食管胃静脉曲张出血如何治疗？别只想到 PPI、生长抑素！

食管胃静脉曲张出血（EVB）是肝硬化严重并发症，其病情凶险，病死率高，是临床常见急症。胃镜是诊断食管胃静脉曲张及其破裂出血的金标准。此外，还可根据胃镜下表现对 EVB 风险进行评估。针对此类患者临床需早期防治，规范诊疗。

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首次 EVB 的预防

病因治疗是预防首次 EVB 的基础，包括对乙肝患者的抗病毒治疗、酒精性肝病患者的戒酒治疗等，可从根本上减少静脉曲张发生，预防其破裂出血。

此外，针对患者静脉曲张程度不同，其预防措施也有差异：

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急性 EVB 的控制

12～24 h 内胃镜检查见曲张静脉活动性出血、血栓等可确诊。

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药物治疗

1）降低门静脉压力

代表药物：生长抑素、奥曲肽。

用法用量：生长抑素 250～500 μg/h，奥曲肽 25～50 μg/h，持续静脉滴注。疗程 3～5 天，首次出血控制率可达 80%。

2）质子泵抑制剂（PPI）

代表药物：奥美拉唑、泮托拉唑。

用法用量：PPI 40～80 mg/d，静脉推注，或 PPI 8 mg/h 持续静脉滴注。疗程 5～7 d。

3）抗菌药物

EVB 患者常存在细菌移位，抗菌药物在急性 EVB 治疗中不可或缺。内镜检查前 8 h 预防性静脉应用广谱抗菌药物可减少菌血症和自发性细菌性腹膜炎（SBP）的发生。

代表药物：头孢曲松。

用法用量：1～2 g/d。疗程 3～5 d。

4）其它药物

关于凝血酶、血凝酶的使用，目前临床证据不足，应避免滥用；贫血者可适当补充铁、叶酸、维生素 B6 和维生素 B12 来提升血红蛋白，不推荐预防性输血；口服乳果糖或灌肠可加快肠道积血排出，对防治肝性脑病有益。

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胃镜治疗

治疗急性 EVB 的主要方法。包括 EVL、EIS（内镜下硬化剂注射术）、组织黏合剂注射或自膨式覆膜食管金属支架（SEMS）。

EIS 与 EVL 适应证相同，控制出血效果相似。对于不适合 EVL 治疗的患者，可应用 EIS；超声内镜下组织黏合剂注射适应证同胃镜下组织黏合剂注射，且有研究表明其治疗效果优于胃镜下直接注射。

经药物或胃镜治疗，出血仍不能有效控制，且 TIPS、外科手术等挽救治疗措施不可及，可行 SEMS 治疗。

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三腔二囊管压迫止血

因再出血率高、患者痛苦大、并发症多，只作为药物治疗无效、无急诊胃镜和 TIPS 治疗条件的暂时性挽救措施。

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TIPS

优点是微创、效果好，但术后有发生肝性脑病的风险。适应证如下：

1）药物和（或）胃镜治疗失败患者的挽救治疗；

2）Child-Pugh C（< 14 分）；

3）Child-Pugh B 肝硬化合并胃镜下 EVB；

4）肝静脉压力梯度（HVPG）> 20 mmHg。

注意：治疗后患者呕血、黑便或便血再发；收缩压下降 > 20 mmHg 或心率增加 > 20 次/min；血红蛋白下降 > 30 g/L，需警惕再出血。

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再次 EVB 的预防

EVB 患者再次出血和死亡风险仍很大，需进行二级预防。主要方法包括 NSBB、内镜、血管介入及外科治疗。

1）预防时机：

- 既往有 EVB 史或急性 EVB 5 d 后；

- 肝脏储备功能评估；

- 门静脉高压严重程度评估。

2）高危因素：

- Child-Pugh C 级；

- 门静脉血栓（PVT）或癌栓；

- 重度静脉曲张（直径 > 20 cm）或伴红色征、血泡征。