| 导致咳喘病证的肺系病证一般有感冒、肺瘘、肺痈、肺痨、肺癌等。这些原发病证通过损伤肺肾之正气，或者是病理产物犯肺而出现咳喘病证。如肺痈致咳喘者，乃因热毒、痰热、瘀热灼肺或壅肺而产生咳喘病证；而肺痨则是通过耗伤肺肾之气阴，致肺肾主气和纳气功能失常而致虚咳、虚喘，或咳血或咯血。导致咳喘病证的非肺系病证种类相当多，《内经》在论咳嗽证时所言：'五脏六腑皆令人咳，非独肺也。'充分说明除肺外，其他脏腑组织的病变，都有可能导致咳喘病证。如心气（阳）不足，气血运行乏力，瘀血阻脉，影响肺主气及朝百脉的功能，最终可产生咳喘；胸膈病证通过影响宗气和胸廓的活动范围而产生咳喘病证。如胸膈病证，多因阳虚痰结，会影响胸中宗气上出喉咙而行呼吸之功能，又可以影响宗气上灌注心脉而行气血的功能，结果是呼吸不利，气滞血瘀，从而产生咳喘病证。又如外伤，或结胸证，因痰瘀阻隔，胸膈运动受阻隔，肺气不利，也会产生咳喘病证；大肠病证主要是通过影响肺的宣发和肃降功能而产生咳喘，如阳明腑实证，因大肠腑气不通，致肺气不降反而上逆，出现咳喘实证；脾胃病证通过影响水谷精微的化生，肺气的充养，以及水湿的代谢而导致咳喘病证。如脾虚证，既可致肺之气阴的不足，又可产生痰浊之邪，均可产生咳喘；痰饮的产生是多脏腑功能失站 常的综合产物，如肾主水，司开合功能的失常，膀胱气化功能的失常，脾胃运化功能的失常，肝主疏泄功能的失常等，均可产生痰饮，痰饮之邪上犯于肺，便可出现咳喘病证。 现代研究也证实，除呼吸系统疾病产生咳喘外，也可产生其他系统的疾病，如心血管系统疾病、血液系统疾病、神经系统疾病、泌尿系统疾病、胸膈、纵隔等组织疾病。比如心衰、心包积液会出现咳嗽、喘息症状，自发性气胸、胸腔积液致喘息咳痰、喘气，酸中毒、重度贫血、缺氧症会出现喘气，颅内高压、呼吸神经麻痹、休克、瘡病会出现咳喘，尿毒症会出现喘气，胃酸返流性食道炎会引起咳嗽等等，不用枚举。 认识和了解其他病证所致的咳喘病证是非常重要的，因为导致咳喘病证的其他病证有许多是危证、重证，抢救和治疗不及时会有生命危险。在中医辨证的同时，结合西医辨病，认清导致咳喘的其他原发疾病，会使诊断更准确，治疗更正确、更及时和更有效。笔者认为，辨证与辨病相结合是提高中医药诊治咳喘辨证水平和疗效的有力措施之一。而有些疾病所致的咳喘辨证，是现代医学研究的一些最新发现。如国外医学家最近的研究发现：食道长期的酸性环境，易于产生咳嗽，这一发现为这一类咳嗽证的治疗提供了理论依据，因为过去很长一段时间一直沿用的是抗炎、化痰、解痉等治法，但一直无效。现在则可以通过治疗原发病﹣﹣胃酸返流性食道炎，改变食道的酸性环境，咳嗽症状自然消失。 从辨证要点、治则、方药、药物加减几个方面介绍各种咳喘病证基本证型的证治纲要。 （一）急性发作期 1．外感风寒型 辨证要点：咳嗽痰白而稀，无汗而喘，兼喉痒声浊，鼻塞头痛，恶寒，舌苔薄白，脉浮紧。治则：疏风散寒，宣肺解表。 方药：以金沸草散，或麻黄汤加减。咳嗽无喘者用金沸草散，喘息无汗者用麻黄汤，外寒内热者用大青龙汤。 2．外感风热型 辨证要点：咳嗽，痰白而稀，咯痰不爽，咽痒不适，汗出恶风，头痛舌苔薄白，脉浮缓。 治则：疏风散热，宣肺和营。 方药：以桂枝汤加减。气虚外感风热用玉屏风散、风热偏盛、身热口渴者用桑菊饮加减。 3．外感风温型 辨证要点：咳嗽或喘急，瘀黄而稠，咯痰不爽，伴身热汗出，口渴，舌红，苔薄黄，脉浮数。 治则：辛凉解表，清热宣肺。 方药：银翘散或麻杏石甘汤加减。咳嗽、发热恶风偏重者，用银翘散加减；喘患有汗或无汗，口渴偏重者，用麻杏石甘汤化裁；小便短赤，加车前草、甘草梢、黄连清热利尿；大便秘结者加生大黄，泻热通便。 4．外感暑湿型 辨证要点：咳嗽，痰多而稠，兼有头胀、胸闷、身热，口渴但不欲饮，心烦，小便短黄，舌苔薄腻，舌质红，脉象濡数。 治则：消暑渗湿，宣肺化痰。 方药：以香獾饮合六一散加减。若暑热甚者，可去香花加金银花、竹叶、西瓜翠衣清泄暑热；咳嗽剧者，可加前胡、枇杷叶止咳化痰。 5．燥邪犯肺型 辨证要点：干咳无痰，或咳嗽少痰、痰咯不爽，或痰中带血，或气逆而喘，兼有鼻燥、咽干，形寒身热，舌尖红，苔薄黄，脉浮数。 治则：清热润燥，宣肺化痰。 方药：桑杏汤加减。偏于凉燥，以痰咳、鼻干、喉痛为特征者，宣辛凉解表，以葱豉汤加苏梗、前胡、橘红、枳壳；温燥者以桑杏汤加减；燥伤阴液严重，而见干咳无痰或气逆而喘者，以清燥救肺汤化裁；痰血偏多者，加白茅根、地榆、藕节等凉血、止血。 6．寒热往来型 辨证要点：心烦喜呕或咳，痰多色白，伴往来寒热，胸胁苦满，默默不欲食，脉弦。治则：疏散寒热，和解少阳。 方药：以小柴胡汤加减。以吸或咳站参、大枣，加干姜、五味子，温肺化饮，收敛肺气；食欲不振者，加焦白术、山楂健脾消食。 7．外寒内饮型 辨证要点：咳嗽，吐泡沫状痰，口不渴，或哮喘发作，伴恶寒，微发热，身痛，舌淡，苔白滑，脉浮缓。 治则：温肺逐饮，止咳平喘。 方药：以小青龙汤加减。恶寒无汗者，加重麻黄用量，以发汗宣肺；哮喘发作明显者，加杏仁、射于以化痰平喘。 8．血不需络型 辨证要点：多见于小儿，咳嗽连续不已，喉中如水鸣声，伴颜面青紫，眼泡浮肿，痰血混出，指脉青紫。 治则：降肺通络。 方药：用苏子、掌芳子、旋覆花、山楂诸药加味。痰血明显者，加桃仁、瓜菱仁，化痰活血；咳而胸胁疼痛者，加丹参、白芍、香附，活血理气化滞；咳而呕吐者，加姜半夏，陈皮，和胃止呕。 9．痰湿（浊）犯肺型 辨证要点：咳喘，痰多，色白而黏，不易咯出，兼胸闷院痞，恶心，纳呆，舌苔白腻，脉滑。 治则：燥湿祛痰，降气平喘。 方药：以二陈汤合三子养亲汤加减。湿盛纳差者，加党参、白术、茯苓补气健脾以运湿；胸院痞满明显者，加厚朴、枳壳理气消痞；痰黏喘促者，以三子养亲汤为主，重用白芥子、苏子、杏仁、半夏等降气化痰之品；寒痰犯肺致哮喘者，改用冷哮丸，温肺逐寒，豁痰降逆。 10．痰热壅肺型 辨证要点：咳嗽喘促，或喉中哮鸣如吼声，气粗有力，伴痰黄，咯痰不爽，鼻翼翕动，心烦身热，口渴，或小便短赤、大便秘结，舌红，苔黄燥无津，脉滑数。 治则：清热化痰，肃肺平喘。 方药：以麻杏石甘汤合桑白皮汤加减。咳喘热甚口渴者，重用生石膏，清热生津；热甚伤阴者，上方去麻黄、半夏，加沙参、麦冬、知母等滋阴生津之品；大便秘结，腑气不通而喘甚而急，口臭，舌质糙黄者，加生大黄、芒硝泻热通腑。 11．瘀血阻肺型 辨证要点：咳嗽痰少，痰中时带血丝或血点，胸胁及肋间时发刺痛，舌尖或舌边有明显的瘀血点，脉涩。 治则：消瘀活血。 方药：以活血方加减（笔者自拟方，药用紫菀、茜草、降香、桃仁、血竭粉、三七粉（冲服）)。其中胸胁刺痛严重者，加香附、白芍、丹参、川芎行气化滞，活血通络，缓急止痛；痰中血点多者，加重三七的用量，另加白芨，活血止血。 12．老痰犯肺型 辨证要点：咳嗽或喘气，痰黏稠色黑凝结成团，咳嗽不易出，口燥咽干。 治则：豁痰开结，止咳平喘。 方药：以蒙石滚痰丸加味。痰中见铁锈血者，加桃仁、红花活血化瘀；口燥咽千明显者，加沙参、麦冬等润肺养阴之品；老痰咳吐不出者，上方去蒙石、大黄、加陈皮，半夏、白术等燥湿健脾之品，以杜绝痰产生之源。 13．饮邪上逆型 辨证要点：咳嗽，喘促气急，或喉间痰鸣如曳锯，呼吸困难，眼闭口张，胸廓膨隆，口出白沫。 治则：化饮泻肺，降逆定喘。 方药：以荨劳大枣泻肺汤加味。外寒内有饮邪犯肺之哮喘者，改用射干麻黄汤，温肺化饮；胸廓膨隆明显、呼吸困难者，加甘遂、芫花适量，以遂水祛饮；四肢厥冷者，加附片、柴胡、枳实等回阳救逆，温肺化饮。 14．肝火犯肺型 辨证要点：咳嗽气呛，或气逆作咳，痰稠难于咯出，咳时面红，胁 痛，咳声高亢，急躁易怒，舌尖边红，苔薄黄而干，脉沸数， 治则：清肝泻火润肺。 方药：泻散加黛蛤散加味。其中病程日久、症见干咳少痰者，上方去栀子、黄芩，加知母、玄参等清热滋阴之品；咳时胁痛明显者，加白芍、郁金、降香等柔肝活血通络之品；急燥易怒、失眠者，加丹皮、玄参、丹参、夜交藤等凉血清热安神之品。 15．心火亢盛型 辨证要点：咳嗽胸痛，咽喉肿痛，喉中如梗状，心中烦热，夜寐不安，口渴喜饮，舌尖红，苔黄，脉细数。 治则：清心泻火，利咽化痰。 方药：以清心莲子饮合橘梗汤加减。其中咽喉肿痛明显者，加射干、牛蒡子清热泻火利咽；心火亢盛、小便短赤者，加甘草、小蓟、竹叶清心导赤，移热下行；心烦失眠，加玄参、钩藤、朱砂清心凉血安神。 16．肝郁气滞型 辨证要点：咳嗽、喘息不已，胸胁胀满不适，喜叹息，纳谷不香，舌苔薄白，脉弦。 治则：疏肝理气平喘。 方药：以逍遥散合苏子降气汤加减。其中肝郁化火而出现胁痛，呛咳、口苦、目赤者，加服左金丸，以清泻肝火；食欲不振者，加山楂、麦芽，消食开胃；喘气严重者，加重苏子用量，另加苦杏仁、旋覆花加强降气平喘之功。 17．肠胃结热型 辨证要点：喘急气粗，伴身热，汗出，腹胀潮热，日哺加重，不恶寒，头重如裹，不得安卧，舌红，苔黄糙，脉数。 治则：清热泻腑，肃肺平喘 方药：以大承气汤加减。药用生大黄、芒硝、厚朴、枳实、杏仁、全瓜蒌。其中腹胀、喘息减轻者，去芒硝，加桃仁、山楂、鸡内金等消食活血之品，以护胃气。 18．寒热错杂型 辨证要点：喉中哮鸣，呼吸喘促，兼有咳嗽，咳痰不爽，痰白或白中 带黄，难咯，胸闷、心烦，口渴不多饮，舌苔白滑，脉滑数。 治则：散寒清热，化痰理肺。 方药：厚朴麻黄汤加味。药用厚朴、麻黄、石膏、杏仁、半夏、干姜、细辛、小麦、五味子。寒邪偏盛，症见痰白，口渴不欲饮，脉濡数者，上方去石膏，以温肺逐寒蠲饮为主；热邪偏盛，症见咳喘、哮喘，痰黄中带白，脉滑数者，上方去干姜、半夏、加桑白皮、浙贝母、黄芩等清热化痰之品。 |
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