邓中甲方剂学讲稿—第十一章理气剂—行气—越鞠丸（芎术丸）

第十一章 理气剂

理气剂是治疗气的病变。从气的病变分类来看，大的分类有气的不足、气机运行失调两个方面。虚证都是由于气的不足，当然这个气的不足，生化不足与消耗太过，都可能导致。气的运行失调，是各种原因导致气运行的一种障碍。

从分类来讲，气的不足包括气虚、气脱。气虚是消耗太过，或者是生化不足造成的，气虚到一定程度可以引起气脱，这就是一类比较危重的证候。气运行失调方面，有气陷、气逆和气滞这几种形式。气陷表面上看是气机下陷，当升不升，但其产生的原因仍然是气的功能衰退，和气虚有必然的联系，气虚到一定的程度造成气机的下陷。因为气本身有固摄作用，阳气有五大作用，《中医基础理论》里讨论到气有气化作用，有推动作用，有卫外作用，有固摄作用，有温煦作用这五方面。固摄是其中很重要的一个作用，不能固摄就要下陷，所以这是在气虚基础上进一步发展造成的。气的运行失调有气逆和气滞，气逆反映出当降不降，气机上逆，反映在肺和胃居多：肺气上逆，胃气上逆。气滞是在局部运行时候，气机不畅或者是阻滞不通。气机阻滞，涉及肝气的郁滞，或者脾胃气机的郁滞。

按虚实来分，气不足的气虚、气脱以及运行失畅里面的气陷，都归于虚的部分。气逆、气滞，反映出实的方面。所以按虚实来分，气虚、气脱、气陷是虚证，气逆、气滞是实证。气虚要补气，气脱要益气固脱，气陷要升举。这三类治法在前面都讨论过了，在补益剂里边讨论气虚、气陷，在气脱方面，温里剂的四逆汤后面附方谈到参附汤，反映的都是对气脱的治疗，生脉散也可以用于气阴不足，气脱、液脱这类病证的治疗，主要在补益剂里面。

气机运行失调就是我们理气剂所讨论的内容，气逆要降气，气滞要行气。所以这一章方剂分为两部分，第一部分是行气，针对肝脾为主的气机郁滞。当然也包括了其他脏腑和其他部位，但以肝脾气机郁滞为主。气逆的气机上逆，那要降气，第二节降气，以肺胃的气机上逆为主。所以这一章分为两节。但要注意的是具体到病人身上，一些具体病证，气滞、气逆往往相互影响，不能决然分开。因此我们后面讨论方剂可以看到，有些以气机阻滞为主的方，可以有气逆的特点。而以气逆为主要病机的方，它也有气滞的一些表现。所以这两个不是决然分开的，只针对病机的侧重不同。

所以理气剂总的来讲有行气、降气两个方面和相应的脏腑关系，降气和肺胃有关，宣降肺气与和胃降逆为主要治法。行气和肝脾有关，这是主要的，所以行气疏肝，行气理脾，这是主要的治法，当然这些治法要兼顾形成气滞的原因，是因寒形成的，还是因热形成的。或者在气滞当中兼有气虚，兼有阴虚这些的不同，就和体质特点或者病证的性质有关。

第一节 行气

越鞠丸（芎术丸）

（《丹溪心法》）

【组成】

香附 川芎 苍术 栀子 神曲各等分（各6～10g）

【用法】

为末，水丸如绿豆大。（原书未著用法用量。现代用法：水丸，每服6～9g，温开水送服。亦可按参考用量比例做汤剂煎服。）

【功用】

行气解郁。

【主治】

六郁证。胸膈痞闷，脘腹胀痛，嗳腐吞酸，恶心呕吐，饮食不消。

越鞠丸是代表方。学习这个方的意义，主要是理解朱丹溪六郁学说的精神，以及治疗这种郁证的代表性治法。朱丹溪的主要学术思想有两个，第一个是以前面大补阴丸这个代表方为代表的“阳常有余，阴常不足”思想，要常补气阴，以滋阴降火的大补阴丸为代表。第二个是六郁的思想，以气血痰火湿食这六郁为代表的郁证，有关郁证的理论和治法，以越鞠丸为代表。这个方是治疗郁证的常用方，是个基础方，临床灵活运用，可以针对气血痰火湿食各类的郁滞。

病机分析：

郁证的郁，它反映的是一种气血痰火湿食郁滞而有气机不畅，往往还不是一种不通，气机运行可以说不通，或者是不畅，这是程度区别。所以很多郁证在临床上反映出来的是功能方面的病变为主，有很多器质结构上查不出问题，它在气血津液郁滞不畅这种阶段。实际上很多病证当中，都有个从功能变化到实质结构变化的过程。所以戴元礼说什么叫郁呀？郁，积聚而不得发越，就是这些气血痰火湿食积聚了，不能发越，郁是不能通畅的意思。并不是说到达癥、积这类有形的产物，它只是一种基础物质郁滞不畅阶段。

从越鞠丸证的形成来看，往往多和情志因素有关，也是现代多见郁证的一种病因特点。所以这个方应该说它的现代运用意义还是很大的。越鞠丸的名称为什么叫越鞠？历来有两种看法，有一类认为，越鞠是从两个药物来的，“越”是指的这方里的栀子，栀子又称越桃，所以它别名又叫越桃。这方里的川芎又叫鞠芎，越桃、鞠芎各取一个字，叫“越鞠”，这是一种说法。但是更多人认为它是从功效来命名的，“越”是个发越的意思。戴元礼本身就是朱丹溪的学生，他说这个郁证是一种积聚而不得发越，这个方能够发越、疏通。“鞠”是一种不通的意思，从文字上讲它是不通、不畅的意思，所以“越鞠”就是发越不通不畅。针对郁证，气血痰火湿食六郁来讲，越鞠就是反映这种功效，鞠这个字本身就有郁结、不畅、不通的意思。经常有人把这个字还当做名字，吴鞠通不就这个“鞠”吗？吴是他的姓，鞠通，“鞠”是不通不畅，“鞠通”把不通的给通了，那就“吴鞠通”了。所以这个越鞠就是发越，不通、不畅的能够把它疏通了，从功效出发。所以从方名也看得出这个方体现的功效。

这个方主治的证候是郁证，这类六郁证的形成，应该说七情，情志所伤往往是第一位的。其他饮食失节、寒温失宜等，这类因素影响到气机，饮食可以阻滞气机，寒邪收引影响气机，温热可以伤气，就导致了六郁证。而六郁呢，气血痰火湿食，这六个郁，各自专有所指，但彼此又相互影响。气郁指气机阻滞，对这个方证它的病位在哪里？有些参考书、教材认为病位主要在脾胃。这是由于朱丹溪自己说过，六郁核心是在脾胃，在中焦，郁在中焦。而且当中的症状、临床表现，多数也是在中焦。六版教材定义在肝脾这两个系统，五版教材则回避了这个问题，没有具体说哪个系统。对越鞠丸的认识，朱丹溪强调的是主要表现在脾胃，郁的重点在中焦，越到后来大家越强调肝和脾胃这两个系统，以肝脾的气机郁滞为主，然后继发引起其他的各类郁证，但其他血类郁证也可引起气郁。总之，后来都定位在肝和脾胃。这六郁的相互关系，朱丹溪说六郁之中气郁为先，因为气的运行非常重要，气行则血行，气血如果不正常运行，郁而可以化火。如果气滞不能很好运化，可以产生湿，湿聚就可以成痰。气机阻滞，运化无力，饮食减少，引起食郁。所以气郁是引起其他各类郁证的一个原因。反过来，其他各类郁证，也可以阻滞气机，造成气郁，所以它们相互影响。

教材从他原书里选了一些代表性症状，临床上不一定要局限、拘泥于这些症状。比如气郁，胸膈痞闷，那脘腹呢？肝脾是关联的，也会引起胀闷。血郁，当然原书没有直接提到刺痛，实际上气滞到一定程度，可以脘腹、胸胁刺痛。原书只提到胀，但是临床以血瘀为主的话，疼痛往往是刺痛。火郁，这种肝郁化火，肝脾、肝胃不和，就产生口苦、吞酸，反映出热的特点。这个湿郁，湿邪阻滞气机，水湿不得运化、输布，胸闷，湿聚以后可以成痰，泛恶呕吐，这是痰湿的一个表现。食郁，饮食减少，嗳腐不消化的东西。所以这是一些比较典型的代表性症状，拿来反映六郁。

方义分析：

越鞠丸五个药治六郁，香附针对是气郁，它有行气解郁作用；川芎能够活血止痛，针对了血郁；栀子清热，清热泻火，针对火郁；苍术能够健脾燥湿，因为湿聚成痰，通过健脾燥湿，湿去有助于痰消。所以他没有专门用治疗痰郁的药，认为痰湿本是同类，用苍术一个药针对代替了。食郁，用神曲来消食。那作为临床用的时候，是不是这五个药？原书当然没有写，哪个用多少，各等分，是不是就各等分去用呢？实际上是很多方写各等分的，是提示你要灵活运用。

历来对这个方君臣佐使的讨论，没有得到一个很好的统一，有三种提法，都有道理。比如有一类说这个方里面，川芎、苍术应该作君药，为什么呢？这是根据朱丹溪说越鞠丸亦名芎术丸，根据这个，就说朱丹溪可能认为这两个药是主要药物。因为历来以药物命名的往往是说明作者、制定者比较重视这两个药在方中的地位。但是根据朱丹溪强调六郁之中气郁为先，这个又不符合。所以又一类的提法，是香附为君，因为它行气解郁为主，以它为君，其他的灵活运用来作为臣药、佐药。也就是说以气郁为主，同时又反映出其他的兼夹证候当中哪个突出，那再用哪一个作为臣药，再其次是作为佐药，根据君臣佐药的不同地位来确定用量，这是第二种看法。第三种看法，如果是气郁，那就香附作君，这个方本身是最基本结构，还可以增加一些行气药物，如行气疏肝这类药。如果说血郁，那香附和川芎联合作君。其他的药要根据这种血郁基础上又兼有什么表现，比如化热没有，脾胃状况等来确定，总之香附和川芎在血郁上联合作君。比如火郁的话，香附和栀子联合作君。湿郁、痰郁的话，香附和苍术联合作君。食郁，那香附和神曲联合作君。我看这个有点像什么呢？像我们国际上的联合国，香附就是个常任理事国，其他非常任理事国，那是轮流来的。就是香附作君药从不换，其他药跟香附联合当。像联合国五个大国是常任理事国，其他每次经常要变，其他经常要到期更换。所以这一个君药的选择，我觉得是比较合适的，就是说六郁之中气郁为先，治郁证，行气是非常重要的。由于在气血痰火湿食当中，六郁之中跟气郁的关系都非常密切，气郁可以引起诸郁，其他的郁也可以引起气郁，是有这个原因。

辨证要点：

胸膈痞闷，这是气郁。由于气郁日久还可以引起血郁，这里我们用了胸腹刺痛和胀痛，饮食不消这个作为以气郁为主，兼有其他的一个代表。

随证加减：

用药要根据六郁不同状况可以来调整。比如说气郁为主的话，香附量就增加，相应增加行气之品，如木香、枳壳、厚朴。香附主要是归肝经，再增加一些行气药针对脾气，体现肝脾同治，调理肝脾气机。血郁的话，川芎量增大，还可以增加桃仁、红花、赤芍，这里常用的川芎、赤芍、桃仁、红花是活血方里经常配伍的基本结构。如果湿郁的话，增加苍术用量，还可以用茯苓、泽泻，这就是燥湿利湿药相结合。火郁，在栀子基础上我们经常配黄芩、黄连，增加清热泻火作用。痰郁，在这个方基础上加瓜蒌、半夏作为代表，还要结合证候偏寒偏热，半夏治寒痰为主，如果治疗热痰、燥痰这里边还要相应的配伍其他药，瓜蒌擅长清化痰热，化痰而不燥烈。食郁，用神曲，加山楂、麦芽这些。这就是六郁当中灵活运用这个方大致的变化方法。

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