T波高尖的鉴别诊断

T波高尖可以毫无危害亦可能是死亡的预警…

一、正常T波

1.形态

• 圆顶型，升支较缓，降支较陡，方向与QRS波相同
• I，II，V3-V6导联直立，aVR导联倒置

2.振幅

• T波振幅一般不低于同导联R波振幅1/10
• 肢体导联通常不超过0.5mV，胸导联通常不超过1.5mV
• 正常T波向量指向左下，所以TI＞TIII，TV6＞TV1

3.影响因素

• 年龄
• 性别
• 种族

4.疑诊T波振幅增高

• 正常T波振幅的变化范围很大，且与异常T波增高有较大重叠，因此很难仅凭T波振幅进行判断
• 结合病人其它临床资料基础上动态观察T波变化非常重要
• 超过一个导联出现T波振幅超过同导联R波振幅的情况需要高度警惕…
• 对于可疑的T波振幅升高，需要同时观察同导联除极情况及QT间期有无异常，譬如R波高度丢失、QRS时限延长、QT缩短…

二、超急性期T波

1.概述

• 超急性期T波是继QT间期延长后的急性心肌梗死超早期的心电图变化
• 是一种原发性复极异常
• 可见于透壁性心肌梗死或冠脉痉挛引起的心肌缺血

2.形态特点

• 基底宽，双支可对称也可不对称
• 振幅相对增高，但非“特别高尖”，T波假性正常化也属于超急性期T波
• 胸前导联最明显
• J点和ST段常见水平、抬高，也可见压低（少）
• 时间短，很快演变为ST段抬高

3.诊断标准

Collins等提出以下几点对超急性期T波有较高的诊断价值：

• J点抬高/T波振幅＞25％
• T波振幅/QRS振幅＞75％
• J点抬高＞0.30mV
• 年龄＞45岁

4.五种类型

5.产生机制

• 与ATP敏感的K通道密切相关：应用K离子通道阻断剂（格列苯脲）后，T波电压及心电图T波振幅明显降低
• 心肌缺血初期K-ATP激活，外向K电流增加，使复极3相增快，T波振幅增加

6.病例分析

（1）动态观察T波变化

（2）超急性期T波≠T波振幅超高

（3）持续超急性期T波

三、V1/V2导联T波增高

1.TV1>TV6

2.V1、V2导联T波高→可疑后壁心肌梗死

四、De Winter综合征

1.心电图特点 

具有以下特征的心电图可以高度提示LAD近端严重狭窄或闭塞

• 胸前导联J点压低＞1mm，之后的ST段上斜，T波高耸对称
• ST段可以无明显抬高
• aVR导联J点抬高，ST段抬高0.5~1.0mm
• QRS波形态、时限多正常

2.案例分析

（1）De Winter综合征典型心电图

（2）De Winter→STEMI

五、高钾血症

1.心电图特点

• 基底窄，尖耸直立
• 随血钾浓度动态改变
• 如果伴有P波、QRS波时限延长，QT间期缩短，更支持高钾血症的诊断

2.机制

• 复极期细胞膜对钾离子的通透性增加
• 动作电位3相钾外向电流突出，时限缩短
• T波呈现高尖、窄基底特点

3.案例分析

（1）CASE1

（2）CASE2

（3）CASE3

（4）CASE4

六、早复极

1.心电图特点

• 可极高耸，但不对称，T波前支仍保留缓升形态
• 主要见于胸前导联，平均振幅6.5mV，肢体导联振幅平均5mV
• ST段广泛上斜型抬高；出现J波；QRS波终部出现切迹或错折；运动引起心率增快时，ST段回落至基线、T波降低
• 早复极通常可以见到J波，在V4导联尤其明显，也称为“鱼钩样”图形
• 恒定不变

2.案例分析

（1）CASE1

（2）CASE2

（3）CASE3

高尖T波的形态对比

小结

· 原发性T波高尖的常见三大原因：心梗、高钾、早复极

· T波振幅增高：“绝对值高低”不可靠，“相对值增长”更重要

– 相对基线T波

– 相对QRS波主波振幅（是否＞QRS波振幅75%？）

– 相对其他导联T波（TV1＞TV6？）

· 结合心电图其他波段的异常，综合判断病因

– PR间期

– QRS波时限

– QT间期

– ST段形态

· 密切结合患者其它临床资料

来源：Dobutamine