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撰文丨沙漠中的绿洲 微炎症状态是维持性血液透析（maintenancehemodialysis，ＭHＤ）患者由于体内毒素蓄积、氧化应激和透析相关的因素，激活体内单核巨噬细胞系统，体内出现轻微、缓慢、持续性炎症反应。 相关研究发现慢性肾脏病患者外周血中CRP、IL-6和TNF-α水平明显高于对照组，这可能与慢性肾脏病患者普遍存在的微炎症状态有关；在ＭＨＤ患者中，微炎症状态更加明显[1]。 微炎症状态是导致慢性肾功能衰竭发病率和死亡率升高的主要原因之一，其与蛋白质能量消耗障碍、心血管事件、认知功能障碍、肾性骨病、肾性贫血及全因死亡率密切相关，对ＭＨＤ患者的并发症和预后有严重的影响。 下面就MHD患者常用药物作逐一阐述。 代表药物：血管紧张素转化酶抑制剂（如依那普利，贝那普利，福辛普利），血管紧张素II受体阻滞剂（氯沙坦，缬沙坦，替米沙坦）肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）显著影响慢性肾脏病的进展，MHD患者普遍存在RAAS过度活化现象。此外，RAAS的主要作用成分血管紧张素Ⅱ，其可诱导体内炎症的因子和纤维化因子的产生，直接激活炎性细胞，使循环中的CRP、IL-6及TNF-α等炎性因子增加。KOVACS等[2]发现MHD患者使用ACEI后，血清CRP及TNF-α水平均有所下降，提示ACEI除降压作用外，还能改善MHD患者的微炎症状态。ACEI类药物可降低MHD患者微炎症状态相关指标血CRP、IL-6、TNF-α水平，对MHD患者的微炎症状态有改善作用[3]。此外，也有相关研究发现氯沙坦可改善MHD患者体内的微炎症状态[4]。目前，RASS抑制剂已经普遍应用于改善CKD患者蛋白尿和延缓CKD患者肾功能进展，由于其高钾血症不良反应，在终末期肾病患者中的应用受到限制。基于以上观点，临床上MHD患者可适当应用RASS抑制剂，注意监测血钾，必要时可口服钾结合剂。研究证实他汀类药物除调脂外，还有抗炎和免疫调节作用，还可以减弱粥样硬化斑块中炎症细胞的趋化作用，降低血清IL-6的水平[5]。目前他汀类药物在MHD患者中使用可有效降低LDL水平，但未能从总体上改变MHD患者心血管疾病死亡风险。此外，改善全球肾脏病预后组织《慢性肾脏病血脂管理临床实践指南》指出，对于长期透析患者，不应启动他汀或他汀联合依折麦布治疗，但透析前已经接受上述药物治疗者开始透析后仍可继续用药。透析前使用他汀类患者在透析后，可继续给予他汀类药物，注意定期复查肝功、心肌酶谱。代表药物：阿法骨化醇片、骨化三醇胶囊、维生素D滴剂慢性肾脏病患者肾实质破坏，肾脏1α羟化酶生成减少，易发生维生素D缺乏，主要与肾功能衰竭后成纤维细胞生长因子23增高，肾脏不能完成维生素D转化，缺乏户外阳光照射，CKD营养摄入不足，大量蛋白尿导致尿中丢失25（OH）D结合蛋白等有关。适当提高体内活性维生素D3水平既能调节钙磷代谢，也能通过抗炎、免疫调节等减轻MHD患者的微炎症状态。维生素D缺乏与MHD患者的全因死亡率和心血管死亡率风险相关[6]。有研究发现，纠正MHD患者25羟维生素D缺乏，能更好地控制继发性甲状腺功能亢进，改善微炎症状态[7]。林绮婷等[8]发现骨化三醇干预的治疗组CPR、IL-6、TNF-α明显低于对照组，表明骨化三醇可以降低MHD患者微炎症状态。对于血清iPTH大于300pg/ml的MHD患者，应该接受活性维生素D治疗，根据血钙、血磷和iPTH水平调整，使血清iPTH水平降至150-300pg/ml的目标范围内。当开始活性维生素D治疗或剂量增加时，第1个月内需要至少2周监测血清钙磷水平，之后每月1次；每月监测1次iPTH水平；至少3个月，在iPTH水平达标后至少每3个月监测1次。透析患者持续的微炎症反应会刺激免疫系统，导致机体免疫功能显著下降[9-11]。因此，降低微炎症反应、改善机体营养状况对促进患者疾病预后至关重要。胸腺五肽是从胸腺中提取的一种多肽物质，具有免疫刺激作用。临床研究表明，胸腺五肽能促进T淋巴细胞增殖，在一定程度上抑制过敏反应，最终起到增强机体抵抗病毒和细菌能力的作用[12]。此外，胸腺五肽可以减少外周血中单核细胞的磷酸化蛋白，抑制其活化，从而减少促炎因子的释放，抑制终末期肾病诱发的急性期反应[13]。相关学者通过临床观察发现应用胸腺五肽治疗后患者IL-6、IL-8、TNF-α、CRP均低于治疗前及对照组干预后（P<0.05），说明胸腺五肽可以显著降低体内的炎症反应，显著改善MHD患者微炎症状态[14]。胸腺五肽可应用于MHD患者，正在接受免疫抑制治疗及18岁以下的患者慎用，慢性乙肝患者治疗期间应定期检查肝功。
左卡尼汀促进脂类代谢；其分子量为161.2，由于分子量小，溶于水，蛋白结合率较低的特性，透析期间血浆水平明显降低。
有研究发现，MHD患者出现肌肉痉挛、肌肉溶解、心律失常等与左卡尼汀减少密切相关[15-16]。在研究中观察组透析后给予左卡尼汀，治疗3个月后，观察组MHD患者的微炎症状态均有所改善，表现为炎性因子CRP、TNF-α、IL-6血清水平的大幅下降，且与对照组比较有统计学意义。另外，左卡尼汀能促进细胞膜上糖皮质激素受体的活性，降低炎性因子TNF-α、IL-6的合成分泌，增加机体的抗氧化能力，并阻断CRP的合成，降低机体炎性反应[17]。
左卡尼汀可应用于MHD患者，注意其引起癫痫发作等不良反应。研究证实MHD患者中普遍存在微炎症状态，本文对目前MHD患者微炎症状态的药物治疗作一阐述，以期对MHD患者微炎症状态治疗提供临床思路，从而降低MHD患者的病死率，改善MHD患者的生活质量。 [1]Wu J, Guo N, Chen X, Xing C. Coexistence of micro-inflammatory and macrophage phenotype abnormalities in chronic kidney disease. Int J Clin Exp Pathol. 2020 Feb 1;13(2):317-323.[2]KOVACS I，TOTH J，TARJAN J，et al．Correlation of flowmediated dilation with inflammatory markers in patients with impaired cardiac function． Beneficial effects of inhibition of ACE [J]．Eur J Heart Fail，2006，8(5)：451－459．[3]张国玲. 维持性血液透析患者微炎症状态的相关性研究及ACEI类药物的干预作用[D].河北医科大学,2013.[4]MARSHALL T G，LEE R E，MARSHALL F E．Common angiotensin receptor blockers may directly modulate the immune s ystem via VDR，PPAR and CCR2b [J]．TheorBiol Med Model，2006，3(1)：1．[5] BALLANTYNE C M，PITT B，LOSCALZO J，et al．Alteration of relation of atherogenic lipoprotein cholesterol to apolipoprotein B by intensive statin therapy in patients with acute coronary syndrome[J]．Am J Cardiol，2013， 111(4)：506－509．[6]Zheng Z, Shi H, Jia J, Li D, Lin S. Vitamin D supplementation and mortality risk in chronic kidney disease: a meta-analysis of 20 observational studies. BMC Nephrol. 2013 Sep 25;14:199.[7]Ojeda López R, Esquivias de Motta E, Carmona A, García Montemayor V, Berdud I, Martín Malo A, Aljama García P. Correction of 25-OH-vitamin D deficiency improves control of secondary hyperparathyroidism and reduces the inflammation in stable haemodialysis patients. Nefrologia (Engl Ed). 2018 Jan-Feb;38(1):41-47.[8]林绮婷,谭荣韶.骨化三醇对维持性血液透析患者微炎症及钙磷代谢疗效的meta分析[J].中国当代医药,2022,29(36):13-17.[9]Soltani P, Ketabi Moghaddam P, Haghverdi F, Cheraghi A. A randomized clinical trial of the effect of pentoxifylline on C-reactive protein level and dialysis adequacy in end-stage renal disease patients on maintenance hemodialysis.Iran J Kidney Dis.2016;10:299–303. [10]Müller D, Goldstein SL.Hemodialysis in children with end-stage renal disease.Nat Rev Nephrol.2011;7:650–658.[11]Mandel-Shorer N, Tzvi-Behr S, Harvey E, Revel-Vilk S. Central venous catheter-related venous thrombosis in children with end-stage renal disease undergoing hemodialysis.Thromb Res.2018;172:150–157.[12]Pai SM, Chaikin P, Berg JK. Pharmacokinetics of lapatinib, a nonrenally cleared drug, in patients with end-stage renal disease on maintenance hemodialysis. J Clin Pharmacol.2019;59:1379-1383. [13]Nakao T, Kanazawa Y, Takahashi T. Once-weekly hemodialysis combined with low-protein and low-salt dietary treatment as a favorable therapeutic modality for selected patients with end-stage renal failure: a prospective observational study in Japanese patients.BMC Nephrol.2018;19:151. [14]Zou Q, Zhang L, Sun F. The effect of thymopentin on immune function and inflammatory levels in end-stage renal disease patients with maintenance hemodialysis. Am J Transl Res. 2022 Jan 15;14(1):414-420.[15]Vasiljevski ER, Burns J, Bray P, Donlevy G, Mudge AJ, Jones KJ, Summers MA, Biggin A, Munns CF, McKay MJ, Baldwin JN, Little DG, Schindeler A. L-carnitine supplementation for muscle weakness and fatigue in children with neurofibromatosis type 1: A Phase 2a clinical trial. Am J Med Genet A. 2021 Oct;185(10):2976-2985. [16]Mansour H,Shereen M,Ibrahim AB,et al.Effect of L-carnitine on cardiotoxicity and apotosis induced by imatinib through PDGF/PPARγ/MAPK pathways[J]．Archives of Biochemistry and Biophysics,2021,704:108866.[17]Baghban F,Hosseinzadeh F,Mozaffari KH,er al.The effect of L-carnitine supplementation on clinical symp-toms,C-reactive protein and malondialdeldehyde in obesewomen with knee osteoarthritis:A double blind random-ized controlled rtial[J].BMC Musculoskeletal Disorders,2021,22(1):195.责任编辑：芋子 *'医学界'力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。
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