 1前列腺  前列腺腺癌的诊断主要依靠形态学，在形态学表现为明确的癌或良性腺体时，则无需使用免疫组化染色。免疫组化的应用主要针对不典型的小腺泡病灶的诊断、分化差的肿瘤和一类梭形细胞病变的鉴别诊断，尤其是活检标本。 1.1有助于识别前列腺起源的免疫组化标志物 识别前列腺起源最有用的标志物包括前列腺特异性抗原(prostate-specific antigen,PSA)、前列腺特异性酸性磷酸酶(prostate-specific acid phosphatase,PSAP)、NKX3.1、前列腺特异性膜抗原(prostate-specific membrane antigen,PSMA)和Prostein/P501S。 PSA和PSAP在低分化前列腺癌中的敏感性降低，需联合使用其他的前列腺谱系标志物，如NKX3.1、P501S、PSMA和AR（图1)。其中，NKX3.1是一种雄激素调节的前列腺特异性同源盒基因，为组织分化所必需。除良性和恶性前列腺上皮外，NKX3.1在正常睾丸、支气管黏膜腺体和乳腺浸润性小叶癌中也有表达。NKX3.1在转移性前列腺腺癌中的敏感性为98.6%,特异性为99.7%。在前列腺腺癌骨转移的脱钙标本中，NKX3.1和PSMA的敏感性均可达100%,而PSA仅为64%。PSMA是一种Ⅱ型膜糖蛋白，在良性和恶性前列腺上皮均有表达，但在后者中的表达更强,且在转移和雄激素剥夺治疗的病例中仍保持表达（图2)。需要注意的是，PSMA也可以表达在约14%的尿路上皮癌(urothelial carcinoma,UC)及许多实体肿瘤的新生血管内皮细胞中，包括肾细胞癌。近年来，用68Ga标记PSMA为探针的正电子发射计算机断层成像(positron emis-sion tomography and computed tomography,PET-CT)在原发性前列腺癌的转移灶评估、治疗和术后临床管理中已获得越来越多的认可。P501S对前列腺腺癌具有高度敏感性和特异性，且在UC中不表达，是潜在的前列腺特异性标志物,但根据笔者的经验，其染色程度普遍偏弱（图2)。HOXB13是前列腺来源的一种新的标志物，虽然其本身缺乏敏感性，需与其他标记如PSA联合使用,但对于确认晚期转移性去势治疗抵抗性肿瘤的前列腺起源具有高度敏感性和特异性。 1.2有助于诊断前列腺腺癌的免疫组化标志物 1.2.1基底细胞标志物 基底细胞缺失是诊断前列腺腺癌的关键标准之一，活检标本中仅通过HE染色切片辨认基底细胞较为困难。识别基底细胞最常用的免疫组化标志物是CK(34βE12)、CK5/6和p63。选择两种抗体联用的鸡尾酒方法效果更好，且可减少组织损耗。但需要注意的是：(1)基底细胞消失并非等同于前列腺癌：部分前列腺良性病变，如腺病、部分性萎缩等，基底细胞通常断续分布，免疫组化染色可出现数个腺体基底细胞减少甚至消失，判读时必须结合整体病灶的形态学特征，以及AMACR阴性或弱阳性，避免过诊。(2)观察基底细胞标志物的着色模式：极少数前列腺腺癌中基底细胞标记的表达可呈非基底模式，即肿瘤性腔面细胞的着色（图3)。约0.3%的前列腺腺癌p63异常表达，CK(34βE12)阴性，AMACR阴性或弱阳性，缺乏TM-PRSS2:ERG融合，形态学表现为萎缩或形成不良的腺体。尽管罕见，但在良性萎缩腺体和硬化性腺病的鉴别诊断中应考虑到此表型腺癌的可能，避免漏诊。
1.2.2前列腺腺癌腔面细胞标志物 AMACR(P504S)仍然是前列腺腺癌腔面细胞最常用的标志物，在大多数病例(80%~100%)中呈强阳性。需注意的是，AMACR在部分少见的组织学模式中呈阴性或弱阳性，如假增生型和泡沫细胞型癌；部分良性病变也可不同程度表达AMACR,如部分性萎缩、腺病和肾源性腺瘤。因此，根据组织学能够明确诊断的前列腺癌或良性病变，无需使用免疫组化辅助则可直接诊断；对于组织学难以分辨良、恶性的可疑腺体，建议将AM-ACR与基底细胞标志物联合使用。此外，AMACR在鉴别转移性前列腺癌时的价值有限，因为其在乳头状肾细胞癌、UC和结直肠癌等肿瘤中均可呈不同程度阳性。 ERG是ETS转录因子家族成员之一，可表达于血管内皮细胞及血管源性肿瘤。前列腺癌可发生TMPRSS2基因的雄激素应答启动子元件与ETS转录因子家族成员(ERG、ETV1和ETV4)的融合，其中多数是TMPRSS2:ERG融合。免疫组化ERG强阳性提示基因融合，是前列腺腺癌高度特异性的免疫组化标志物，在其他上皮性肿瘤及良性前列腺腺体几乎不表达,优于AMACR。然而，ERG蛋白的阳性率因种族不同而有明显的差异，欧美人群50%~60%,非裔人群20%~30%,而亚洲人群最低，为10%~20%。因此ERG的低敏感性限制了其诊断应用。此外，ERG可以帮助识别小细胞癌的前列腺来源，约45%的前列腺小细胞癌含有ERG重排，而膀胱和肺来源的小细胞癌无重排阳性。免疫组化ERG阳性的前列腺小细胞癌约占23%。 抑癌基因PTEN的失活也是前列腺腺癌中重要的遗传学异常之一。有报道称，约20%原发肿瘤和50%去势治疗抵抗的肿瘤中发生PTEN失活。PTEN蛋白表达缺失主要与预后不良相关，如术后生化复发和早期转移等。PTEN可能是一种有用的前列腺癌预后标志物，可以筛选出潜在的侵袭性低级别肿瘤(WHO/ISUP分级分组≤2),从而以更积极的治疗取代监测方案。另外，前列腺导管内癌也是肿瘤侵袭性的一种表现，84%的导管内癌和100%的导管内筛状增生中存在细胞质PTEN表达丢失，而高级别前列腺上皮内瘤变(high-grade prostatic intraepithelial neoplasia,HGPIN)通常保留PTEN的表达。因此，PTEN免疫组化染色可以辅助鉴别前列腺导管内癌和HGPIN（图4A),也为评估患者预后提供一定依据。 1.2.3神经内分泌前列腺癌标志物 在30%~100%的普通前列腺腺癌中可见散在的神经内分泌标志物阳性，然而，其生物学和预后意义不明，因此对于组织学缺乏神经内分泌肿瘤特征的前列腺癌不推荐常规使用神经内分泌标志物染色。 第五版WHO分类将治疗相关神经内分泌前列腺癌(treatment-related neuroendocrinep rostaticcar cinoma,t-NEPC)作为独立类型列入前列腺腺性肿瘤的分类中。t-NEPC是由雄激素剥夺治疗后发生去势抵抗的前列腺癌转分化形成，显示完全或部分的神经内分泌分化。形态学表现为纯的神经内分泌癌（常见小细胞癌）或伴有高级别腺癌成分的混合性肿瘤。大多数病例表达至少一种神经内分泌标志物，包括CgA、Syn、CD56和INSM1等，大部分病例丢失前列腺标志物的表达，但约1/4病例可表达PSA、AR和NKX3.1等前列腺标志物，通常为局灶阳性，TTF-1在约1/2的病例中阳性，伴有较高的Ki67增殖指数。少数小细胞癌病例可能完全不表达神经内分泌标志物，此时可依靠组织学和包含上述标志物的免疫组化panel来辅助诊断。此外，以上标志物的应用也有助于准确识别具有介于经典型小细胞癌和腺泡腺癌之间特征的病例，为临床诊治积累更多的经验。 FOXA2是谱系先驱转录因子，介导了雄激素剥夺治疗依赖的前列腺腺癌向神经内分泌癌的谱系转变，并且促进了KIT表达进而维持神经内分泌前列腺癌(neuroendocrine pros-tatic carcinoma,NEPC)细胞的增殖。同时，在小鼠前列腺癌模型中使用KIT抑制剂明显抑制了NEPC的生长，这也为NEPC的治疗提供了新的潜在靶点。免疫组化检测FOXA2对前列腺小细胞神经内分泌癌的敏感性为75.0%,特异性为95.8%,包括原发病例和NEPC。FOXA2染色将有助于监测经受激素剥夺治疗的患者从腺癌转分化到NEPC的进展。 近来的研究提示，CD44（克隆号sc-7297)可作为前列腺小细胞癌的潜在标志物。前列腺小细胞癌CD44常弥漫强阳性，高级别前列腺腺癌中阳性病例约占75.8%,但其病灶内阳性细胞均<2%;非前列腺来源小细胞癌的阳性病例不足25%。然而，另有研究表明，CD44（克隆号156-3C11)在前列腺小细胞癌（阳性肿瘤细胞为0~67.5%,平均值13.9%,中位数4.4%)和腺泡腺癌（阳性肿瘤细胞比例为0~100%,平均值11.88%,中位数0)中的表达差异无统计学意义，未能证实其鉴别诊断价值。因此，前列腺小细胞癌中CD44的应用价值仍需进一步探究。 1.2.4鉴别前列腺腺癌与UC的标志物 1.2.5其他标志物 1.3前列腺腺样囊性（基底细胞）癌 第五版WHO分类将前列腺基底细胞癌更名为前列腺腺样囊性（基底细胞）癌，归入前列腺鳞状肿瘤目录下。该肿瘤与涎腺型腺样囊性癌不仅形态学重叠，也具有相似的免疫表型和分子遗传学特征。肿瘤细胞表达肌上皮／基底细胞标记CK(34βE12)和p63,而腔面细胞不表达，反之CK7仅在腔面细胞表达；少数病例可表达PSA;AMACR和AR一般为阴性或弱阳性；ERG阴性，无TMPRSS2∷ERG融合。17%~47%的前列腺腺样囊性（基底细胞）癌存在MYB∷NFIB融合，多数(57%)融合阳性病例具有腺样囊性形态，而93%的融合阴性病例无这一组织学特征。前列腺腺样囊性（基底细胞）癌的鉴别诊断主要包括旺炽性基底细胞增生和转移性非前列腺来源的腺样囊性癌。良性基底细胞增生缺乏特征性MYB∷NFIB融合基因。出现组织结构和细胞异型性、浸润性生长方式、神经侵犯、坏死和前列腺外扩散支持恶性，也有文献提示BCL-2强阳性和Ki67增殖指数增高可能对诊断提供一定帮助。仔细回顾病史则有助于识别转移性癌。 1.4前列腺梭形细胞病变 前列腺梭形细胞病变包含多种肿瘤和病变，包括前列腺肉瘤样癌、炎性肌纤维母细胞肿瘤、孤立性纤维性肿瘤、胃肠道外胃肠间质瘤、平滑肌肉瘤、横纹肌肉瘤以及主要发生在前列腺的滑膜肉瘤和前列腺特异性间质肿瘤。用于鉴别诊断的免疫组化标记可以选择CK(AE1/AE3)、ALK、STAT6、CD117、DOG1、Myogenin和MyoD1等。泌尿男性生殖系统的滑膜肉瘤主要累及肾脏和前列腺，表现为单一的梭形细胞伴可变的上皮分化，免疫组化标记TLE-1缺乏特异性，能够显示SS18∷SSX基因融合状态的免疫组化抗体SS18-SSX呈阳性有助于诊断（图4B)。前列腺特异性间质病变起源于前列腺特化性间质，包括间质增生结节、恶性潜能未定的前列腺间质肿瘤(stromal tumour of uncertain malignant potential,STUMP)和前列腺间质肉瘤(prostatic stromal sarcoma,PSS)。前列腺间质增生结节常见，是良性前列腺增生症的表现之一，多发生于移行带，形态学表现为境界清楚的温和梭形细胞结节，伴有黏液样或纤维性间质，厚壁小血管明显，无需免疫组化标记即可诊断。STUMP表达CD34和PR,不同程度表达SMA和desmin,很少表达ER。PSS对CD34具有免疫反应，有时表达PR,不表达SMA和desmin。STUMP和PSS免疫表型存在交叉，鉴别两者主要依靠形态学证据，如细胞丰富程度、异型性、核分裂象和坏死。  2睾丸  睾丸肿瘤相对少见但形态多样，其中以生殖细胞肿瘤(germ cell tumor,GCT)最常见，其次是性索－间质肿瘤。 2.1睾丸生殖细胞肿瘤的免疫组化标志物 约50%的睾丸GCT是精原细胞瘤，其他多数是混合性生殖细胞肿瘤。每个亚型的GCT可呈现多种形态模式，不同亚型在组织学上的重叠给诊断带来了挑战，免疫组化标记有助于识别这些类型和评估混合性GCT中不同类型的占比（表1)。常用的免疫组化标志物包括SALL4、OCT3/4、CD117、CD30、AFP、Glypican3和GATA3。
SALL4是生殖细胞肿瘤敏感的广谱标记，它是一种锌指转录因子，在胚胎干细胞的干性和多能性维持中发挥作用，在分化成熟的组织中不表达。与OCT3/4相比，SALL4可以标记绝大多数生殖细胞肿瘤，如精原细胞瘤（seminoma）、胚胎性癌（embrynal carcinoma，EC）、卵黄囊瘤（yolk sac tumor，YST）和畸胎瘤中的原始成分。SALL4还作为一种癌基因参与多种血液系统肿瘤和实体肿瘤（包括乳腺癌、肺癌、胃癌、结直肠癌和肝癌等）的发生、发展，因此偶尔在这些部位高级别癌中可呈阳性。OCT3/4是由POU5F1基因编码的转录因子，参与多能生殖细胞的发生、维持和分化。OCT3/4是一种高度敏感和特异的抗体，可识别精原细胞瘤和EC，在YST和畸胎瘤中呈阴性，偶尔EC化疗后的标本会丢失OCT3/4的表达。OCT3/4还是诊断原位生殖细胞肿瘤（germ cell neoplasia in situ，GCNIS）最可靠的免疫组化标志物，因为SALL4、SOX17和CD117可能在需要鉴别的非肿瘤性生殖细胞呈阳性，后者可见于隐睾、不育症和性发育异常的病例。在生殖细胞肿瘤与睾丸淋巴瘤的鉴别诊断时需注意，部分淋巴母细胞淋巴瘤和间变性大细胞淋巴瘤和粒细胞性白血病中SALL4可阳性，OCT3/4在18%的睾丸弥漫大B细胞淋巴瘤中呈阳性。RNA结合蛋白LIN28参与维持胚胎干细胞的多能性，其免疫组化抗体对GCNIS、原发／转移性经典精原细胞瘤、EC和YST100%敏感，且其弥漫强着色（>90%肿瘤细胞阳性）对这4种肿瘤高度特异。LIN28与SALL4在睾丸GCT中的效用相似。遇到形态学分辨困难的病例，使用一组免疫组化抗体来识别GCT比应用单个抗体更可靠。
第五版WHO分类关于非精原生殖细胞肿瘤的变化主要在于畸胎瘤伴体细胞型恶性成分（somatic-type malignancy，SM），明确了诊断界值，即要求纯的恶性成分至少达到5mm。同时使用新的术语“胚胎型神经外胚层肿瘤（embryonic-type neuroectodermal tumour，ENET）”替代“原始神经外胚层肿瘤（primitive neuroectodermal tumour，PNET）”，以区别真正的Ewing肉瘤，因为ENET不表达CD99和Fli-1，无EWSR1:FLI1融合。SM以肉瘤较癌更多见，其中横纹肌肉瘤最常见。SM与其他器官的对应肿瘤具有相似的免疫表型，通常PLAP、OCT3/4阴性，但SALL4可不同程度的阳性，提示其生殖细胞起源。然而，部分高级别体细胞性恶性肿瘤SALL4也可呈阳性，如胃肠道肝样腺癌等，结合病史及原发部位有助于鉴别诊断。分子检测12p等臂或12p扩增阳性也支持生殖细胞肿瘤基础上的SM。另外，腺样／肉瘤样成分伴Glypican3阳性时，可能提示为腺样／肉瘤样YST，其预后与畸胎瘤伴SM相似或更差。 2.2睾丸性索－间质肿瘤的免疫组化标志物  3阴茎和阴囊  作者信息
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