【原】学习《伤寒论》的方法

焦氏中医 2024-05-16 发布于河北

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主讲人：焦军营。

焦军营，中医主治医师，河北医大毕业，本科学历，内丘县政协委员，“河北好人”，著《仲景之门》一书，与石国中、邰全良、李宏宽共同主编《内丘百味中草药——来自扁鹊封地的良药妙方》一书，学宗仲景，书阅百家。

学习《伤寒论》，应该在理解伤寒论条文的基础上，去背诵条文，但是，因为《伤寒论》文义古奥，所以，有必要对其中的条文讲解一下，因为时间有限，只能对部分条文加以解释，同学们可以以此为例，用这样的方法去学习其他条文。

理解条文的本义，有助于理解仲景之心，我自己总结了一句话，叫做“得仲景方易，得仲景心难”。通过这次的学习，我们不但要得仲景之方，还要得到仲景之心。依样画葫芦，谁都能开出所谓的“经方”，但是，能得到“仲景之心”，确实需要下一番功夫，众所周知，《伤寒论》注本较多，每位注者都加入个人的中医色彩，正所谓：“一家有一家的伤寒，一家有一家的仲景”，我们要做的是“返璞归真学中医，本源只在仲景心”。李东垣说：“仲景书为万世法，号群方之祖，治杂病若神，后之医者尊《内经》法，学仲景心，可以为师矣。”

章太炎也说：“中医之胜于西医者，大抵《伤寒》为独甚”,“他书或有兴废，《伤寒论》者，无时焉可废者也”。

那么，学习《伤寒论》难不难呢？我们能不能学会呢？答案是：不难，我们完全能够学会。清柯琴(韵伯)《伤寒来苏集·自序》说:“夫仲景之道，至平至易；仲景之门，人人可入。”我三十年的中医实践证明，研究《伤寒论》学经方，是中医的大道，是治病的法宝。

一、《伤寒论》的含义：

伤寒的含义有广义和狭义之分。广义伤寒，是指一切外感热病的总称。古代将一切外感热病，均称为伤寒。如《素问·热论》云:“今夫热病者，皆伤寒之类也。”《备急千金要方》引《小品方》云:“伤寒，雅土之词，云天行、瘟疫，乃田舍间号耳。”《肘后备急方》云:“贵胜雅言，总名伤寒，世俗因号为时行。” 日本中西惟忠《伤寒之研究》:“谓邪而为寒，盖古义也。”可见，“寒”字在古代就有“邪”的意思，既然如此，“伤寒”，就是伤邪，因此就不难理解，“伤寒”为什么会有广义的含义了。

狭义伤寒，是指外感风寒，感而即发的疾病。

《伤寒论》以伤寒命名，书中又分别论述或涉及到了伤寒、中风、温病、风温、中暑等等，所以全书所论应属广义伤寒的范畴。但从主要的内容看，又重在论述人体感受风寒之邪所发生的疾病及其合并症或并发症的辨证论治规律，因此还是以论述狭义伤寒的辨证论治为主。

二、《伤寒论》确立的治则和治法：

1、确立了临床治疗的多种原则，开创了八法应用和多种疗法综合应用的先河。《伤寒论》在《黄帝内经》的基础上，将中医学的基本治则应用于临床，这些治则包括：

① 治病求本，本于阴阳。对每一病证，均遵照审证求因的原则，辨其病因之阴阳，病性之阴阳，病位之阴阳，然后按照病因、病性、病位的阴阳属性确定其相应的治法。

② 调和阴阳，以平为期。不论扶正，还是祛邪，无论正治，还是反治，皆以协调阴阳，使阴阳协和为准则。

③ 祛邪扶正，分清主次。三阳病属表，属热，属实，正盛邪实为基本特征，故以祛邪为主;三阴病属里，属寒，属虚，正虚邪恋为基本特征，故以扶正为主。祛邪之时，不忘护正;扶正之时，不忘祛邪。

④ 明确标本，分清缓急。一般情况重在治本，特殊情况急则治标;表证兼里实，先表后里为常法;表证兼里虚，先里后表为原则;实人伤寒发其汗，虚人伤寒建其中。表里同病，表里证之间的病机关系密切，而里证又非大实大虚者，则表里同治。

⑤ 观其脉证，随证治之。“观其脉证，知犯何逆，随2成证治之”虽是针对坏病提出的治则，实则适用于所有疾病的论治。也是辨证论治精神最集中的体现，是《伤寒论》中的基本治则。

⑥ 注重扶阳气，保胃气，存津液。疾病的发生是正邪斗争的结果，祛邪的目的在于保护人体的正气，如邪气虽去而正气也亡，就失去了治疗的意义，因此《伤寒论》在治病、选方、用药、护理、调凋摄等各方面，从始至终都体现了扶阳气，保胃气，存津液等固护正气的理念。

2、《伤寒论》的基本治法:有汗、吐、下、和、温、清、补、消、涩等方法。①治太阳表证，有麻黄汤、桂枝汤、葛根汤、大青龙汤和小青龙汤之汗法。②治痰实阻滞胸中膈上，有瓜蒂散之吐法。③治阳明里实证或太阳蓄血，有三承气汤之下法和桃核承气汤、抵当汤之下法。④治少阳不和，有小柴胡汤之和解少阳法;治心下痞，又有泻心汤之调和中州法。⑤治太阴里虚寒和少阴寒化证，有理中、四逆汤类之温法。⑥治热证，有栀子豉汤、白虎汤、黄芩汤、白头翁汤、竹叶石膏汤之清法。⑦治气血两虚，有炙甘草汤、小建中汤之补法。⑧治蓄血缓证，有抵当丸之化瘀缓消法等等。可谓集八法应用之大成。此外，治下利滑脱，还有桃花汤和赤石脂禹余粮汤之涩法。

三、《伤寒论》部分条文解析

太阳病的提纲：

1、太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。

太阳中风证的提纲：

2、太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。

太阳伤寒证的提纲：

3、太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒。

“而”字是递进的意思，表示并且、而且之意。

《伤寒论》的体例是有“脉”、有“症”、有“治”，治即药方。脉、症、治成为一个学术体系。

脉：浮。脉缓，指脉浮缓，浮主邪在表，缓主营阴伤（与后世的脉缓主湿主脾虚不同）。《伤寒论》的脉法自成体系，与后世的脉法截然不同。

症：头项强痛而恶寒。

脉阴阳俱紧者：脉阴阳即是指脉的部位而言，寸脉为阳，尺脉为阴，这句话的意思是说，寸关尺都浮紧。

《伤寒论》有很大一部分篇幅是讨论“救逆”的，不恰当的治疗会导致什么后果呢？第6条：“一逆尚引日，再逆促命期”。一次的错误治疗，病人还能坚持几天，再次的误治，就会危及到病人的生命。

12、太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。

阳浮而阴弱，轻取即浮，沉取见弱，实际上就是浮缓脉。

桂枝汤方后有“㕮咀”，本义是指咀嚼并品味，这里引申为将药物切成小块。

95、太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出，欲救邪风者，宜桂枝汤。

救:《说文解字》:止也。《周礼·地官序》“司救”，郑玄注:“救，犹禁也。”此引申为解除、祛除。

57、伤寒发汗，已解。半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。

只要表征仍在，可一汗再汗。

太阳病汗、下后，或表证不解，或余邪复聚，或复感外邪，只要表证仍在，则仍应从表而解。但毕竟用过汗、下之法，正气已经受挫，此时解表，选桂枝汤为第一章辨太阳病脉证并治郝万山伤寒论讲稿宜，既可解表邪，又可护正气，而不可用纯辛温燥烈之麻黄汤，以免戕伐正气。

其气上冲:有人认为是病人的自觉症状，是指病人或自觉胸中有气上逆的感觉，或有胃气上逆的呕逆，或有肺气上逆的咳喘等。有人认为是指病机，“上冲”和“内陷”相对而言，“其气”是指太阳阳气，即太阳阳气尚能向上向外抗邪于表而没有内陷，由此提示表证仍在。但本条张仲景单用桂枝汤，桂枝汤并不治疗那些气逆、呕逆、咳喘诸证，因此后者的解释更好一些。

烦:《说文解字》:“热头痛也”，进而引申为心烦，烦躁，麻烦，烦热，发热。在此义为烦热、发热。

16、太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。

若，或者的意思。

观其脉证，知犯何逆，随证治之。这12字纲领，是诊治一切疾病的法宝，是辨证论治精神的体现。

常须识此，识，音志，铭记的意思。

14、太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。

项背强几几：几，jinijn，音紧。几几，通擎擎、紧紧，形容项背拘急牵强，俯仰不能自如的样子。

21、太阳病，下之后，脉促，胸满者，桂枝去芍药汤主之。

36、太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。

胸满:满，men，音闷，通懑。胸满，即胸闷。“满”字，古有二音二义，水满读曰 man，气满读曰 men，因为胸为气海，所以，凡满字和胸部相关联的时候，则应读men，通“懑”。而腹部是胃肠道所在的部位，胃肠道是通行水谷的场所，所以满字和腹部相关联的时候，应当读man。

62、发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。

本证成因:汗后营血被伤，肌肤失养。主症和病机:身疼痛为表证常见症状;若汗后表解，身疼痛自应消失。今汗出后身疼痛仍在，故当凭脉辨证。脉沉迟，沉主病在里，迟主营气不足，阴血虚少，正如第50条所说:“脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗，何以知然?以营气不足，血少故也。”可见仲景脉法中的迟脉，可以主营血不足。仲景脉法与后世脉法不同，上两条即是例证。

因此本条所述的身疼痛，应是发汗后，损伤营血，致肌肤筋脉失养，不荣则痛，已经不是表证不解的身疼痛了。可见本证并不是中风兼证，但可以称之为桂枝汤的加减证。

关于疼痛的病机，一般对于“不通则痛”比较关注，而对于“不荣则痛”，“失养则痛”，“虚则痛”关注较少。实际上，不荣则痛的证候，在临床上大量存-51在，而且，即使是不通则痛的证候，也会夹杂着不荣则痛的因素。因为凡气血不通之证，必然会有气血不能正常敷布的结果，气血不能正常敷布，也就必然会有气血虚少不能荣养的病所存在。于是对于一个疼痛为主症的证候，在治疗上是以通为主，还是以补为主，必须根据当时脉证情况具体分析。本条所述证候是营血不足，肌肤失养。治用桂枝新加汤养营血，以荣肌肤。

38、太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。

筋惕肉嗣：惕，ti，音替，动也;瞒，shun，音顺，本义为眼睑跳动，在此引申为肌肉跳动。筋惕肉润，指肌肉不自主的跳动。

温粉：炒热的米粉。《释名》:“粉，分也，研米使分散也。”《说文解字》:“粉，所以傅面者也。”段玉才注:“小徐日，古傅面亦用米粉。许所云面者，凡外日面。”可见粉字的本义是指米粉，而且古代就有用米粉敷在身体表面，以达到爽身止汗效果的做法。

烦躁为本证最重要的主症，或寒邪闭表，或湿郁肌表，皆使阳气郁遏而不得宜泄，阳郁进而化热，郁热扰心，则生烦躁。烦躁为内热所致，内热缘于表闭阳郁，阳气无从宣泄。故不汗出是烦躁之因，烦躁是不汗出之果。

11、病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也，身大寒，反欲不近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。

无论是学习中医教材，还是学习中医四大经典，都需要运用中医的思维，进入到中医的状态之中。

第11条，学习起来有一些困难，有一个原则，就是以病人的所欲作为辨证寒热真假的依据，欲得衣，证明患者冷，所以是真寒证；不欲得衣，证明患者没有里寒，就是真热证。

在里面的，往往反应的是真象；在四肢末梢的，在面部的，有时候，反应的是假象。

下面是一个病案，记录在郝万山的《伤寒论讲稿》一书。

我为住院医师时，一再生障碍性贫血的住院病人，病情已属晚期，血红蛋白、白细胞、血小板皆降低，由于抵抗力低下，合并有肺部感染，高热不退。西药用多种抗生素，中药遍用辛寒解热、甘寒清热、苦寒解毒之品无效。遂请当时名老中医宋孝志先生会诊，宋老见其虽有高热，却拥衣覆被，蜷曲静卧，喜温恶寒，于是用四逆加人参汤治疗，发热渐退。宋老说，这就是《伤寒论》所说的“身大热，反欲得衣”的真寒假热证。也就是阴盛于内，虚阳浮于外的证候。

病人“身大寒”即身寒肢冷，按常理病人应该喜温避寒。、加衣覆被，今病人揭衣去被，扬手掷足，说明此“寒”为假象，阳热在里为疾病本质。这是热邪深状，使阳气郁闭而不能外达的真热假寒证，在“厥阴病篇”也叫热厥。所以说“寒在皮肤、热在骨髓”。在临床辨证的时候，一定要注意透过现象看其本质，才不致犯实实虚虚的错误。

7、病有发热恶寒者，发于阳也。无热恶寒者，发于阴也。

此条的意义在于，规定表里两经的分界线，邪气在表还是在里，就看是否发热恶汉并见，发热恶汉并见者，邪在表，见于阳经，如太阳病；但热不寒，如阳明病，但寒不热，如少阴病，均提示邪气在里。

柯琴在《伤寒来苏集》将本条置于卷首，作为总纲，可见，本条意义重大。

四、总结——学习《伤寒论》的方法

1、全面理解，抓住纲领

《伤寒论》文辞古朴，叙证简括，常常前后文义互见(如397条)，是一个完整有机的整体，在条文之间，无论是或隐或显，或前或后，彼此之间紧密联系不可分割。正如王肯堂评《伤寒论》为“神龙出窝，首尾相护，鳞甲错然，击首则尾动，击尾则首动。”同时在写法上充分运用了虚实反正，含蓄吐纳，参证互明，宾主假借的文法以及插入法、倒叙法、省文法等写法，从而把辨证论治的方法，表达无余。

2、参阅注文，独立思考

《伤寒论》的注文多为和各家注疏《伤寒论》的经验阐发。历代出现不少伤寒名家，也出了不少伤寒名著，见仁见智，各有发挥。据曹炳章先生《历代伤寒书目考》所录，晋唐元明清至民国，计注疏四百二十八种，加上日本伤寒书七十七种，合505种(《金匮》论疏尚不计)治伤寒而留下著作的，从宋至民国计389家;四川省中医学会曾组织人员对仲景著述进行了目录学整理，初步统计自唐宋以来，有《伤寒论》注家753家，专著1061种(《金匮》150家，195种)，要想尽读这些注本，既不可能，也没有这个必要。但是较好的注本，不仅可以帮助对原文精神的理解，还足以启发我们的思路，因此，在阅读白文之后，再选阅几家较好的注本，还是很有必要的，兹介绍几家公认的较好的注本:

我读中专读的第一本，成无己《注解伤寒论》。

比较好的郝万山《伤寒论讲稿》，刘渡舟的《伤寒论讲稿》、《伤寒论十四讲》，徐灵胎的《伤寒论类方》，曹颖甫《经方实验录》，柯琴《伤寒来苏集》，黄元御《伤寒悬解》等等，都是很好的注本，火神派郑欣安《医理真传》、《医法圆通》，也很受《伤寒论》的启发。

3、前后对照，比类求全。

《伤寒论》文辞简洁，往往一证多处出现，一方多处运用，若就一处一方读之，往往不能全面体会仲景心法，易有以偏概全之差。历代许多伤寒学家，为了解决这一问题，分别采用类方、类证、类法、类药、类脉等方法进行研究，取得了相当有意义的成就。

如徐灵胎的《伤寒论类方》中，把《伤寒论》中凡提到的用桂枝汤条文集中在一起，这样相互补充，综合分析，就可以看出桂枝汤所适应的全部症状，也就是桂枝汤证;再把有关禁忌桂枝汤的条文又集中在一起，加以综合归纳，这就是桂枝汤的禁忌证。同时，又把论中凡桂枝汤所化裁出的如桂枝加桂汤、桂枝加附子汤等汤全部纳于桂枝汤类中。通过这样正反两方面对比小结，对张仲景运用桂枝汤证的心得就真正掌握了。

类证是将《伤寒论》所有条文按证候为纲进行分类，并归纳出其主证，兼证及治疗;类法是按治法为纲归类，类药是以药为纲分类，类脉是用归类的方法进行脉学研究。如附子一药，集仲景用附子诸方条文于一起便可看出，仲景用附子的主要指证为:一脉微或欲绝;三厥冷恶寒;三骨节疼痛;四漏汗不止。次要指证为:1腹痛;2下利;3失精(包括乌头)。明了某药的作用，即可理解条文中不具备的症状，从药以测证，从证以测药，这种综合分析的方法就是类药。后人评论，《伤寒论》类方是综合法，类证是分析法，用这种综合分析的方法可以达到循证识方，由方求证的目的。运用得好，可以使仲景方证了如指掌。

4、联系实际，古为今用。

《伤寒论》不是玄想臆度的理论，故并不难理解;《伤寒论》是临床医学的总结，只要能密切结合临床实践，必定有所裨益。因此，要真正学好《伤寒论》，除了要对原文深入探讨，全面理解外，还应重视理论联系实际，学以致用。米老常说:不实践，就把《伤寒论》讲成了“《伤寒论》论。”这是非常中肯的。近代在《伤寒论》理法方药的实际应用方面，已经做了不少工作，取得了不少可喜的成果。如以白虎汤治疗乙型脑炎，麻杏石甘汤治疗肺炎，大柴胡汤治疗急性胆道感染、急性胰腺炎、五苓散加味治疗肾炎、睾丸鞘膜程液，四逆加人参汤抢救休克，大黄附子汤加味治疗急性肾功不全等。陕西省中医药研究院米伯让研究员承已故陕西名中医黄竹斋先生之学，研究《伤寒论》数十年，米老以仲景学说指导临床实践，无论是治外感病还是治杂病都取得很好的疗效。他治秋温时疫(钩端螺旋体病)、温毒发斑夹肾虚病(流行性出血热)、克山病、急慢性肝炎、急慢性肾炎，急慢性胃炎、泌尿系统结石、崩漏(功能性子宫出血)、再生障碍性贫血以及其他一些疑难病症，多遵仲景之法，首选伤寒方药，灵活适用，善于化裁，取得很高的疗效，深受医界和广大患者的敬佩。

初学《伤寒论》者，在通读全文，全面理解的基础上，更应大胆细心地把本论的理法方药，运用到临床实践中去。这样一方面可以验证其理论方药是否确切有效，加深对原文的理解，启发深入钻研的信心，另一方面还可通过临床实践及实验研究，发展其理法，扩大其方药的运用。据报道，“北京中医学院”一名学生，假期回乡，运用学过的桂枝汤治愈1例多年的“自汗症”，从而提高了学习《伤寒论》的自觉性和积极性。因此，结合实践加深体会是完全必要的。