嗜酸性粒细胞的肉芽肿性炎症的组织证据；神经病变；肺浸润；鼻窦畸形；心肌病；肾小球肾炎；肺泡出血；可触及的紫癜；ANCA阳性。因此，MIRRA标准首次将ANCA作为潜在的诊断工具。 最后，在2022年，血管炎研究（Diagnosis and Classification criteria in Vasculitis Study，DCVAS）中的诊断和分类标准定义了ACR–EULAR认可的中小型血管炎分类加权标准，包括EGPA。 这些标准包括阳性评分参数，即最大嗜酸性粒细胞计数≥1×109/l（ 5分）、阻塞性气道疾病（ 3分）、鼻息肉（ 3分）、血管外嗜酸性粒细胞占优势的炎症（ 2分）和非神经根病引起的多发性单神经炎和/或运动神经病变（ 1分），所有这些都使EGPA的诊断更可能。其他参数使EGPA可能性降低，因此得分为负值；这些参数包括免疫荧光或抗蛋白酶3（PR3）-ANCA阳性或细胞质ANCA（C-ANCA）模式（−3），和血尿（−1）。如果累计得分达到6分或以上，诊断为小或中血管炎的患者可被归类为EGPA，其敏感性为85%，特异性为99%。 由于缺乏诊断标准，EGPA的诊断应基于血管炎的客观证据，而血管炎的诊断应依赖于组织病理学结果。然而，由于EGPA患者常常缺乏诊断性活检，因此诊断时应考虑具有高度提示性的临床特征。1990年ACR或2022年ACR–EULAR分类标准（如哮喘、慢性鼻-鼻窦炎伴息肉、嗜酸性粒细胞增多症、神经病变、肺浸润、嗜酸性粒细胞心肌病或胃肠炎、肾小球肾炎）中包含的临床特征高度引人关注。ANCA状态也可用于诊断EGPA。 声明3：疑似EGPA患者的诊断评估应始终是多学科的；应排除其他嗜酸性粒细胞和血管炎性疾病，并评估主要疾病并发症，特别是心脏、呼吸、皮肤、肾脏和神经系统受累，以及ANCA和嗜酸性粒细胞增多症。在可行的情况下，建议进行活检，但这不是诊断EGPA的必要条件。（L:3b；G:C） 疑似EGPA的患者应进行多学科评估，以确认诊断并调查最常见的靶器官受累情况。如图3所示，诊断试验可分为“基线调查”和“在选定病例中进行的调查”，这是临床驱动的试验，可根据具体疾病表现和/或基线筛查试验的阳性程度进行排序。 鼓励对受影响器官进行活组织检查，因为对组织的检查有助于诊断评估，排除鉴别诊断，并在某些情况下反映疾病过程的活动/慢性程度。取组织样本的地点包括肾脏、皮肤、耳鼻喉部、肺及胃肠道。肾组织典型表现为新月体坏死性肾小球肾炎，可伴有嗜酸性粒细胞浸润、肉芽肿性改变和小动脉和动脉（富含嗜酸性粒细胞）坏死性血管炎。不典型肾表现与其他肾小球疾病，如膜性肾病，特别是在ANCA阴性患者，也可能发生。可触及紫癜的EGPA患者的皮肤组织总是显示 表2 | EGPA管理循证建议
根据牛津循证医学中心的分级系统和现有研究的设计和有效性对证据水平进行分级，评分范围从1a（随机对照试验的系统评价）到5（专家意见）。b Grading基于全部证据，使用字母量表从a（最高；一致性1级研究）到D（最低；5级证据或任何级别的非常不一致或非结论性研究）。ANCA，抗中性粒细胞胞浆抗体；EGPA，嗜酸性肉芽肿伴多血管炎；ENT，耳鼻喉科；MPO，髓过氧化物酶。 小动脉坏死性血管炎，可伴有血管外肉芽肿。组织嗜酸性粒细胞可分布在血管、血管周围或间质真皮中。鼻窦粘膜/息肉的活组织检查通常是非诊断性的，尽管尝试使用结构化组织病理学评估表明某些病变，如中性粒细胞聚集，在EGPA中比在慢性鼻窦炎中更为常见。肺和胃肠组织活检检查可显示典型病变，但在临床实践中很少进行。 EGPA的鉴别诊断主要包括其他小血管炎和嗜酸性粒细胞性疾病。由于表型和组织学的差异，与其他小血管血管炎（如肉芽肿性多血管炎（GPA）和显微镜下多血管炎）的鉴别诊断通常很简单，尽管肉芽肿性多血管炎有时可表现为外周或组织嗜酸性粒细胞增多，也有一小部分EGPA患者表现为PR3-ANCA和相关的肉芽肿和嗜酸性粒细胞表型。其他小血管炎（如IgA血管炎和冷球蛋白血症）通常表现为免疫沉积，EGPA和其他AAV中不存在免疫沉积。
声明4：所有疑似EGPA的患者应进行ANCA检测。30–40%的EGPA患者可检测到ANCA，大多数患者MPO-ANCA检测呈阳性。MPO-ANCA阳性患者常表现为血管炎特征，如肾小球肾炎、神经病变和紫癜，而ANCA阴性患者更常表现为心肌病和肺部受累。（L:2a；G:B） 方框1 总体原则 ·嗜酸粒细胞肉芽肿性多血管炎（EGPA）患者应通过专家中心的管理或与专家中心联合提供最佳管理。 ·EGPA最好通过跨学科管理进行管理，由患者和医生共同决定，并考虑安全性、有效性和成本。 ·EGPA患者应接受教育，并了解与疾病相关的风险。 ·改善EGPA患者的生活质量是一个重要的目标，同时也是一个重要的临床结果，如生存、长期保存器官功能和预防疾病发作。 ·EGPA患者应进行治疗相关和心血管共病的筛查。应给予预防和生活方式建议，以减少心血管风险和治疗相关并发症。 ANCA可通过间接免疫荧光法检测，主要表现为胞浆型和核周型（分别为C-ANCA和P-ANCA），而AAV的参考试验为PR3-ANCA或MPO-ANCA的酶联免疫吸附试验。在EGPA患者中，ANCA阳性率为30–40%，其中大多数患者的P-ANCA和MPO-ANCA检测为阳性。在临床表型一致（哮喘、嗜酸性粒细胞增多、鼻-鼻窦炎和肺浸润）的患者中，ANCA阳性支持EGPA的诊断，MPO-ANCA被认为比P-ANCA对血管炎的诊断更具特异性。事实上，孤立的P-ANCA阳性（MPO-ANCA阴性）可在其他炎症性、非血管炎性疾病（例如炎症性肠病）中发现。ANCA通常不存在于原发性嗜酸性粒细胞疾病。 MPO-ANCA阳性与周围神经病变、肾脏受累和紫癜等临床表现相关，而MPO-ANCA阳性可降低肺部浸润和心脏表现的风险。然而，当考虑ANCA阳性和ANCA阴性表型时，应考虑两者之间实质性重叠的可能性，并且ANCA阳性的临床价值不应过高估计。PR3-ANCA阳性EGPA患者很少见，与MPO-ANCA阳性或ANCA阴性患者不同，因为他们更常出现肺结节和皮肤表现，较少出现活动性哮喘、周围神经病变和嗜酸性粒细胞增多。因此，它们的表型似乎更接近GPA。 ANCA状态可能具有预后意义：ANCA阴性患者的总体生存率似乎更差，可能归因于心脏受累的频率更高，而ANCA阳性患者的复发率更高，尽管仍存在一些争议。ANCA状态本身对治疗的选择没有帮助。 编者注：EGPA肾损伤的发表机制(2023年发表在Front Med (Lausanne) 2023;10(0):1244651 ） 2023 Renal involvement in eosinophilic granulomatosis with polyangiitis.pdf
图 EGPA肾损害的发病机制。EGPA的发病受环境和遗传因素的影响。GPA33和IL5与ANCA阴性EGPA、HLA-DQ与ANCA阳性表型相关。CD4 T细胞向辅助性T细胞2（Th2）表型极化，通过分泌IL-5协调适应性免疫反应并增强嗜酸性粒细胞反应。这一机制可能决定嗜酸性粒细胞的特征，其中嗜酸性粒细胞是必不可少的介导组织损伤。B细胞可能通过产生IgG4参与，并可能与IgG4相关疾病重叠。辅助性T细胞1（Th1）、辅助性T细胞17（Th17）和B细胞可能在血管炎的发生和肉芽肿的形成中发挥作用。ANCA 抗中性粒细胞胞浆抗体；MPO 髓过氧化物酶；ROS 活性氧；TNF-α, 肿瘤坏死因子α。 声明5：EGPA缓解定义为缺乏可归因于活动性疾病的临床体征或症状，包括哮喘和耳鼻喉科表现。糖皮质激素的日剂量也应考虑到缓解的定义，最大日剂量为7.5 mg的强的松可作为临界值。 根据EULAR/ERA–EDTA建议，EGPA缓解被定义为缺乏可归因于活动性疾病的临床体征或症状，在每天7.5 mg的最大强的松（或等效）剂量下，伯明翰血管炎活动评分（Birmingham Vasculitis Activity Score，BVAS）为零。该定义目前用于评估EGPA的大多数观察性研究和临床试验的疗效结果，尽管也采用了更严格的定义（即，每天4 mg的最大强的松剂量下BVAS为零）。 根据目前的证据，我们还建议将缓解定义为BVAS为零，无论是否伴有糖皮质激素和/或免疫抑制治疗。在同时给予糖皮质激素治疗的情况下，缓解的定义可包括每天7.5毫克的最大强的松（或等效）剂量。该剂量是随意固定的；考虑到新药物（如抗IL-5生物制剂）的可用性，也可使难治性呼吸系统表现患者保留皮质类固醇，我们得出结论，可能采用更严格的缓解定义，包括每天4 mg的最大强的松剂量。 未来治疗策略应明确旨在进一步减少或停用糖皮质激素；因此，缓解的定义可能需要无类固醇治疗。
图3 | EGPA诊断评估。该图显示了拟对疑似嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）患者进行的主要检查。在左栏中，“基线检查”表示通常为非侵入性表现的实验室和影像学检查或程序。括号中报告的调查仅在所有患者均应进行；右栏中列出的程序应仅在特定临床人员在场的情况下执行选定病例*尿蛋白排泄量>1 g/d，肾小球血尿. ANCA、抗中性粒细胞胞浆抗体；BAL 支气管肺泡灌洗；BNP 脑钠肽；CNS 中枢神经系统；CSF，脑脊液；CV，心血管；EMG–ENG，肌电图–神经电图；ENT 耳鼻喉科；FESS 功能性鼻内镜手术；GI 胃肠道；HRCT，高分辨率CT；LDH，乳酸脱氢酶。 我们还建议将哮喘和/或耳鼻喉科表现的控制纳入缓解的定义。虽然人们普遍认为耳鼻喉科表现和/或哮喘发作不一定反映血管炎活动，但我们认为目前的证据不足以将这些表现排除在EGPA缓解的定义之外。然而，BVAS在评估哮喘和耳鼻喉科疾病方面具有重要的局限性：BVAS为零并不排除异常肺功能测试，而正常肺功能是在哮喘治疗中重要的目的，有助于明确哮喘控制的定义。因此，专门针对哮喘和耳鼻喉科疾病的疾病评分，如哮喘控制问卷或22项鼻腔结局测试，可与BVAS相结合，对EGPA患者进行更全面的疾病评估。 声明6：诱导缓解治疗应根据与预后相关的临床表现进行调整。包括在五因素评分中的器官威胁表现（肾功能不全，在选择缓解诱导策略时，应考虑蛋白尿、心肌病、胃肠道和中枢神经系统受累）以及周围神经病变和其他罕见表现（例如肺泡出血）。（L:2b；G:B） 五因素评分（ Five-Factor Score，FFS）可预测确诊为EGPA、结节性多动脉炎、显微镜下多血管炎或GPA患者的死亡风险。包括5个与总生存期缩短相关的因素，即肾功能不全（血清肌酐>1.58 mg/dl）、蛋白尿>1 g/d、心肌病、胃肠道受累和中枢神经系统（CNS）受累。FFS仅在诊断时考虑临床表现；因此，在选择疾病发作的缓解诱导方案时，还应考虑随访期间出现的新表现。 最初的FFS随后被修订，将年龄>65岁作为不良预后因素，将耳鼻喉科受累作为有利预后因素，而CNS受累不再包括在评分中。然而，大多数考虑FFS治疗决策的研究参考其原始版本。 除FFS中包含的项目外，其他疾病特征也会影响诱导缓解治疗。在大型观察研究中，周围神经病变也需要免疫抑制，因此应考虑。关于罕见但严重并发症[如肺泡出血或某些形式的眼部受累（如视网膜中央动脉或静脉阻塞、缺血性视神经病变、眼眶肌炎和血管炎、视网膜梗死或水肿）]的治疗证据很少，但从其他AAV获得的临床经验表明，这些并发症也应积极治疗。 声明7：对于新发、活动性EGPA患者的诱导缓解，应给予糖皮质激素作为初始治疗。对于患有严重疾病（声明6中讨论的不利预后因素）的患者，应添加环磷酰胺或利妥昔单抗作为替代方案。对于非重症患者，应单独使用糖皮质激素。（L:2b；G:B） 诱导缓解治疗应根据疾病严重程度进行分层，根据至少一个不良预后因素（即FFS中包含的因素和被认为是严重疾病表现的因素，如周围神经病变、肺泡出血、肠系膜缺血、肢体指端缺血和眼部疾病）的存在来定义严重疾病。重症患者应使用脉冲式静脉糖皮质激素治疗（通常每天使用500–1000 mg的甲基强的松龙脉冲，持续3天，最大总剂量为3 g），然后使用大剂量口服糖皮质激素（例如，每天0.75–1 mg/kg）（图4)。重症患者应在糖皮质激素中加入环磷酰胺诱导缓解。在FFS≥1的患者中进行的RCT支持使用环磷酰胺的证据，该RCT表明，12次环磷酰胺脉冲后的无复发生存期长于6次环磷酰胺脉冲后的无复发生存期（连续1个月每2周给药一次，之后每4周给药一次，每次脉冲剂量为0.6 g/m2）。然而，环磷酰胺诱导治疗重度EGPA的最佳时间仍有待确定。在常规临床实践中，我们建议进行环磷酰胺诱导，直到达到缓解，通常在6个月内；更长的诱导期（最多9-12个月）可以保留给改善缓慢但在第6个月未达到完全缓解的患者。 观察性研究最初强调了利妥昔单抗对缓解诱导的潜在作用。2021年以摘要形式发表的REOVAS RCT显示，利妥昔单抗（间隔2周1克脉冲）与环磷酰胺（5个月以上9次静脉脉冲）在诱导FFS≥1的患者缓解（定义为BVAS为零且强的松剂量≤7.5毫克/天）方面相当。两组的不良事件和累积泼尼松暴露量相当。与以往的观察性研究不同，ANCA阳性和ANCA阴性患者对利妥昔单抗的反应无显著差异；同样，在新发和复发患者之间也没有发现差异。 对于非严重疾病患者，单独使用糖皮质激素通常足以诱导缓解。在72例FFS为零的患者的前瞻性试验中，糖皮质激素单药治疗后的缓解率为93%。然而，相当一部分对治疗有反应的患者出现早期复发（35%在治疗的第一年内），主要是呼吸系统疾病，因此接受了免疫抑制剂如环磷酰胺和硫唑嘌呤的治疗。尽管支持使用传统免疫抑制剂维持非重症EGPA缓解的证据很少，但这些药物通常用于常规临床实践。 MIRRA RCT对无器官或生命威胁表现的复发性或难治性EGPA患者的缓解（BVAS为零，泼尼松龙剂量≤4 mg/天）进行了美泊利单抗与安慰剂的疗效和安全性试验。美泊利单抗单抗的疗效明显优于安慰剂，且毒性相当。ANCA状态不影响应答，但ANCA阳性患者的比例（10%）较低。因此，在非重症EGPA患者中，应考虑联合应用美泊利单抗和糖皮质激素诱导缓解。关于MIRRA试验的更多细节、EGPA中美泊利单抗的适应症和建议剂量在声明13中讨论。 总的来说，在严重和非严重疾病中，诱导缓解的重点是使用大剂量糖皮质激素，这肯定会造成短期和长期治疗相关的毒性作用。治疗策略（如美泊利单抗）已经朝着减少糖皮质激素的方向发展，MIRRA试验证明了这一点，然而，该试验纳入了没有器官或生命威胁表现的患者。建议重症患者的缓解诱导具有相同的目标，如过去几年发表的其他形式AAV试验（例如PEXIVAS）所示。 声明8：对于重度EGPA患者，为了维持缓解，我们建议使用利妥昔单抗、美泊利单抗或传统DMARDs联合糖皮质激素。对于非重度EGPA患者，我们建议使用糖皮质激素，单独使用或与美泊利单抗联合使用。糖皮质激素应逐渐减少到最小有效剂量，以减少毒性。（L:2b；G:B）
图4 |提出的EGPA处理流程。该流程基于循证陈述，区分新发活动性疾病患者和复发性疾病患者的治疗。治疗方法也根据疾病严重程度定制。EGPA，嗜酸性肉芽肿伴多血管炎；FFS，五因素得分。 诱导缓解后，应考虑维持治疗，以减少毒性和复发的风险。糖皮质激素相关毒性在EGPA患者中尤其相关，因为他们经常暴露于高累积剂量的糖皮质激素，并且只有一小部分患者可以停用糖皮质激素。因此，正在作出一些努力，以减少糖皮质激素暴露，而不使患者处于复发的风险。关于EGPA的缓解维持治疗的现有证据是有限的。我们建议采用根据不利预后因素的存在，采用不同的缓解维持策略（定义见声明6）。对于病情严重的患者，维持方法是不确定的。观察性研究报告使用糖皮质激素联合硫唑嘌呤、甲氨蝶呤和来氟米特维持缓解，但这些方法均未证明延长无复发生存期（与糖皮质激素单药治疗相比）。尽管文献中缺乏证据，但DMARDs在临床实践中通常用于缓解维持。 利妥昔单抗已被提议作为EGPA的诱导治疗，但似乎也对维持缓解有效：在一项观察性研究中，与非计划治疗（即单次1克输注，仅在复发情况下使用）相比，计划性利妥昔单抗维持治疗（每6个月500毫克）降低了复发率。特别是，所有接受利妥昔单抗治疗的患者都能够在整个随访期间保持缓解。在2020年发表的一项回顾性研究中，利妥昔单抗维持治疗也显示了降低中位数糖皮质激素剂量的有效性，以控制哮喘和全身症状。我们建议严重疾病患者，尤其是使用利妥昔单抗缓解的患者，维持利妥昔单抗治疗。 美泊利单抗通常用于维持缓解期，主要用于控制哮喘和减少糖皮质激素暴露。然而，一些观察性研究表明，它也可能有效地治疗主要器官表现（如神经病变和心肌病）；因此，对于有严重临床表现的患者可考虑使用其维持缓解。在非严重疾病患者中，糖皮质激素联合美泊利单抗通常能有效维持缓解，如MIRRA试验对复发或难治性疾病患者和观察性研究所示。 声明9：EGPA复发定义为缓解期后活动性疾病引起的临床症状或体征的复发。需要增加糖皮质激素剂量或开始或增加免疫抑制剂也应视为复发。复发或新发的系统性血管炎（系统性复发）应与单纯的哮喘加重和耳鼻喉科表现（呼吸系统复发）相鉴别。（L:5；G:D） EGPA复发可定义为活动性疾病缓解期后临床症状或体征的复发。根据最新的试验，我们建议考虑疾病复发时需要增加每日糖皮质激素剂量或开始或增加免疫抑制治疗。当定义复发时，我们建议区分系统性血管炎（系统性复发）的复发与哮喘和耳鼻喉科表现（呼吸系统复发）的单独加重。嗜酸性粒细胞计数增加而不伴有临床表现不应视为复发。 系统性复发可分为严重和非严重，前者表现为FFS中包含的表现或威胁生命或器官的表现（声明6）。例如，复发性周围神经病变、肾小球肾炎、心肌病或胃肠炎通常被视为严重复发，而皮肤表现（例如荨麻疹）、关节痛或全身症状（例如疲劳或体重减轻）通常被视为不严重。 声明10：复发应根据类型（全身与呼吸系统）和严重程度进行治疗。对于严重的全身复发，我们建议使用利妥昔单抗或环磷酰胺联合糖皮质激素。对于非严重全身和呼吸系统复发时，我们建议增加糖皮质激素的剂量和/或添加美泊利单抗（L:2b；G:C） 复发的治疗主要取决于其类型（全身与呼吸系统复发）和严重程度（严重与非严重，全身复发），但也应考虑到以前的治疗和慢性损害的负担。对于严重的全身复发，利妥昔单抗或环磷酰胺可被认为是主要的诱导缓解药物。利妥昔单抗优于环磷酰胺，尤其是在避免再次使用环磷酰胺治疗时，如以前使用利妥昔单抗获得缓解或对环磷酰胺无效的患者。环磷酰胺可用于复发性和严重心脏病、其他严重或危及生命的并发症和/或以前对利妥昔单抗无效的患者。这些建议基本上是基于观察性研究的结果，因为没有一项已发表的试验纳入严重复发疾病患者。REOVAS试验包括复发性疾病患者和新发疾病患者，但这两个亚组的结果仍然不可用。 对于非严重系统性复发的患者，有几种选择是可用的，并且必须根据患者选择。一些轻微的复发可以通过优化糖皮质激素治疗来控制；除使用糖皮质激素外，美泊利单抗也可用于治疗轻微复发。对于呼吸系统复发，应采取逐步的方法。首先，应优化局部治疗（例如支气管扩张剂）（声明14）。第二，可增加口服糖皮质激素的剂量，短期服用大剂量糖皮质激素（0.5~1 mg/kg，每天5~7天），停药后不减量。功能性鼻内窥镜手术可以考虑复发性耳鼻咽喉疾病，不能充分反应上述方法。 声明11：难治性EGPA定义为在适当的诱导缓解治疗4周后出现疾病活动性不变或增加。系统表现的持续或恶化应与呼吸表现鉴别。（L:5；G:D） 难治性EGPA表示尽管有适当的诱导缓解治疗，但疾病仍持续或恶化。如果患者接受环磷酰胺作为诱导缓解方案治疗，则表现严重的难治性EGPA是罕见的。确定难治性的诱导缓解最短持续时间尚未确定，但4周可被视为合理的时间范围，类似于其他AAV。 只有解决了以下问题后，EGPA才能被定义为难治性：应重新评估主要诊断，必须排除可归因于其他病因（如感染或恶性肿瘤）的难治性表现；应检查诱导缓解治疗（声明7）的适当性；应评估患者对诱导缓解方案的依从性；应将持续活动性表现与不可逆性损害（血管炎损害指数）区分开来。 一旦确定了难治性，就必须确定其是否可归因于系统表现的持续或恶化，或哮喘和/或耳鼻咽喉疾病，或两者兼而有之。对于接受大剂量糖皮质激素联合环磷酰胺诱导缓解治疗的难治性全身性EGPA患者，使用推荐使用利妥昔单抗，而对于利妥昔单抗诱导缓解失败的患者应使用环磷酰胺。对于使用大剂量糖皮质激素和优化吸入治疗的难治性哮喘/耳鼻喉科疾病（无全身表现）患者，建议加用美泊利单抗。对于疾病对这些方法无反应的患者，可以考虑不同的治疗方案，包括其他抗IL-5药物（声明13）、血浆置换和静脉免疫球蛋白治疗；也尝试过抗IgE药物，但效果不理想。在选定的患者中，也可考虑使用IFNα或霉酚酸酯诱导缓解。然而，没有确凿的证据支持其作为维持治疗使用。 声明12：对于无器官或生命威胁表现的复发难治性EGPA患者，建议使用IL-5抑制剂美泊利单抗联合糖皮质激素诱导缓解。美泊利也可用于维持缓解期，尤其是需要每日泼尼松剂量≥7.5 mg以控制呼吸表现的患者。（L:2b；G:B） IL-5是嗜酸性粒细胞成熟、分化和存活的关键细胞因子。在过去的十年中，针对EGPA中IL-5或IL-5受体的治疗引起了越来越多的关注。 编者注：具体机制参考2019年发表在Allergol Int 2019 Oct;68(4):430-436的综述2019 Update on eosinophilic granulomatosis with polyangiitis.pdf
图 概述了EGPA发生过程中可能涉及的遗传易感性、嗜酸性粒细胞感染和ANCA介导的感染。环境因素和遗传易感性共同引起嗜酸性粒细胞和ANCA介导的炎症。嗜酸性粒细胞增多；IL-5主要由Th2细胞和ILC2s产生。IL-5与嗜酸性粒细胞上的IL-5受体结合，诱导骨髓嗜酸性粒细胞增多，并诱导组织中嗜酸性粒细胞活化和延长存活时间。ANCA介导的炎症；促炎性细胞因子和补体替代途径刺激中性粒细胞。ANCA通过Fcg受体或细胞表面表达的MPO蛋白与启动的中性粒细胞结合，产生活性氧（ROS），释放蛋白水解酶，形成中性粒细胞胞外RAPs（NETs）。ANCA, 抗中性粒细胞胞浆抗体；APC,抗原提呈细胞；BAFF，属于TNF家族的B细胞活化因子；GM祖细胞，粒细胞巨噬细胞祖细胞；ILC2，第2组固有淋巴细胞；MPO,V髓过氧化物酶；NETs形成，中性粒细胞胞外陷阱形成。 其中，在观察性研究中检测了单克隆抗体美泊利单抗，随后在III期MIRRA RCT2017 MIRRA NEJM Mepolizumab or Placebo for Eosinophilic Granulomatosis with Polyangiitis.pdf中检测了单克隆抗体美泊利单抗，其中包括136例复发或难治性EGPA患者，且无危及生命或器官的表现。本试验结果表明，美泊利单抗（每4周300 mg）在诱导和维持缓解、改善肺功能和减少糖皮质激素方面有效。
意向治疗人群中嗜酸性肉芽肿伴多血管炎的缓解和首次复发。缓解定义为伯明翰血管炎活动评分为0（评分从0到63，评分越高表示疾病活动越大），每天接受4.0 mg或以下的泼尼松龙或泼尼松龙剂量（a组）。根据统计分析计划（B组），在第52周对复发数据进行审查。第16、32和52周的I条表示95%置信区间。 然而，队列研究表明，较低剂量的美泊利单抗（每4周100 mg）对EGPA也有效，尤其是对控制呼吸表现。在这些最大的研究中，每4周用100毫克和每4周用300毫克的疗效是可比的，尽管这些发现来自回顾性分析。 我们建议考虑对无器官或危及生命表现的复发性难治性疾病患者使用美泊利单抗进行诱导治疗。美泊利单抗也应考虑用于维持缓解，主要用于控制哮喘和减少糖皮质激素暴露。EGPA的批准剂量为每4周300 mg。但是，可以考虑较低的初始剂量（每4周100毫克），特别是对于呼吸系统表现有限的患者；对于治疗效果不理想的患者，该剂量可随后每4周滴定300 mg。其他IL-5或IL-5受体抑制剂（如benralizumab和reslizumab）的疗效已在病例报告和病例系列中报道；因此，可考虑将其用于对美泊利单抗治疗无效的疾病患者。 编者注：刚刚发表在NEJM上的MANDARA研究2024 MANDARA NEJM Benralizumab versus Mepolizumab for Eosinophilic Granulomatosis with Polyangiitis.pdf，是一项多中心、随机、双盲、III期头对头研究，比较了benralizumab（IL-5α受体拮抗剂）和美泊珠单抗（IL-5α单克隆抗体），在140例复发/难治性EGPA中的作用，benralizumab 30mg ih q4w×52w vs. 美泊珠单抗 300mg ih q4w×52w，两者无差异。
声明13：对于患有活动性哮喘或耳鼻喉科疾病的EGPA患者，必须优化局部和/或吸入治疗。处理这些疾病表现的方法必须包括肺科医生和耳鼻喉科医生等专家。（L:5；G:D） 哮喘和耳鼻喉科表现对EGPA患者的生活质量有负面影响。此外，呼吸系统受累是最常见的复发表现为EGPA，病程主要独立于全身疾病。 虽然使用系统性治疗（如糖皮质激素和美泊利单抗）是控制呼吸EGPA表现的主要手段，但联合吸入治疗应被视为哮喘控制的支持性治疗。特别是，对于有哮喘表现的患者，联合使用大剂量吸入糖皮质激素和长效β2受体激动剂似乎是一种有效的选择。但是，强烈建议咨询肺科医生。 耳鼻喉科受累的患者也可能受益于鼻腔冲洗和其他局部治疗（例如，抗生素或润滑剂），以长期控制这些症状。强烈建议这些患者咨询耳鼻咽喉科医生。 声明14：对于儿童、老年患者、育龄妇女和合并症患者等特殊人群，应根据需要修改治疗决定。目前还没有证据表明不同的表型（如ANCA阳性与ANCA阴性）需要不同的治疗方法。（L:5；G:D） 在选择治疗方法时，还应考虑特殊人群。 EGPA在儿童中极为罕见；因此，对这一特殊人群的治疗没有指导。糖皮质激素和其他传统的免疫抑制剂仍然是治疗的主要手段。然而，由于环磷酰胺降低卵巢储备并影响男性生育能力，利妥昔单抗可能是年轻患者的首选方案。此外，美泊利单抗可被认为是一种最佳的糖皮质激素保留疗法，并被批准用于6岁以上患者的EGPA。 对于所有EGPA患者，我们强烈建议逐渐减少糖皮质激素的最小有效剂量，以减少长期毒性。此外，应考虑减少免疫抑制剂的剂量，以限制并发症，特别是感染的风险。考虑到老年人的内在脆弱性和合并症负担的增加，这些建议特别适用于65岁以上的老年人。一项开放性试验包括104例年龄>65岁的系统性坏死性血管炎患者（其中14例有EGPA），表明减少环磷酰胺剂量（从500 mg/m2到500 mg的固定剂量）和减少糖皮质激素治疗时间（从26个月到9个月）有助于降低不良事件的风险，且不影响缓解率。孕妇不应停止治疗，因为疾病发作可能会对妊娠结局产生负面影响；然而，只有糖皮质激素、静脉注射免疫球蛋白和硫唑嘌呤被认为在怀孕期间使用是安全的。环磷酰胺、吗替麦考酚酯和甲氨蝶呤在怀孕期间也是禁忌症，应在怀孕前3-6个月停用。由于缺乏安全性数据，在怀孕期间也应避免使用利妥昔单抗和美泊利单抗。考虑到高达20%的EGPA患者可能发生妊娠丢失，建议由产科专家进行专门管理。 EGPA患者可根据ANCA状态（ANCA阳性与ANCA阴性）进行亚分类。初步证据，主要来自观察性研究，表明ANCA阳性和ANCA阴性患者对治疗的敏感性不同；尤其是，ANCA阳性患者似乎比ANCA阴性患者对利妥昔单抗治疗更敏感。此观点被REOVAS试验结果挑战，显示ANCA阳性和ANCA阴性患者对利妥昔单抗的应答率没有显著差异。尽管ANCA阳性亚组仅占入选患者的10%，但MIRRA试验也未显示两个亚组对美泊利单抗的反应有任何显著差异。这些结果支持2020年提出的建议，即ANCA状态不应影响治疗决定，即使它表明临床表型和遗传背景的差异。 声明15：虽然一些实验室参数（例如嗜酸性粒细胞计数或ANCA）通常被监测，但没有可靠的生物标志物来测量EGPA中的疾病活动性。因此，应仅使用经验证的临床工具对疾病活动性进行随访评估。（L:5；G:D） 在随访期间，通常通过检测活动性疾病的体征和症状，通过适当的成像或功能研究（如肺功能测试、肌电图-神经电图和超声心动图）以及常规实验室测试，对EGPA进行临床监测。然而，没有任何生物标志物与疾病活动或预测复发可靠相关。嗜酸性粒细胞计数在EGPA患者中常规评估，因为它被认为是反映疾病活动的指标；然而，尽管患者的嗜酸性粒细胞计数在诊断时明显较高，在缓解期间有所下降，但在嗜酸性粒细胞计数不增加的情况下也可能发生复发。在141例患者的队列研究中，嗜酸性粒细胞计数以及红细胞沉降率、血清C-反应蛋白和IgE浓度与疾病活动性和疾病发作弱或无关联。因此，这些参数作为纵向生物标志物的作用似乎是有限的。嗜酸性粒细胞生物学的其他生物标记物，如嗜酸性粒细胞阳离子蛋白、CCL26（eotaxin-3）和CCL17（胸腺和活化调节趋化因子），在诊断时在患者中浓度较高，但与随访期间的疾病活动性无关，因此不用于临床实践。血清IgG4浓度的监测对疾病活动性的评估有一定的价值。在一项包括72例AAV患者（其中46例患有EGPA）、25例特应性哮喘患者和20名健康人的观察性研究中，发现活动性EGPA患者的血清IgG4浓度显著升高，并与BVAS和累及器官数量呈正相关。然而，这些数据尚未得到证实，使用IgG4作为疾病活动的生物标志物是有争议的。 ANCA监测在EGPA中的价值也存在争议，因为ANCA阳性或滴度与疾病活动或对治疗的反应不明显相关。然而，对于发病时MPO-ANCA阳性的患者，血清ANCA监测是可取的，因为ANCA的持续、升高或再次出现可能需要更频繁的临床评估。 声明16：建议常规监测EGPA相关表现，特别是肺功能、心血管事件和神经并发症。还建议对合并症（如癌症、感染和骨质疏松症）进行长期监测。（L:2b；G:B） 方框2 研究议程 ·嗜酸性肉芽肿伴多血管炎的诊断标准 ·EGPA诊断和疾病活动相关生物标志物的鉴定 ·充分的基因研究 ·心血管疾病活动和损害评估的改进 ·IL-5靶向药物在重症器官表现中的作用 ·治疗EGPA的新生物疗法 ·EGPA亚群生物治疗的疗效差异 EGPA与发病率和死亡率相关。在最常见的并发症中，持续性哮喘对生活质量和预期寿命有负面影响。建议密切监测肺功能进行评估，尤其是超重患者、肺浸润患者、诊断时未控制或严重哮喘患者以及鼻-鼻窦炎患者，因为这些特征与更严重的哮喘病程相关。 主要血管事件和心脏受累在EGPA中很常见，似乎与较差的生存率相关。建议对所有患者进行定期超声心动图和心电图检查，以便早期发现无症状心脏受累。心脏磁共振监测仅推荐用于显性心肌病患者，而常规用于无症状患者似乎有限。 EGPA的另一严重并发症与神经病变后遗症有关。尽管神经病变不会危及生命，但考虑到肌肉萎缩和神经病理性疼痛导致残疾的风险，我们强烈建议对这种并发症进行适当的处理。在这些患者的治疗过程中，强烈建议咨询神经科医生和物理治疗师。 还应评估和预防其他并发症。EGPA患者感染的风险似乎增加，这与疾病和免疫抑制治疗有关。我们提倡在所有接受环磷酰胺和/或利妥昔单抗治疗的患者中使用磺胺甲恶唑-甲氧苄啶（800 mg–160 mg，隔日服用或400 mg–80 mg，每日服用）预防耶氏肺孢子虫感染。在开始使用环磷酰胺或利妥昔单抗治疗之前，强烈建议筛查主要慢性感染（如乙型肝炎病毒和艾滋病毒）。环磷酰胺和利妥昔单抗治疗对体液疫苗应答有负面影响，并可导致临床相关的继发性低丙种球蛋白血症。因此，根据目前的建议及时接种疫苗，必要时被动接种，并监测定量IgG血清浓度。 应仔细考虑癌症风险，尤其是使用环磷酰胺治疗的患者。所有患者均应进行适合年龄的癌症筛查；接受环磷酰胺治疗的患者还应定期筛查膀胱癌（例如，尿液细胞学检查）、髓系白血病（外周血细胞计数和/或血液学检查的评估）和皮肤癌（皮肤病监测）。 还应评估骨质疏松症的风险，尤其是接受长期糖皮质激素治疗的患者。建议定期评估所有EGPA患者的骨密度，尤其是累积糖皮质激素剂量高的患者和伴有骨质疏松症传统危险因素的患者。 虽然只有少数EGPA患者有过敏（30–40%），但EGPA患者鼓励通过点刺试验和/或放射过敏吸附试验检测过敏，尤其是常年过敏，并且应考虑对过敏患者进行适当的抗组胺治疗，以控制耳鼻喉科症状。 结论 EGPA是一种罕见的血管炎，具有复杂的表型。临床医生面临的诊断和管理的几个挑战，这种情况下，由于缺乏诊断生物标志物和对照临床试验。该病的治疗需要多学科的方法，并以糖皮质激素、传统免疫抑制剂和新型生物制剂的使用为基础。本文定义的循证指南为诊断和最佳管理策略提供了指导。 关于EGPA的未来研究必须解决几个问题（方框2)如提高对其发病机制和遗传学作用的认识。确定诊断标准和探索有助于鉴别诊断和评估疾病活动性的生物标志物也至关重要。共病或疾病相关并发症如心血管疾病的管理是必要的。 最后，需要更好地确定新治疗方案的适应证。 |
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来自： limingxin1969 > 《血管炎与抗GBM》
