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2024年 06月10日 医案转自民间中医网-经方方药 未雨绸缪，请添加备用公众号“七月老虎经方笔记”： 原文——
七月老虎读《经方实验录》23.1 📒沈家湾有个陈姓小孩，14 岁，是家里的独生子。他妈妈非常疼爱他。有一天这孩子突然生病，找我去出诊。脉象洪大，很热，口干，自汗，右足不能屈伸。病属阳明，但虽口渴，却整日不想喝水，胸部像被堵住一样，按下去似痛非痛，又不像悬饮内痛。大便五天没通。上湿下燥，就是这样了。而且太阳的湿进入胸膈，和阳明的内热一起发病。不攻下湿痰，燥热怎么能除掉呢？于是我就开了大陷胸汤给他。 制甘遂（一钱五分）、大黄（三钱）、芒硝（二钱）。 回到住处后，我心里很不安。毕竟是小孩子娇嫩的身体，我却给了这么猛烈的药剂。《伤寒论》里的大陷胸汤证，一定是心下痞硬，而且自己疼痛，严重的甚至从心下到小腹坚硬胀满，疼痛得不能靠近才是定例。这次的病症并没有痞硬，只是闷到极点堵塞，又有点像小儿积滞的病症，又不是太阳病早下失治导致的。事后回想，真的很后悔这么轻率。🤦♂️ 到了第二天黎明，我就亲自去询问情况。据他妈妈说，服药后大便通畅，燥屎和痰涎先后都排下来了，现在已经安稳舒适了。其他的病症，也都一下子好了。我就又开了一个清热的方子来肃清余邪。后来我多次用这个方子治疗胸膈有湿痰，肠胃有热结的病症，上下一起解决，总是收到奇效。有句话说，胆子要大，心要细，我于是更加相信古人是不会欺骗我们的！👍 ✨我从师之前还遇到过一个病例。患者是个胖胖的妇女，她自己说要么不生病，一生病就总是很严重。当时正是炎热的夏天，刚开始，稍微有点怕风寒，胸闷，医生给了解表祛暑的方子，吃了两剂病更重了。找伤寒专家看，开了淡豆豉、黑山栀等药。三天后病更厉害了，专家就拒绝治疗了。病家没办法，就来问我。我仔细查看病症，胸中特别闷热，用西药消炎膏涂在胸部，就感觉热气腾腾往上冒，像蒸笼一样。而且咳痰很难咳出，咳出来一点，都特别黏腻，用两个手指拉一下，不断开像线一样。大便不行，全身壮热，口渴想喝水。这个病真的很棘手。 我想到前面的医生发汗不行，就给了大剂量的白虎汤来清。吃了以后，没什么效果，胸中还是闷热。于是赶紧换医生，开了化痰的方子，像枳实、竹茹、象贝、杏仁之类的，都在一个方子里。吃了以后，能稍微睡一会儿，醒了还是照旧。病家没办法，就花重金，请了当时很有名的一个医生。医生来了，把了不到两分钟脉，就详细地说出了病症，说得历历在目，旁边听的人都惊叹为神医。于是展开纸写药方，洋洋洒洒写满了两页纸，得有几百字。大概意思是，湿温这个病，发汗不行，清热也不行，只能用辛平的方法，来宣泄。如果出了白疒（咅），就好，不然就危险。他开的方子第一味，就是枇杷叶三钱，去毛包煎，其他的像象贝、杏仁、蝉衣、丝瓜络等等，都是很王道和平的药，量也特别轻。 药方开好，病家拿着去请教之前的医生，医生说：这个方子很平和，任何人，任何时候吃都没坏处。于是病家就给病人吃了。吃了以后效果怎么样，就看各位自己的判断了，我就不多说了。😅但是病家很相信这个名医，名医也自己悉心治疗。果然出了白疒（咅），就像预言的一样，前后四十多天，病才慢慢好了。 我很惭愧以前学识浅薄，到现在回想，这个妇女的病，其实就是大陷胸汤证啊！看她胸中苦闷的样子，就像顽固的敌人坚守，没有差别，没有像甘遂、硝黄这样的猛将，怎么能冲锋陷阵，平定下来呢？那么“陷胸”这两个字，它的意义也是很深远的啊！🧐 📖《王孟英医案》记载：陈赤堂的妻子患了感冒，面色赤红，睡不着觉，烦躁，说胡话，口甜口渴，小便涩痛，顾听泉开了很多剂清解的药都没有效果。王孟英切脉，发现左脉弦洪而数，右脉滑而溢，胸口痞结，大便没有成行。肝阳上浮，肺气不降，痰热阻痹，邪气就逗留了。用小陷胸汤，合温胆雪羹，加旋薤，胸结渐渐散开。然后去掉半夏，送当归龙荟丸，谵语停止也能睡觉了，再参以通幽汤，排出黑色粪便。三次后，开始进行养阴和胃就痊愈了。 🤔陆士谔评论说：面色赤红，睡不着觉，烦躁，说胡话，口甜口渴，小便涩痛，脉左弦洪而数，右滑而溢，胸口痞结，大便没有成行，显然是邪热熏灼，顽痰阻滞。用小陷胸合温胆雪羹加旋薤，破结舒气化痰，是非常紧要的治疗。当归龙荟丸是钱氏的方子，当归、龙胆草、山栀、川连、川柏、黄芩、大黄、芦荟、青黛、木香、麝香专门治疗肝经实火。通幽汤是东垣的方子，当归身、升麻梢、桃仁、甘草、红花、生熟地。参考这个方法，我认为升麻、熟地应当去掉。 👀以上王案陆按相得益彰，和上述肥妇案中名医用枇杷叶蝉衣的，实在有天壤之别。然而这个案子如果遇到我的老师诊治，他一定会用大陷胸汤。它奏效的速度，我知道必定比小陷胸汤加味更胜一筹。 仔细考察这个汤证显然属于阳明，大多是从太阳传来的，不一定是误下导致的。因为太阳发汗不畅，表证虽然消除，但是宿水积浊，留恋膈上，又加上阳明的燥热，闭结在下，炎炎上熏，导致湿浊凝为痰涎，想吐不能，所以胸闷特别严重。 👌仔细考察其完全见证，发热，不恶寒，只厌恶热，面目赤红，喉中有痰声，痰粘而稠，苦于咯不出来。胸闷之外，严重的微微疼痛，不想喝水，即使喝水也不多，脉大而实，大便三日以上没有成行，舌苔黄腻，不咳嗽的多，胁部或许疼痛或许不疼痛。所以一定要用甘遂，才能祛除膈间的浊痰，一定要用硝黄，才能除去上炎的阳热，如果只用硝黄，不用甘遂，那么湿浊占据在上，下热得到它的掩护，将不肯离去。否则，仅仅用白虎清，那么釜底的薪火没有除去，热没有办法减少；仅仅用温胆化，那么平淡的药力嫌轻，痰没有办法化开。如果发汗，就更加不合适，所谓清没有效果，发汗也没有效果，于是就转成白疒（咅） 的变化，而所谓湿温的病就形成了。 👏以上所论述的结胸的病证，似乎还是结胸的一种形式，像《伤寒论》所说的结胸，它的含义更广。《大论》说：“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之像石头一样坚硬，用大陷胸汤主治。”这是以心下石硬为主证的结胸。又说：“伤寒十多天，热结在里面，又往来寒热，用大柴胡汤，如果只是结胸，没有大热，这是水结在胸胁，只是头部微微出汗，用大陷胸汤主治。”这是以胸胁水结为主证的结胸。又说：“太阳病，重发汗，又攻下，五六天不大便，舌头干燥，而且口渴，傍晚时分有轻微潮热，从心下至少腹部坚硬胀满，疼痛不能靠近，用大陷胸汤主治。”这是以少腹痛为主证的结胸。如果是各种形式的结胸，我相信这个汤都能治疗，和五苓散治水一样，能治疗水壅在下焦的，也能治疗水壅及中焦的，更能治疗水壅及上焦的，实在有异曲同工之妙。😜 👀“大论本汤方下云：右三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓，内芒硝，煮一二沸，内甘遂末，温服一升，得快利，止后服。”但我的老师用此方时，常常将三样药一同煎煮，不分先后，也不用甘遂末，服用后常致呕吐痰涎，继而腹中作痛，痛甚才大便下，于是上下之邪交去，病就可痊愈。 🤔甘遂末冲服，药力十倍于同量煎服，我的老师常用制甘遂钱半同煎，来治疗本病。若改为末，剂量应当大减。 ✨太炎先生说：“结胸有恶涎，此有形之物，非徒无形之热也。非更以下救下，将何术哉？然江南浙西妄下者少，故结胸证不多见，而大陷胸汤之当否，亦无由目验矣。” 👏以下救误下，就像是将计就计，是良工之谋，有何可疑呢？每次读医书，都对太炎先生的伟大论述深感钦佩，这是有原因的。 🙏先贤余听鸿说：泰兴太平洲王姓妇，起初发热不严重，脉浮数，舌苔薄白，因发热，投以二陈苏叶等，其舌就变红而燥，改投川贝桑叶等，其舌又白。我的老师兰泉见其舌质易变，说：此证大有变端。王姓妇认为自己病无所苦，起居如常，谅无大患。后来延请一位屠姓医生诊治，认为是气血两虚，即服补中益气两三剂，越服越危险，到六七剂时，就奄奄一息，脉伏气绝。 🤔当时正是酷暑，已准备入殓。我的老师说：王氏与我是世交，怎能忍心袖手旁观，就前去查看。见病人仰卧正寝，梳头换衣，准备入殓了。我的老师和我仔细查看，面色不变，目睛上反，唇色尚红，其形似未至死。拿一张薄纸盖在口鼻上，又不见鼓动。气息已绝，按脉也绝。 🧐我的老师左右踌躇，说：没有面色不变，手足尚温而死的！再按其足上太冲太溪，其脉尚存。说：没有见足脉尚存，而手脉已绝的，必定另有别的情况。随即解开衣服，按其膻中，石硬而板重。用力按压，见病人眉间皮肉微动，似有疼痛之状。我的老师说：找到了，这是大结胸之证啊！不是水不是痰，是补药与热邪搏结而成，医书上没有记载。 👉即书大黄一两，芒硝三钱，厚朴三钱，枳实三钱，莱菔子一两，瓜蒌皮一两，先煎枳朴莱菔，后纳大黄滤汁，再纳芒硝滤清。将病人牙关挖开，用两根竹筷插入齿中，将药汁渐渐灌入，从中午到戌时，才喝完一剂。到四更时，病人已有气息，到天明，稍能言语，忽然觉得腹中大痛。我的老师说：病已到小腹了，应当再服原方半剂，腹痛难耐，下燥矢三十余枚，而痛就止住了。后来用甘凉养胃调理。 👏这是大陷胸证的变局，大陷胸汤的灵活运用，神而明之，竟能起九死于一生，做医生不就应当这样吗！我的老师自治本案用大陷胸汤得效，其后屡屡用之，都有奇效。我曾亲眼见到，老师家一个房客，母女三人患病相似，老师开了大陷胸汤给她们，让三人合饮，次日就都痊愈了。把这个告诉别人，别人能相信吗？😜 👀曹颖甫说：太阳传阳明，是上湿而下燥。燥热向上熏蒸，上膈的津液都化成了黏痰。承气汤能除去下燥，不能去除上膈的痰。所以有按起来不硬的结胸，只有大陷胸汤才能贯通上下而除掉它。本来不一定是误下后的救逆方药。治病的人也看看这个就可以了。🤔 【又按】王季寅先生作《同是泻药》篇说：“民国十八年四月某日，狂风大作，我因为有事外出，当时冒风，腹中突然剧痛。我一向有腹痛病，每次发作，吸一口阿芙蓉，疼痛立刻就止住了。不料这次竟然不见效，服当归芍药汤加生军一剂，也没有反应。当时已经初更，疼痛忽然加剧，家人劝我请针医。我向来拒绝针疗，没有答应他们的请求。到了午夜，疼得像刀绞一样，在床头辗转反侧，号叫着疼痛欲绝。没多久，就喝了自己的小便一盅，才稍微安稳下来。不久又发作，状况还是和之前一样。黎明时分家人已经请了医生来了。于是针刺中脘，以及各穴位，总共扎了七针。行针历经五个小时，疼痛才止住。据这位医生说，腹部坚硬如石，针虽然能暂时止疼，但是要破开坚硬结块，非得用药不可。于是拟定了顺气消导的方子。我不想服用，家人再三劝说，勉强喝了一剂，病没有丝毫减轻。第二天，家人仍然想请之前的医生。我坚决推辞说：我的腹部坚硬如石，决不是顺气化痰所能奏效的，只有大承气或许能见到功效，就自己拟定了生军三钱，枳实二钱，厚朴三钱，芒硝五分。服下后，过了一段时间，排出了很多积聚物，胸腹稍微舒畅了些。第二天，胸腹仍然觉得胀满发硬疼痛，又进了两剂，又排出了几次陈积。元气顿时变得不支，就改服六君子汤三剂。后来元气稍微恢复了，但是胸腹胀满疼痛，仍然像原来一样。又服了大承气两剂，不仅疼痛丝毫没有减少，腹中满硬依旧，而且精神疲惫，大有奄奄一息的态势。于是想到进攻既然不行，进补又不可以，先进攻后进补，进攻进补兼施，效果还是如此。生命到了这个地步，大概已经绝望了！谈话间，忽然想起伤寒小结胸病，正在心下，按的时候才痛，大结胸则从心下至少腹硬满，不用按，就痛得不能靠近。我最初生病，就是胸腹坚硬如石，号叫着疼痛欲绝，莫非就是类似的？只有大结胸以大陷胸汤为主治，这个汤的药仅有大黄、芒硝、甘遂三味。硝黄我已经频繁服用过了。它的结果就像上面说的，加一点甘遂，就能治病救命吗？想到这里，更加彷徨不知所措。又想到病情到了这个地步，不吃药就是死，吃了或许可以幸免，就决定试一试。方子用生军二钱，芒硝五分，甘遂末一分。药煎好后，亲友们都纷纷劝阻，我努力排除众议，一饮而尽。服后，顿时觉得这个药和之前的大不相同，原来之前服的硝黄各剂，下咽就觉得药力直达小腹，因为硝黄的药性下行最快。现在服了这个药，硝黄的药力竟然不下行，在胸腹之间盘旋，就好像寻找病处一样。过了一段时间，忽然排出黑色像棉油一样的半碗多，顿时觉得胸中豁然开朗，痛苦大大减轻。四五剂后，饮食加倍，精神焕发。古人说用药得当，即使硝黄也称得上是补药，在这里更加相信了。只是这个汤和大承气汤，只有一两个味的差别，它的主治和效力却有天渊之别，经方的神妙，竟然有让人不可思议的地方啊！接着又守着服用了十多剂，病已经好了十分之九，本来可以不用药就痊愈了。我因为之前服这个汤，有利无害，又服了一剂，以求完全成功。岂料药刚下咽，顿时觉得心如被掀，肺如被捣，五脏像鼎沸一样，痛苦难以形容。赶忙用潞参一两，黄耆五钱，饴糖半茶杯，连着服用两剂，这才安稳下来。我深感同样是泻药，起初服硝黄，就只是伤了元气，接着加甘遂，反而精神变得壮旺。所以详细叙述整个过程，写了下来。”（录《医界春秋》）仔细推敲这一篇实在有至高无上的价值。为什么呢？病人服用医生开的药，往往不能详细讲述服用后的变化，只有医生服自己开的药，才能体察周全，说得有内容。看王先生所说：“现在服了大陷胸汤后，硝黄的药力竟然不下行，在胸腹之间盘旋，就好像寻找病处一样。” 可谓一言道破千古之秘，远胜后世注家之书，那些仅以空谈为依托的！这实验实在可贵👍。曹颖甫说：药物若不是经由亲自尝试，纵然凭借思考琢磨，必然有一处未能通达的地方。我昔日服用生附子，全身麻痹，以至于洞泄污秽之水，无法自控，许久后便沉沉入睡😴，等到醒来，二十余日的泄泻竟然霍然痊愈。至于大陷胸汤，我只知道能让上膈的湿痰，并中下的燥矢都去除罢了，并且很不理解攻下后还要用硝黄，如今看到王君的自记，才知道硝黄与甘遂同煎，硝黄的药性就与甘遂化合，而成为攻克治疗上膈湿痰的用途，固然不应有丝毫差错！ |
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