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《伤寒论》166条 瓜蒂散 诸解 郝万山讲【伤寒论】 学习笔记 三十七集补充 病如桂枝证，头不痛、项不强、寸脉微浮、胸中痞硬、气上冲喉咽不得息者，此为胸有寒也。当吐之，宜瓜蒂散。 方：瓜蒂一分熬黄 赤小豆一分 上二味，各别捣筛，为散已，合治之。取一钱匕，以香豉一合，用热汤七合煮作稀糜，去滓，取汁和散，温顿服之。不吐者，少少加；得快吐乃止。诸亡血虚家，不可与瓜蒂散。 方有执： 头不痛，项不强，言太阳经中无外入之风邪，以明非中风也。寸 候身半以上，微浮，邪自内出也。胸中痞硬，痰涎塞膈也。气上冲咽喉者，痰涌上逆，或谓喉中声如曳锯是也。寒，以痰言。 瓜蒂苦寒，能吐顽痰而快膈，赤小豆酸平，善涌风涎而逐水，香豉能起信而潮汐，（Ps：？）故佐二物而主治，稀糜则又承载三物者之舟航，此所以为吐虚风虚寒之对药也。 柯琴： 此阳明涌泄之峻剂，治邪结于胸中者也。 胸中为清虚之府，三阳所受气，营卫所由行。寒邪凝结于此，胃气不得上升，内热不得外达以致痞硬。其气上冲咽喉不得息者，此寒格于上也。寸脉微浮，寒束于外也。此寒不在营卫，非汗法所能治，因得酸苦涌泄之品因而越之，上焦得通，中气得达，胸中之阳气复，肺气之治节行，痞硬可得而消也。瓜为甘果，而熟于长夏，清胃热者也。其蒂，瓜之生气所系也，色青味苦，象东方甲木之化，得春升发之机，能提胃中阳气，以除胸中之寒热，为吐剂中第一品。然其性走而不守，与栀子之守而不走者异，故必得谷气以和之，赤小豆形色象心，甘酸可以保心气，下行而止吐，取为反佐，制其太过也。黑豆形色象肾，性本沉重，糜熟而使轻浮，能令肾家之精气交于心。苦甘相济，引阳气以上升，驱阴邪而外出。胃中之浊气出于口。作为稀糜，调服二味，虽快吐而不伤神，奏功之捷，胜于汗下矣。 《内经》： 寒湿之气，留于胸中，湿气在上，以苦吐之。以苦为主，是以瓜蒂为君；赤小豆味酸涩，酸苦涌泄为阴，分涌膈实，必以酸为佐，是以赤小豆为臣；香豉味苦寒，苦以涌泄，寒以胜热，去上膈之热，必以苦寒为辅，是以香豉为使。酸苦相合，则胸中痰热涌吐而出矣。《伤寒明理论》卷4 张锡驹： 此一节，所以结结胸之义也。病如桂枝症，如啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热是也；头不痛，项不强，不病太阳之经也；寸脉微浮者，太阳之气浮于外也；胸中痞硬，邪逆于中也；气上冲咽喉不得息者，邪欲从太阳之气而上越也。此不涉太阳之表气，不干太阳之经脉，唯在于胸，故曰此为胸有寒也。寒逆于胸，太阳之气不得从胸以出，高者越之，故宜吐之。瓜性蔓延直上，瓜甜而蒂苦，豆乃水谷，一取其色赤，一取其色黑，乃从下而上，由阴而阳之意也，用为吐剂，宜矣。 曹颖甫： 桂枝证，发热、恶风、有汗，但头不痛，项不强。项不强可知非卫强营弱之证，非开泄肌理之汗所能奏效。惟寸脉微浮，则病气犹属太阳，太阳之表气，内应于肺，肺主皮毛。表寒内陷胸中，则寒痰凝结而为痞硬。痰涎阻遏，阳气欲达，乃冲激咽喉，喘促不得息。此与小青龙汤证略相似，而未尝咳吐，痰涎有欲出不得之势，故曰胸中有寒。有寒者，有寒痰也。寒痰阻塞胸膈，非急为之倾吐，则喘息不平。故特用瓜蒂之苦泄以涌其寒痰，香豉以散寒，赤小豆以泄湿，一吐而冲逆止矣。惟亡血家及体虚之人，则为禁例。盖恐亡血家一吐之后，引动咯血，旧疾复发，虚羸者不胜震荡，正气将益不支也。须知吐法在《伤寒论》中，惟此一条，仲师不得已而用之，故方治后又垂戒如此。 《医宗金鉴》： 胸中者，清阳之府。诸邪入胸府，阻遏阳气，不得宣达，以致胸满痞硬。热气上冲，燥渴心烦，欲嗢嗢吐，脉数促者，此热郁结也。胸满痞硬，气上冲咽喉，不得息，手足寒冷，欲吐不能吐，脉迟紧者，此寒郁结也。凡胸中寒热，与气与饮，郁结为病，谅非汗下之法所能治，必得酸苦涌泄之品因而越之，上焦得通，阳气得复，痞硬可消，胸中可和也。瓜蒂极苦，赤豆味酸，相须相益，能疏胸中实邪，为吐剂中第一品也。而佐香豉汁合服者，藉谷气以保胃气也。服之不吐，少少加服，得快吐即止者，恐伤胸中元气也。此方奏功之捷，胜于汗下。所谓汗、吐、下，三大法也。今人不知仲景、子和之精义，置之不用，可胜惜哉！然诸亡血、虚家，胸中气液已亏，不可轻与，特为申禁。 《古方选注》： 瓜蒂性升，味苦而涌，豆性酸敛，味苦而泄，恐其未必即能宣越，故复以香豉汤，陈腐之性，开发实邪，定当越上而吐矣。 经云： 上部有脉，下部无脉，其人当吐，不吐者死，宜瓜蒂散之类吐之。 《医方集解》： 治卒中痰迷，涎潮壅盛，颠狂烦乱，人事昏沉，五痫痰壅上膈，及火气上冲，喉不得息，食填中脘，欲吐不出，量人虚实服之。吐时须令闭目，紧束肚皮，吐不止者，葱白汤解之，良久不出者，含砂糖一块，即吐。丹按：张子和不用豆豉，加人参、甘草，齑汁调下。吐不止者，用煎麝香汤，瓜苗闻麝香即死，所以立解。 恽铁樵： “顺生理为治”一语是也。凡病为日浅，正气未虚，邪热内攻，胃不能容，生理起反应而呕者，皆可吐也。其要点在病须阳证，正气未虚，否则禁吐。此为鄙人历数十次经验，无一或误者。用以治婴儿之病，奏效尤捷，而无流弊。 陈慎吾： “气上冲咽喉不得息”是正气想把邪气由上头冲出来，越冲越呼吸不了，因为邪气在那堵塞住了。可是气还是要上冲，这时候拿瓜蒂散帮助一下就能冲开了。瓜蒂是紧靠甜瓜的那个把儿，越是生瓜的越好，瓜一熟了就不行了，因为生瓜那个力量全在瓜蒂上，熟瓜那个力量已经到了瓜上了，瓜蒂的力量就没有了。瓜蒂一定要用生瓜的，不等它熟就给它掰下来，还得用当年的，隔年的不要用。所以这个药在药铺里去买就不如自己存储一点。把这个瓜蒂存储起来压成面子塞在容器里，不要叫它跑味。 瓜蒂散有两味药，一个瓜蒂，一个赤小豆。赤小豆味甘酸性平，可以利湿去热，治水肿，也能够排痈脓、脓血。力量跟桔梗相似，但是不一样，桔梗以行气为主，赤小豆是行水，药很平稳，没有毒，桔梗有一点小毒。赤小豆配伍瓜蒂可以保护胃，因为呕吐很容易伤胃。 “上二味，各别捣筛，为散已，合治之，取一钱匕”，瓜蒂跟赤小豆，两个等份，这个一两，那个也用一两，这个用一钱，那个也用一钱。“各别捣筛”，它就不是合在一块捣筛，合在一块捣筛有一个毛病，筛起来之后容易捣碎的那个就下来的多，不大容易捣碎的那个下来的就少，剩的渣滓就多了。“各别捣筛”呢，这个捣这个，那个捣那个，筛完了之后成了细末的时候你再约，约完了两个一配那是一般多。和的时候一定要和匀，要不然这边净是瓜蒂，那边净是赤小豆，那吃下去没效。“以香豉一合，用热汤七合，煮作稀糜”，一合香豉不到一钱，用一钱就行。“用热汤七合”就是能够泡过来。“煮作稀糜”，“去滓，取汁和散，温顿服之”，去了滓，和这个药面。药面用一钱匕是三分，最多不超过五分，三分至五分。甘遂也是这个分量，一般都是三分，最大的分量不超过五分。吃完药之后一定要吐，“不吐者，少少加”。 吃药的时候一定要注意，假如要是吃了之后有点吐血怎么办呢？这个时候赶紧预备点麝香，几厘就行了，有个三五厘的麝香，吃下去之后就不吐了。因为麝香专克瓜蒂。一般瓜园子主人最怕带麝香的人走进去，一园子瓜长得挺好的，你带麝香在里面走，瓜秧就全死了。这药也有相生相克。  刘渡舟： 本条论述胸中痰实证治。 “此为胸有寒也”，自注之词同时阐明病机。“寒”有两个意思，一是泛指邪气，主要指阴寒之邪；二是指“痰”邪而言。汉代没有“痰”字，《金匮要略》所谓之“痰饮”原为“淡饮”。淡饮者，淡薄之饮也。魏至梁代的陶弘景写《神农本草经别录》，才首见痰字。由于痰饮亦属阴邪，故这里的“寒”可以说具有双重意思。 痰作为病理产物，“脾为生痰之源”多因脾虚失运而生；作为致病因素，可以流注于人体各个部位而为病。特别是痰实邪气最易上伤阳位。在人体来说，下为阴上为阳，胸居阳位，为上气海，是阳气会聚之处。卫阳之气出于下焦，开发于上焦，即由胸中开发，以温分肉、熏肌肤、肥腠理、司开合。若胸中有痰实邪气阻遏，则胸阳不能正常宣发，因而出现发热、汗出、恶风等营卫不和类似桂枝汤证的证候。而真正的桂枝汤证，不仅有太阳之气上冲的表证，而且还应见太阳经脉不利之证。足太阳经脉从头至足，循行于项背，故“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”，即桂枝汤证当见头项强痛，寸关尺三部脉俱浮等。而今虽“病如桂枝证”，但“头不痛，项不强”，只寸脉微浮，说明并非真正的桂枝证。《濒湖脉学》云：“寸浮头痛眩生风，或有风痰聚在胸”。寸脉候胸中、上焦。风痰邪气聚于上焦胸中，正气抗邪有上越外出之机，故寸脉见浮象。寸脉微浮，言外之意，关尺之脉则见沉象。这是由于上焦为痰实阻滞，阳气不能下达，中下焦阳气闭塞，故关尺脉沉。痰阻胸膈，气机不利，故胸中痞硬，正气拒邪于外，胸中痰气上逆，所以气上冲咽喉不得息，而有欲吐而不能吐之状。根据《素问·阴阳应象大论》“其高者，因而越之”的治疗法则，本证应因势利导，用瓜蒂散吐之。吐出胸中痰实邪气，则胸阳得伸，其病自愈。 瓜蒂散用瓜蒂和赤小豆各“一分”，“分”是等量不是剂量单位。瓜蒂又名苦丁香，味极苦，涌吐力最强，为催吐之要药；赤小豆味酸苦，能行水消肿，与瓜蒂相伍有酸苦涌泄之功；香豉清轻宣泄，载药上浮，以其煮汤合散，有助涌吐之力。 本方涌吐之力甚强，故使用时应得法，注意事项： 第一，凡催吐药物服后，可鼓动全身阳气浮动上冲，故可见头目眩晕、汗出等反应。应令病人勿动，或闭目以待之，并应选择避风安全处，以免跌仆或汗出受风。 第二，在吐之前，可用宽布腰带勒紧腹部，借增腹压而助其涌吐。 第三，若确有痰实，但服药后不吐反见心烦难以忍耐者，可以用物探喉以催吐，或少进白糖，以促其吐。得快吐乃止，不可多服。若因药力不足，可稍稍加量。 第四，若痰实吐出，大邪已去，而吐势不止，可以葱白煎汤饮服而抑制其吐。 第五，吐法势猛，虽能去邪，也易伤正，特别容易伤胃气与津液，故久病、年老、体弱者不可与之。“诸亡血虚家，不可与”。 汗、吐、下三法。病在表者，汗而发之；病在上者，因而越之；病在里者，下夺而竭之。张子和《儒门事亲》论汗吐下之法很为全面。朱丹溪，曾用吐法治疗小便不通，是开上窍以导下窍之法。汪昂：“今人惟知汗下，而吐法绝置不用，遇邪在上焦及当吐者不行涌越，致邪塞而成坏证，轻病致重，重病致死多矣。时人背弃古法枉人性命可痛也”。 胡希恕： “病如桂枝证，头不痛，项不强”，桂枝证指哪一方面呢？就是指的气上冲。桂枝汤主要治气上冲。 “寸脉微浮”：病在上，寸脉也浮，结胸寸脉浮；桂枝汤证寸脉必浮同时气上冲。 桂枝汤证是太阳病一定有头项强痛，“头不痛、项不强”。这个病是什么病呢？“胸中痞硬”，病在胸中。“胸中痞”可以理解，“硬”不好理解，反正就是胸憋得厉害，胸有肋骨，怎么能摸着它硬啊？当然在心下摸，心下这块儿可能也硬，换言之，水往上攻得厉害，感觉胸憋闷得厉害，按着心下这个地方也可以硬。 “气上冲咽喉”，感觉气往上冲得厉害，所以说“证如桂枝汤证”。
这说明什么问题？病由下往上，必然有愠愠欲吐，要吐而不得吐。断语“此为胸有寒也”。这个寒指着水饮说的，就是水饮要从上边出去。“当吐之，宜瓜蒂散”。 病往上来，是病机，就是在生理机能上有这种机制，想要从口腔把它吐出来。但自身能量达不到，要吐而不得吐，所以胸中痞硬，气感觉往上冲而致不得息。用吐法是最适合病机了，所以用瓜蒂散。 瓜蒂是苦寒祛水的药，所以也治浮肿，苦寒有涌吐的作用，上面吐，也能催水于下，但主要是涌吐。赤小豆也祛湿，与苦寒药搁在一起也有养正的作用。
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