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胺碘酮为苯并呋喃的衍生物，为Ⅲ类抗心律失常药，同时具有轻度钠离子通道阻滞、钙离子通道阻滞、β受体阻滞等作用。 因此，胺碘酮具有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类抗心律失常药物的特点。 胺碘酮疗效确切，临床安全性较高，广泛应用于多种心律失常的治疗。 但随着该药在临床的广泛应用，其不良反应也应引起临床医生的注意。 心脏毒性的发生率约在0.8%～24%。 1.窦性心动过缓、一过性窦性停搏或窦房传导阻滞，阿托品不能对抗此反应； 2.房室传导阻滞； 3.尖端扭转型室性心动过速； 4.静脉注射时产生低血压； 5.静脉给药后常发生血栓性静脉炎。 出现窦性心动过缓伴逸搏心律、Ⅱ度房室传导阻滞、巨大u波等应及时停药； 如情况严重或停药数天后仍未见缓解，则应根据具体情况给予相应的处理。 对胺碘酮过量所致的严重缓慢型心律失常或尖端扭转型室性心动过速，尤其是伴有血流动力学障碍的患者(无冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛等使用异丙肾上腺素禁忌证的患者)，异丙肾上腺素应作为一线治疗药物使用。 如果出现尖端扭转型室性心动过速，不宜应用抗心律失常药物，应使用临时起搏器和补充镁治疗，纠正低钾血症。 尖端扭转型室性心动过速发展为心室颤动时可用直流电转复。 对于伴有晕厥、阿斯综合征或尖端扭转型室性心动过速发作的患者，应及时安置临时心脏起搏器。 提高基础心率后，尖端扭转型室性心动过速常可自动终止，一般不需要进一步给予抗心律失常药物治疗。 对于严重低血压、甚至休克的患者，均应停药。 并给予升压药、异丙肾上腺素、碳酸氢钠(或乳酸钠)或起搏器治疗。 胺碘酮肺毒性发生率为1％～17％。 胺碘酮的肺毒性可能是药物直接毒性作用以及炎症反应、过敏反应等多种因素共同作用的结果。 随着胺碘酮治疗周期的延长，肺毒性风险也随患者摄入量的增加而增加。 胺碘酮肺毒性的症状和体征缺乏特异性，多在连续应用胺碘酮后3～12个月出现，可表现为间质性肺炎或过敏性肺炎。 多数患者起病隐匿，常伴有干咳、呼吸困难或者体重下降等表现，偶有发热，胸片显示肺间质弥漫性病变。 另有少数肺毒性患者起病较急，常在治疗初期出现症状，并以发热和类似感染性肺炎的临床表现为特点，胸片显示肺实质片状浸润。 胸腔积液在肺毒性患者中出现较少。 预防：为了减少肺毒性发生概率，除坚持小剂量胺碘酮治疗的原则外，治疗开始时应该行胸片及肺功能检查。 并且坚持每3～6个月行病史重新评估，进行查体及胸片等检查的复查，以便尽早确诊。 如果用药期间出现呼吸道症状，单纯发作或伴随一般情况恶化的情况均应引起高度重视。 对考虑疑有肺毒性患者，需及时停药。 治疗：早期的轻度肺毒性停药可逆转，可采用糖皮质激素治疗，易于奏效。 甲状腺功能异常的发生率报告不一，可能达20％以上。 对于仅化验异常而无临床表现的患者，可监测促甲状腺素的水平而不需要特殊处理。 甲状腺功能减退的发生可能比较隐匿，其症状和体征易被误诊为其他原因所致，如心动过缓易归因于胺碘酮本身或其他药物。 甲状腺功能亢进可能表现为心律失常加重或体重减轻，由于胺碘酮的负性变时作用，通常没有出现静息性心动过速。 预防：为了尽量避免甲状腺功能紊乱的发生，在用药前、用药中必须进行甲状腺功能的监测。 尤其对于老年人或有甲状腺结节、甲状腺肿或甲状腺功能紊乱病史的患者。 治疗：甲状腺功能亢进可发生在胺碘酮停药后，可能出现典型的甲状腺功能亢进征象，发病率约1%～5%，停药数周至数月可完全消失。 少数需用抗甲状腺药、普萘洛尔或肾上腺皮质激素治疗。 甲状腺机能减退的老年人较多见，可出现典型的甲状腺功能减退征象，停药后数月可消退。 但黏液性水肿可能遗留不消，此时可以考虑用甲状腺素治疗。 诊断胺碘酮的肝脏毒性时应除外其他原因(如其他药物、病毒、酒精等)所致的肝功能异常。 如果确诊发生了胺碘酮肝脏毒性反应，应该停药。 胺碘酮引起的肝炎可能是致命的。 1.单项氨基转移酶增高，发生率约15%～50%，与用药剂量呈正相关，停药后会自行恢复正常。 2.急性肝病，表现为黄疸或氨基转移酶明显增高，一般发生在胺碘酮静脉应用时。 停药后黄疸及氨基转移酶水平会较前下降。 3.慢性肝病，表现为肝大及氨基转移酶中度升高，伴肝硬化或肝纤维化，组织学异常改变显著，与用药剂量大或疗程长有关。 神经毒性表现为共济失调、震颤、感觉异常等。 外周神经病变发生率0.3％，神经毒性与剂量有关，减少剂量后症状可能减轻。 视神经病变少见，与胺碘酮关系尚不清楚。 但如果患者出现视神经炎、外周神经炎或共济失调等反应应及时停药。 因此临床医生用药时注意监测神经系统症状和体征，必要时停药。 视觉变化比较常见。 角膜沉着仅反映药物吸收情况，光晕也很常见，一般不影响视力，应向患者解释，让患者消除顾虑。 严重且少见的并发症是视神经炎，一旦患者出现视神经炎必须停药。 皮肤蓝灰色改变是长期服用胺碘酮的特征，通常在面部和眼睛周围明显。 皮肤蓝灰色改变表明药物吸收情况，日晒可使之加重。 如患者有光过敏表现，即使情况不严重，也要告诉患者避免日晒，使用防晒用品。  综上所述，胺碘酮的不良反应主要表现在心血管系统、呼吸系统、内分泌系统、消化系统、神经系统等多个系统及器官。 其不良反应的发生与所用胺碘酮剂量、用法及使用时间密切相关。 通常使用剂量越大，使用时间越长，不良反应发生率越高。 因此临床医生在治疗期间需评价患者胺碘酮治疗的获益与风险，尽早发现胺碘酮的不良反应并及时治疗。 安全、合理、有效地用药，尽量将胺碘酮的不良反应风险降低。  作者简介 来源：好医术心学院 |
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