医案三四三：瓜蒌薤白半夏汤合丹参饮合旋覆花汤治愈反复心前区疼痛、心悸、胁肋胀痛案

新用户6492XJVX 2024-05-15 发布于山西

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关键词：叶天士；旋覆花汤；腹部水分穴压痛阳性；刘保和；厚朴生姜半夏甘草人参汤

勾某，女，86岁。初诊日期：2013年06月13日。

主诉：反复发作心前区一过性疼痛、心悸2年。

现病史：患者于2011年初冬出现一过性心前区疼痛伴心悸，就诊于首都医科大学宣武医院，诊为阵发性心房纤颤，予盐酸胺碘酮治疗，患者症状缓解，后因患者心率42次/分而停药。

后患者心前区一过性疼痛反复发作，并伴心悸，曾就诊于中国医学科学院阜外医院，予对症治疗，治疗效果不佳。患者曾反复就诊于我院门诊，予倍他乐克、参松养心胶囊、稳心颗粒等治疗，症状缓解不明显，遂就诊于我处。

刻下症：心前区一过性疼痛反复发作，时有心悸，胁肋胀痛，咽痛，口干，口苦，口粘，咳嗽，有痰，痰色白，质稀，食后腹胀，偶有恶心，双膝盖怕冷，晨起脐周腹胀，纳可，眠差，大便稀溏，2-3次/日，小便频数。

查体：腹部水分穴压痛（+），体形消瘦，舌暗，苔黄腻，脉弦细。

既往史：2年前行胆囊结石手术，术后恢复良好。2年前行左眼青光眼术，术后左眼失明。

辅助检查：心电图示：心房纤颤。

《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》说：“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。”笔者临床体会到瓜蒌薤白半夏汤的主要方证是胸痹之胸闷。本案患者诊为（胸痹）心痛，症见心前区一过性疼痛反复发作，时有心悸，咳嗽，有痰，痰色白，质稀，苔黄腻，脉弦细。符合瓜蒌薤白半夏汤的方证，故方证辨证为瓜蒌薤白半夏汤证。

《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治第十一》说：“肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋覆花汤主之。”清代叶天士用旋覆花汤治疗肝络凝瘀一证，加当归、桃仁、柏子仁，笔者在本案中主要是应用了叶氏的经验。笔者认为叶氏旋覆花汤（旋覆花、薤白、茜草、桃仁、柏子仁、当归、郁金）的方证是：脐上水分穴压痛明显，胸前区不适，喜按揉胸前区，按揉后缓解，诸症常觉休息时加重，活动后减轻，舌暗，脉沉涩或弦或弦涩。本案患者心前区一过性疼痛反复发作，胁肋胀痛，咽痛，口干，口苦，腹部水分穴压痛（+），体形消瘦，舌暗，苔黄腻，脉弦细。符合叶氏旋覆花汤的方证，故方证辨证为叶氏旋覆花汤证。

本案患者舌暗，病机辨证当属血瘀阻络，符合丹参饮的病机，故合用之以活血化瘀。

中医诊断：心痛瓜蒌薤白半夏汤证叶氏旋覆花汤证丹参饮证。

西医诊断：1.心律失常阵发性心房纤颤 2.胆囊结石术后 3.左眼青光眼术后左眼失明。

治疗：方用瓜蒌薤白半夏汤合叶氏旋覆花汤合丹参饮。

瓜蒌12g，薤白20g，清半夏9g，桂枝15g，

旋复花45g(包煎)，茜草15g，桃仁10g，当归9g，

柏子仁18g，檀香5g，丹参36g，砂仁5g。

5剂，水煎服，日1剂，分2次早晚服用。

二诊：患者诉心前区一过性疼痛已2天未发作，偶有心悸，胁肋胀痛感减轻，口干缓解，口粘，饥饿及饭后胃脘胀满，每于打嗝后胃脘胀闷缓解，双侧膝盖怕冷好转，纳可，眠差，大便稀溏，2-3次/日，小便频数。舌暗有瘀斑，苔黄厚腻，脉弦细。

治疗：方用厚朴生姜半夏甘草人参汤合叶氏旋覆花汤。

厚朴20g，生姜10g，清半夏12g，生甘草10g，

太子参18g，旋复花30g(包煎)，薤白15g，茜草15g，

桃仁10g，柏子仁18g，当归15g，郁金12g。

水煎服，日1剂，分2次早晚服用。

3剂后患者诉心前区一过性疼痛、心悸、胁肋胀痛、胃脘胀满感均痊愈，诸症若失。

（一）叶氏旋覆花汤：旋覆花汤出自《金匮要略》，由旋覆花三两，葱十四茎，新绛少许组成。清代叶天士称旋覆花汤为辛润通络法，并用旋覆花汤治疗肝络凝瘀一证，加当归、桃仁、柏子仁。笔者在本案中应用了叶氏的经验。当代老中医刘保和在《刘保和〈西溪书屋夜话录〉讲用与发挥》所说的：叶氏旋覆花汤的主要使用指征是：①脐上水分穴压痛明显；②脉沉涩；③患者诸症常觉休息时加重，活动后减轻，尤以周身沉重、手足憋胀表现更为突出。笔者结合临床认为叶氏旋覆花汤（旋覆花、薤白、茜草、桃仁、柏子仁、当归、郁金）的方证是：脐上水分穴压痛明显，胸前区不适，喜按揉胸前区，按揉后缓解，诸症常觉休息时加重，活动后减轻，舌暗，脉沉涩或弦或弦涩。本案患者心前区一过性疼痛反复发作，胁肋胀痛，咽痛，口干，口苦，腹部水分穴压痛（+），体形消瘦，舌暗，苔黄腻，脉弦细。方证辨证当属叶氏旋覆花汤证，故用之以疏肝活血通络。

（二）瓜蒌薤白半夏汤合丹参饮：瓜蒌薤白半夏汤合丹参饮（笔者称之为“天丹汤”）是笔者临床治疗冠心病或心系疾病的一个基本方剂，天丹汤用之临床多有效验。本案患者症见心前区一过性疼痛反复发作，时有心悸，咳嗽，有痰，痰色白，质稀，食后腹胀，偶有恶心，双膝盖怕冷，纳可，眠差，苔黄腻，脉弦细。符合天丹汤的方证，故用之以通阳宣痹化痰。

（三）关于厚朴生姜半夏甘草人参汤：二诊时，患者饥饿及饭后胃脘胀满，每于打嗝后胃脘胀闷缓解，纳可，大便稀溏，2-3次/日，小便频数。笔者综合分析患者四诊信息，考虑为脾虚气滞腹胀。《伤寒论》说：“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。” 厚朴生姜半夏甘草人参汤是医圣仲景为脾虚气滞腹胀而设。清代张璐的《张氏医通》说：“厚朴生姜半夏甘草人参汤，治胃虚呕逆，痞满不食”。本案患者采用厚朴生姜半夏甘草人参汤旨在理气健脾消腹胀。