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张某，男，52岁，初诊日期：2015年5月25日。 主诉：反复胃脘部隐痛，双下肢麻木半年。 现病史：患者半年前出现胃脘部疼痛，伴双下肢麻木，当时患者未予重视，后来胃脘部疼痛逐渐加重，发展至每天发作，不能饮凉水。患者甚为苦恼，遂至此求治。 刻下症：胃脘部隐痛频作，每天均发作，胃脘部喜温，不能饮凉水，饮则作呕，不欲饮食，双下肢特别是双膝关节以下至足面麻木，左下肢疼痛，伴全身乏力，自汗，食后尤甚，午后头晕、头发蒙，与体位无关，晨起口苦，眠差，入睡困难，二便调。 查体：形体中等，舌淡红，苔黄厚腻，脉弦滑细。 方证辨证《伤寒论·辨霍乱病脉证并治第十三》说：“霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。”附子理中汤即理中丸（汤）加附子，宋·陈无择《三因极一病证方论·卷二·中寒治法》说：“附子理中汤 治五脏中寒，口噤，四肢强直，失音不语。”笔者体会到附子理中汤的方证是：腹痛，腹中凉，喜温，下利，舌淡苔白，脉沉迟或迟细。本案中患者胃脘部隐痛，每天均发作，胃脘部喜温，不能饮凉水，饮则作呕，不欲饮食，伴全身乏力，自汗，食后尤甚。符合附子理中汤证，故方证辨证为附子理中汤证。 《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》说：“问曰：血痹病从何得之？师曰：夫尊荣人骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。但以脉自微涩，在寸口、关上小紧，宜针引阳气，令脉和紧去则愈。”“血痹阴阳俱微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”笔者临床体会到黄芪桂枝五物汤的方证为：肌肤麻木不仁。本案患者双下肢特别是双膝关节以下至足面麻木。符合黄芪桂枝五物汤的方证，故方证辨证为黄芪桂枝五物汤证。 《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》说：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”。笔者临床体会到泽泻汤的方证为：舌体肥大异常，头晕，呈持续性，头晕与体位无关，大便素溏，苔水滑或白腻，脉弦沉。本案患者症见午后头晕、头发蒙，与体位无关。符合泽泻汤方证，故方证辨证为泽泻汤证。 诊断与治疗诊断：胃痛 血痹 附子理中汤证 黄芪桂枝五物汤证 泽泻汤证。 治疗：方用附子理中汤合黄芪桂枝五物汤合泽泻汤。 干 姜12g， 党 参12g，炒白术12g，黑附片15g（先煎1小时），炙甘草12g， 生黄芪45g，防 风18g，桂 枝15g，白 芍15g， 大 枣15g， 生 姜90g，泽 泻30g。 7剂，水煎服，日1剂，分2次早、晚服用。 随访：患者诉服药3剂后胃脘部隐痛即消失，食欲改善，偶有食后腹胀，双下肢麻木亦消失，头晕好转60-70%，无头发蒙，左下肢疼痛好转50%，全身乏力及自汗缓解，但仍入睡困难，大便日2次，成形。 按语《伤寒论·辨霍乱病脉证并治第十三》说：“霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。理中丸方，人参，干姜，甘草炙，白术各三两，上四味，捣筛，蜜和为丸，如鸡子黄许大，以沸汤数合，和一丸，研碎，温服之，日三四，夜二服。腹中未热，益至三四丸，然不及汤。汤法：以四物依两数切，用水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。若脐上筑者，肾气动也，去术，加桂四两；吐多者，去术，加生姜四两；下多者，还用术；悸者，加茯苓二两；渴欲得水者，加术，足前成四两半；腹中痛者，加人参，足前成四两半；寒者，加干姜，足前成四两半；腹满者，去术，加附子一枚。服汤后如食倾，饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣被。”；笔者从理中丸（汤）的服法中有“腹中未热，益至三四丸，然不及汤。”可知理中丸（汤）的一个主要方证是：腹中凉。宋·陈无择《三因极一病证方论·卷二·中寒治法》说：“附子理中汤 治五脏中寒，口噤，四肢强直，失音不语。”笔者体会到附子理中汤的方证是：腹痛，腹中凉，喜温，下利，舌淡苔白，脉沉迟或迟细。本案患者症见胃脘部隐痛，不能饮凉水，饮则作呕，不欲饮食，伴全身乏力，自汗，食后尤甚。符合附子理中汤方证，故用之以温中散寒。 《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》谓黄芪桂枝五物汤方：“黄芪三两，芍药三两，桂枝三两，生姜六两，大枣十二枚，上五味，以水六升，煮取二升，温服七合，日三服。”；清·魏荔彤《金匮要略方论本义》说：“黄芪桂枝五物汤，在风痹可治，在血痹亦可治也。以黄芪为主固表补中，佐以大枣，以桂枝治卫升阳，佐以生姜，以芍药入荣理血，共成厥美，五物而荣卫兼理，且表里荣卫胃阳亦兼理矣。推之中风于皮肤肌肉者，亦兼理矣，固不必多求他法也。”清·尤在泾《金匮要略心典》说：“寸口关上微，尺中小紧，即阳不足而阴为痹之象。不仁者，肢体顽痹，痛痒不觉，如风痹状，而实非风也，黄芪桂枝五物汤和营之滞，助卫之行，亦针引阳气之意。以脉阴阳俱微，故不可针而可药，经所谓阴阳形气俱不足者，勿刺以针而调以甘药也。”笔者临床体会到黄芪桂枝五物汤的方证为：肌肤麻木不仁。本案中患者双膝关节以下至足面麻木，左下肢疼痛。符合黄芪桂枝五物汤的方证，故用之以益气和营通痹。 此外，笔者体会到黄芪桂枝五物汤临床运用的关键是重剂生姜（至少60-90g），量少则治疗麻木症无效或疗效锐减。因为医圣张仲景的黄芪桂枝五物汤原方是用生姜六两（约84g），是其他药物的2倍，正如近代伤寒大家刘渡舟在《经方临证指南》（刘渡舟主编，人民卫生出版社，2013：18）中说：“方中倍用生姜，取其外散走表，载芪、桂之力而行于外，也是临床取效的关键，不可忽视”。 《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》谓泽泻汤方“泽泻五两，白术二两，上二味，以水二升，煮取一升，分温再服。”清·程林《金匮要略直解》说：“支饮留于心膈，则上焦之气浊而不清，清阳不能走于头目，故其人苦冒眩也。”清·尤在泾《金匮要略心典》说：“水饮之邪，上乘清阳之位，则为冒眩。冒者，昏冒而神不清，如有物冒蔽之也；眩者，目眩转而乍见玄黑也。泽泻泻水气，白术补土气以胜水也。”笔者临床体会到泽泻汤的方证为：舌体肥大异常，头晕，呈持续性，头晕与体位无关，大便素溏，苔水滑或白腻，脉弦沉。本案中患者症见午后头晕、头发蒙，与体位无关。符合泽泻汤的方证，故用之以健脾利水止眩。 方证总结附子理中汤的方证是：腹痛，腹中凉，喜温，下利，舌淡苔白，脉沉迟或迟细。 黄芪桂枝五物汤的方证为：肌肤麻木不仁。 泽泻汤的方证为：舌体肥大异常，头晕，呈持续性，头晕与体位无关，大便素溏，苔水滑或白腻，脉弦沉。 |
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