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经前烦躁1例 李某某,女,40岁,初诊:1982年5月27日。经前烦躁伴月经提前5年余。一贯月经先期量多,近几年来伴经前烦躁,每经前一周余即感烦躁不安,有时不能自制,坐卧不安,近来有逐步加重趋势。伴经前乳胀、头昏、面肿,经行后诸症减轻。素夜尿多,小便黄,口干口苦,易汗出。有关节炎病史。末次月经5月20日。这次月经提前7天,用纸2刀半,经色红,现月经已干净。舌红,苔薄,脉细。 此肝肾不足,虚火上扰。治宜滋养肝肾,清热理气。 地骨皮12g 熟地20g 山药15g 竹茹10g白芍15g麦冬15g五味子4.5g 阿胶 15g 川楝子10g 旱莲草20g 二诊:1982年6月24日。服药后末次月经6月15日来潮,经前烦躁未作,乳胀亦明显减轻,用纸近二刀。肿消退,睡眠好转,近日有时头昏,双眼发雾。舌淡,苔薄,脉细。 继服上方加旱莲草至24g。 按:烦与躁实有区别。烦者,心烦乱不安,属阳;躁者手足扰动不宁,属阴,皆火之为病。虽五脏之火,皆令烦躁,又以心火为阳,火盛则烦;肾火为阴,火炎则躁更为多见。患者烦躁一证每于经前而发,与经前妇人生理之变化有着明显的关系。一则经前阴血下注血海,肝肾精血骤虚,阴虚火旺;一则经前冲任脉盛,气冲而血流急,经脉壅滞不通,肝气横逆,积郁之火伺机而发,木旺生心火,二火相并,势不可遏,故烦躁欲死,坐卧不安。经脉壅滞不通则经前乳胀;经前精血亏虚，阴虚阳旺,则头痛、口干口苦、小便黄。月经既行,积郁之气已泄,虚火自平,则诸症消失。烦躁一证有虚实之别,就妇女而言,常血不足而气有余,虚证更为多见。经期耗血伤血,每于经前精血将耗之时,烦躁即作,可见与精血亏损关系明显。本病起源于肝肾精血不足,波及于心。病在心肝肾,肝肾不足,虚火内扰。治宜滋养肝肾,清热理气。方中重用熟地大补肾精,配以阿胶,其养精血之力更强;白芍养肝血,麦冬养心阴,此心肝肾三补,重在补肾。佐以地骨皮清肾火泻胞热;竹茹清肝;五味子敛心阴,清热生津,此心肝肾三清。用旱莲草滋养肝肾,其性大寒,又善止血,又有清肝明目之功。妙在用川楝子一味,疏肝理气,顺畅经前壅滞不通之气。虽烦躁本火之为病,但全方重在养精血滋肝肾,壮水以制阳光,而不在泻火;又并非单纯壅补,而是滋养之中轻清其热,而不至阴伤使烦躁更甚。此用方之妙,在于用药之轻重,权衡利弊,恰如其分,无太过亦无不及。古人曰:“用药如用兵,知能善任,才能药到病除。” 经行浮肿1例 李某某,女,39 岁,初诊:1983年8月20日。1978 年因流产大出血,当时输血600ml,以后即发浮肿,经期尤甚,近年逐步加重。经量少,色黯红,带下量多色黄。平时头痛,腰酸痛,纳差,心烦易怒,经前心烦尤甚。全身作胀,胸胁痛,大便时干时溏,小便量多。有关节炎及肝炎病史。末次月经8月8日。舌质淡黯,苔白,脉弦两关软。曾多次查小便均未发现异常。 白薇10g 丹参15g白术12g茯苓20g去白陈皮9g黑豆30g 枸杞子15g 远志6g 莲子心6g 鸡血藤15g 二诊:1983 年9月11日。服药后月经于9月6日来潮,现已干净,浮肿明显好转,烦躁减轻,带下基本正常,余症均有不同程度的好转。饮食增加，精神好转明显。舌红,苔薄。脉细。 继服上方以巩固疗效。 按:浮肿且伴腰酸纳差,无不与脾肾有关。脾主运化,水惟畏土,其制在脾,肾主开阖,水为至阴,其本在肾。今运化开阖失常,水湿泛溢遂发水肿。每于经前尤甚者,一则经行阴血下注冲任,气随血下,脾气益虚,转输失司,水湿停聚;一则肾精不足,经行阴血外泄,阴伤于下,经水即行,气血先动,气血与水本属一物,《景岳全书·肿胀》曰:“凡病水者即人身之气血……”气血运行有赖脉道之通畅,犹如源泉盛则流畅,少则壅滞,今血亏气虚,血行不畅,古人曰:“血不行则病水”,并见月经量少、色黯等气血不畅之症。结合患者多次查小便无异常,此与一般水肿略有不同,属功能性水肿,多与脾肾气血关系密切。又素心烦易怒,胸胁全身作胀,经前尤甚,烦者属心，怒则伤肝。可见病在心肝脾肾,为脾肾不足,心肝火炽,气血不和所致。方中白薇疏肝清肝热而不伤阴,水肿乃精血皆化为水,属精血亏败之证,况其曾大出血,精血耗损尤甚,故重用黑豆、枸杞子滋肾精,以精化血,黑豆又有利尿之功,此壮水通窍,即治肾也;白术健脾,重用茯苓健脾利湿,此补中焦助气血生化之源;去白陈皮行气利水,作用平和而不伤阴;远志养心，莲子心清心火、除烦热。全方治水肿,但不重在分利治水，而重在养血治血,又不纯用养血药,而从脾肾着手,滋肾以精化血,健脾助气血之生化,又加丹参、鸡血藤养血活血调经，其妙用之处即在于此。 经行身痛1例 聂某某,女,23 岁,初诊:1984年9月27日。素双下肢疼痛,经期尤甚,痛甚不能起床活动,以双膝为重，月经量多时疼痛稍有减轻,经量少时痛加剧。素月经量少,色黯红。曾在宜昌服中药数10 剂,自述服热药后,手足心发热身发躁,服凉药则双膝疼痛更甚。每到夏天仍要穿秋裤保暖。每经前3~4天腹部作胀,末次月经9月18 日。大便稍干,小便可，饮食一般。舌质淡,苔薄,脉细。 此精血不足,气血不和。治宜养血活血,柔筋止痛。 当归15g 熟地20g白芍15g川芎9g鸡血藤15g木瓜12g 丹参15g 川断12g 服上方30 余剂,下肢及双膝疼痛明显好转,经期第一天下肢稍感不适,但已能下床活动,嘱其继服上方以巩固疗效。 按:患者下肢双膝疼痛,经期尤甚,且伴月经量少、色黯,一是精血不足,一是气血不和。血不足则经量少,且伴舌淡、脉细;气血不和则下肢疼痛，经量少时疼痛加剧,且经前腹胀。世人以其膝痛,热天亦要穿秋裤取暖,以为寒邪为病,所用温热之药,虽有祛寒流动血脉之功,却有伤精耗血之弊,故手足心热,烦躁尤甚;且夏以寒凉投之,寒凉滞血故疼痛加剧,亦非正治。《证治准绳》引《产宝》云:“经水者,行气血,通阴阳,以荣于身者也,气血盛,阴阳和则形体通。或外亏卫气之充养,内乏荣血之灌溉，血气不足,经候欲行,身体先痛也。”此非寒热为病,乃气血不足使然。双膝部位肌薄而骨节粗隆,乃肾之所属,每经行之时,阴血下注,本精血不足又外泄骤虚,复遭外邪侵袭,留滞经络,故经前疼痛尤剧。方用四物汤生血之源,导血之流,充养之中兼有流动之机。川芎辛窜,既善行血尤善调气,行血中之气;鸡血藤行血而能补血,惟行血之力较强,且有舒筋活络之功;丹参养血活血。如此,则有虚则虚可补,有瘀则瘀可除,无瘀可借其温养流通之力。既气血不和,缘何重用白芍,白芍阴柔敛血,本动之不足,何以静治之?肝主筋,筋主运动,经曰:“肝者,罢极之本……其充在筋,以生气血”,白芍养肝血,与专走下焦之木瓜相配,其柔筋止痛之力更强。川断养肝肾,续筋骨,又能疏通血脉。全方药仅八味,以养血资源为主,养血之中寓有活血导滞之义,待血足经通则疼痛自止,经候如常。 经行口糜阴溃(狐惑病)1例 吴某某,女,35岁,初诊:1984年4月9日。经行口腔溃疡3年,并发外阴溃疡年余,每经前4~5天开始口腔、外阴溃疡,溃面大小不一,口腔溃疡以舌面为主,阴部溃疡渗液,疼痛难忍,行动不便,曾在医务室内服龙胆泻肝丸,外搽黄连素等无效。月经对期，经行6天,量多,用纸二刀余,经色黯红,无腹痛,带下量多、色黄、有腥臭味,每经前乳房胀痛,素性急躁,二目干涩,视物发花,口中无味,口干不甚饮,小便黄赤,舌质淡红,苔薄黄,脉细。 此肝胆湿热。治宜清利肝胆湿热。 地骨皮12g 生熟地30g 白芍15g 牡丹皮10g玄参15g 乌梅10g 白薇10g茵陈10g莲子心6g 二诊:1984年4月30日.服药后月经于4月23日来潮,外阴溃疡未发,口舌虽未溃烂但仍有不适感,经前乳胀好转,白带量减少,仍口干,二目干涩作胀。舌淡,苔薄,脉细。 继服上方加麦冬15g。三诊:1984年6月18日。 服药后月经于5月21日来潮,口腔外阴溃疡未发,但此次月经持续时间稍长,7~8天干净,二便正常。舌淡,苔薄,脉细。 继服上方加桑叶10g。 按:患者口腔外阴溃疡,其症状与《金匮》中描述的狐惑病相类似,类似现代医学白塞病即慢性复发性眼-口-生殖器三联综合征范畴。中医认为本病是由七情郁火,湿热上熏下迫所致。足厥阴经循阴器,妇人阴户为肝经之分野。七情郁火,肝经湿热下注则阴户溃疡生疮,正如《医学准绳六要》所曰:“妇人阴蚀疮,湿热客于肝经而然。”带下量多、色黄、气臭,亦肝经湿热所致。二目干涩、眼花、经前乳胀、烦躁,均为肝火上炎之兆。又木旺生心火,舌乃心之苗,心经积热,上蒸于舌,则口腔溃疡,舌面尤甚。《证治准绳》曰:“心属君火是五脏六腑之大主,故诸经之热皆应于心,心脉布于舌上,若心火炎上熏蒸于舌则口舌生疮。”综上所述,病因乃湿热为患,病位以心肝为主。其每于经期加重者,乃阴疮虽湿热所致,湿热之所以内蕴与本身正气有关。行经期间,正气相对不足,阴血下注血海,肝血骤虚。《女科经纶》曰:“肝经血少,津液枯竭,致气血不能荣运则怫郁生湿,湿生热……”由此治宜清利肝经湿热,兼养阴精,固护正气。方用生熟地滋肾水养肾精;用白芍养肝血柔肝缓急;茵陈清利肝经湿热;白薇疏肝利尿又有养阴之功;牡丹皮、栀子一清血分热，一清气分热;莲子心清心火;乌梅味酸生津,又可收敛溃面;玄参色黑味甘性凉多液,为清补肾经药,又善滋阴,且有明目之功;地骨皮性凉长于清热,能下行清肾热,通利二便;后又加麦冬养心阴,用桑叶在下滋肾,在上轻散风热之邪。细观此方之组成,妙在清利肝胆湿热,仿龙胆泻肝汤不用龙胆草易之以茵陈,亦能清利肝胆湿热又不似龙胆草苦寒伤阴;不用柴胡易之以白薇,亦疏肝气又不似柴胡升散伤阴,且有利尿养阴之功;不用利尿之茯苓、泽泻、木通等味,恐渗利伤阴,而以生熟地、白芍、玄参养阴血;同时清心火不用黄连而易以莲子心,亦清心火又不似黄连苦寒伤阴。全方清热利湿意在保阴,养阴扶正意在托邪,充分体现了黄老在妇科杂病的治疗方面对大苦大寒药慎用的观点,处处以照顾精血为其思想核心。 经后惊狂1例 陆某某,女,34岁,初诊:1983年8月3日。1978年因胎盘残留大出血,当时急救止血,但未输血,以后即感头昏,头重不支,手足发麻,怕冷。1981年输卵管结扎后月经量多、色黯红,伴痛经。每于经后,晚上发狂躁、惊叫、失眠，甚则整夜不能入睡。有时发狂手脚躁扰不能自止,白天心情烦躁。经前如常人。家人怀疑其有精神病,到精神病院检查并未发现异常。素大便干,小便黄,口干不甚饮。舌质黯红,苔薄,脉细。 末次月经7月14日。 熟地20g 百合24g 炒枣仁 10g茯苓12g白芍15g麦冬15g 五味子6g 生龙齿 24g 甘草4.5g 夜交藤24g牡丹皮 10g 二诊:1983 年8月26日。服药后这次月经未发狂躁惊叫,但仍烦躁,双目干涩,有热不则整夜不能入睡。有时发狂手脚躁扰不能自止,白天心情烦躁。经前如常人。家人怀疑其有精神病,到精神病院检查并未发现异常。素大便干,小便黄,口干不甚饮。舌质黯红,苔薄,脉细。 末次月经7月14日。 熟地 20g 百合24g 炒枣仁10g茯苓12g白芍15g麦冬15g五味子6g 生龙齿 24g 甘草4.5g夜交藤24g牡丹皮10g 二诊:1983 年8月26日。服药后这次月经未发狂躁惊叫,但仍烦躁,双目干涩，有热气上冲感,纳差,头昏胀。舌红,苔薄,脉细。 继服上方去五味子、甘草、熟地,加石决明30g、丹参15g、生熟地共30g。 三诊:1983 年9月17日。末次月经9月10日来潮,现已干净3天,狂躁惊叫未作,余症均减轻。自述近来人感到很舒服,精神亦好转。舌红,苔薄，脉细。 继服上方巩固疗效。 按:狂躁惊叫、手足躁扰不能自止,伴口干便结尿黄,此火之为病无疑。经曰:“重阳者狂”,可见以火立论由来有本。然火有虚实之别,慎不可不辨。今起病于大出血以后,且伴头昏、手足发麻,可见精血亏损使然。人乃血肉之躯,无形之阳气,基于有形之精血,今精血大伤,阳无以附,阴不配阳,孤阳上越,心为热乘则浮越妄动,而致惊狂。可见此火乃虚火耳。有火之名,无火之实,实则水之不足。慎不可苦寒折火,只宜壮水之源以制浮游之火。方中重用生熟地滋肾大壮肾水,以上济心火。阴虚有火缘何用熟地?熟地乃精血形质中第一品纯厚之药,大补血衰，滋培肾水,此壮水之主以制阳光。张景岳论熟地曰:“阴虚而神散者非熟地之守不足以聚之,阴虚而躁动者非熟地之静不足以镇之。”心藏神,心神浮越,用麦冬养心阴,佐以酸枣仁养心,酸收而敛心气。肝藏魂,今魂游不定,用白芍柔肝敛魂,配甘草酸甘化阴。百合敛气养心安神定魄,仲景用此治百合病证。以上皆壮水滋阴之药,水者主静,水足而静不易动,此壮水意在以静治动。又狂则气上,必佐重坠之药镇其浮越,故用质重之龙齿、石决明。其中龙齿收魂安魄,许叔微曰:“魂游不定者,治之以龙齿”;石决明凉肝镇肝之要药,且性善明目,二药同用收降浮越之阳使之下归其宅。五味子酸收,敛耗散之气使之神归心舍，不但以收敛为功,且能兼固心肾,为虚劳用药。夜交藤养心安神治彻夜不眠。牡丹皮、丹参凉血养血活血,调经止痛,又清泻血分伏火。于大队养阴药中佐以丹参、牡丹皮,使补而不滞,滋而不腻。虚火起于精血不足,患者内有热而外畏寒,热郁于里,因郁热而发散必更伤精血,此精血亏者之大忌;因热而折之以寒则热愈不得泄,冰伏其内必伏火难尽。全方治火无一味苦寒折火之药,而是大队静养之味,重在增水以灭火,补阴以配阳,俟水旺血足则虚火自灭,其收效之妙即在于此。 |
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