【原】四十二集郝万山讲《伤寒论》笔记

任持自性 2025-01-03 发布于陕西

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郝万山讲《伤寒论》笔记四十二集

郝万山讲【伤寒论】

学习笔记四十二集

阳明腑实证(2)

阳明实证中的阳明腑实证，也就是三承气汤证。

构成三承气汤一定有两组证候：

1、全身毒热内盛的证候；

2、腹部的实证体征。

只有热盛，没有腹部的实证表现，只能诊断为阳明热证；只有腹部的实证表现，没有全身热毒内盛的证候，只能诊断为杂病的实证的腹满，不是阳明腑实证。

要诊断为阳明腑实证，必须热盛的症状和腹部的实证表现，两组症状都存在。

全身热盛的证候：身热，汗自出，不恶寒反恶热，还有精神神志症状以及一些其他的症状。

发热：

由白虎汤或者白虎加人参汤适应证的热结在里、表里俱热→调胃承气汤适应证的蒸蒸发热→大承气汤适应证的日晡所发潮热，是热邪由弥散到内敛的不同阶段。

高热的病人：热邪是弥散的还是内敛的；是弥散到内敛的中间阶段；还是完全已经内收内敛出现典型的大承气汤适应证的日晡所发潮热。然后再决定用白虎汤清热，还是用调胃承气汤泻热，还是用大承气汤泻热通腑。

汗出：

三个承气汤的适应证都有多汗。

大承气汤的适应证已经到了阳明腑实证的后期，全身津液有所耗伤，化源不足。全身的多汗症状表现得不是特别突出，但是有明显的手足漐漐汗出，或者手足濈然汗出。这是阳明燥热逼迫津液外越的一种特殊表现。

三个承气汤证都是，里有热而表无寒，所以都是但热而不寒。

精神神志症状：

三个承气汤的适应证都有精神神志症状，这是由于阳明经别上通于心，当阳明实热内盛的时候，阳明浊热循经上扰心神出现心烦和心中懊憹，使心主神志的功能失常，心主语言的功能失常，出现谵语。

大承气汤的适应证中，精神神志症状最重。以致独语如见鬼状、不识人、循衣摸床、惕而不安，已经是热盛神昏的表现了。

其它症状：

大承气汤的适应证包含的其它症状比较多，阳明燥热迫肺而喘，阳明燥热循经上扰清窍出现头晕目眩，阳明燥热下伤肝肾之阴，肝肾阴精不足，目睛失养出现目中不了了，睛不和，直视。

上述只是全身热盛的证候，要用承气汤必须结合腹部的实证表现。

腹部的实证：

调胃承气汤适应证是最轻的；

小承气汤的适应证腑气不畅、腑气不通的症状，要比调胃承气汤适应证，明显得多；

大承气汤的适应证是最重的。

调胃承气汤的适应证以热盛为主；

小承气汤的适应证以腑气不畅为主；大承气汤的适应证既有热盛又有腑气不畅，两者都重。

泻热用调胃承气汤，通便用小承气汤，既泻热又通便的用大承气汤。

张仲景非常清楚这三个方子的区别，太阳病篇桃核承气汤的适应证，是治疗太阳蓄血证，血和热刚刚开始凝结，热重而且热势比较急，瘀血刚刚形成的证候。治疗原则泻热为主兼以化瘀。桃核承气汤里头的基础方是调味承气汤泻热为主，加桃仁来化瘀，加桂枝来开结，仲景非常清楚桃核承气汤是泻热为主，兼以化瘀，必须用调胃承气汤做基础方。

麻子仁丸是通便的，治疗小便多大便干燥，全身的毒热症状非常不明显。麻子仁丸药物组成是“二仁一芍小承气”。麻子仁、杏仁两个仁，一个芍药养血滋阴，再配合小承气通便。

由此可知：张仲景用调胃承气汤重在泻热，而小承气汤重在通便。

后世温病学家在调胃承气汤的基础上有不少加减方，像增液承气、导赤承气等等，温病学里用谓胃承气不在于通便而在于泻热，泻毒热，温病学里用谓胃承气的机会非常多。

大便：

调胃承气汤适应证是没大便；

小承气汤适应证是大便硬；

大承气汤适应证有燥屎，不大便、大便硬。

调胃承气汤只是说不吐、不下，没大便，并没有说有燥屎大便硬。说明它主要是热盛，大便燥结的程度还不明显。小承气汤适应证中大便硬，代表燥结的程度已经不轻了，但是不如大承气汤适应证燥结的程度最重。

在小承气汤适应证中有下利，在大承气汤适应证中有自利清水、色纯青，或者大便乍难乍易。大便乍难乍易是什么回事呢？下利是怎么回事？

前代的医家叫热结旁流，现在有人说这叫上结下流。

我的理解是：燥热逼迫津液外越，使皮肤这个半透膜通过出汗的方式散热、排毒；燥热逼迫津液也可以通过下泄，利用肠道的半透膜分泌大量的肠液排热达到泄毒的效果。

体内热盛的时候使肠壁的半透膜通过分泌大量的肠液排泄体内的毒热，排出来就是下利清水、色纯青。伤津耗液的程度比出汗更严重，因为肠液含有大量的电解质，很快会导致亡阴失水，导致电解质紊乱。少阴病篇下利清水、色纯青，心下必痛，急下之，要大承气汤急下阳明以救少阴。下利清水、色纯青的证候是伤阴最严重的。

阳明燥热伤津：

逼迫津液外越→为汗；

逼迫津液下泄→下利；

逼迫津液偏渗→多尿。

阳明燥热伤津竟然多尿，这是我们想不到的事情。通常阳明里热里实当然是小便短赤了，太阳病篇还提到头痛有热，小便清者，知不在里仍在表也。

发烧、头痛、不大便的病人，是阳明里有热结呢，还是太阳有表邪？看小便：小便短赤是阳明里实热，小便清者，知不在里，仍在表也。

太阳有表邪，有头痛，有发热。太阳有表邪正气抗邪，阳明里气升降失调胃肠蠕动缓慢，所以有好几天不大便。

阳明腑实证应当是小便短赤，在临床上也确实如此，可是在《伤寒论》原文中，调胃承气汤适应证中提到了小便利，就是小便多。小承气汤适应证中居然提到了小便数。大承气汤适应证中提到了小便不利，就是尿少，小便短赤，这显然是内热盛，全身津液已经损伤，化源不足的表现，这完全可以理解。

可是为什么出现尿多，小便利呢？

这是因为燥热逼迫津液偏渗所造成的。体内有热，机体就要给热寻找出路，逼迫津液下渗的是下利清水、色纯青。逼迫津液偏渗就导致小便多，短赤。所以尿多也罢，汗多也罢，下利清水、色纯青也罢，都是机体排泄毒热的方式。

什么样的人表现为多汗，什么样的人表现为多尿，什么样的人表现为下利清水、色纯青，这和他的身体素质有关。

热盛的时候：素体热盛以周围血管扩张，汗腺分泌旺盛为主的是多汗。多汗的人一般不多尿，《伤寒论》原文里没有把多汗和多尿写在一个条文里的。素体热盛时内脏血管扩张为主的就是热在里，使肾的灌流量增加表现为多尿。

多汗也罢，多尿也罢，都是阳明燥热损伤津液。通过多汗知道里热盛，通过多尿也知道在里的燥热盛，多尿和多汗的诊断是一样的。

《医宗金鉴》“小便数多知便硬”，没有其他特别特殊的证候，有好几天不大便，大便是不是已经结硬就观察小便，如果小便多，就知道大便已经结硬了。

饮食：

调胃承气汤的适应证腑气不畅的症状并不严重，所以不影响饮食，它主要是热盛。

小承气汤的适应证是腑气不畅为主，但是相对来说，胃气不能受纳这种功能的损失还不太严重，所以还能食；

大承气汤的适应证腑气不畅最严重，由于腑气不畅，胃气难降，不能受纳，因此不能食；

脉象：

都提出了里实的证候。

舌像：

实在找不到郝老师舌像图表资源，下例摘自网络：

伤寒相舌法：

①、凡见舌系白苔者，邪火未甚也，用小柴胡汤解之。

②、舌系黄苔者，心热也，可用黄连、栀子以凉之。

③、凡见黄而带灰色者，系胃热也，可用石膏，知母以凉之。

④、凡见黄而带红者，乃小肠、膀胱热也，可用栀子以清之。

⑤、见舌红而白者，乃肺热也，用黄连、苏叶以解之。

⑥、见舌黑而带红者，乃肾虚而挟邪也，用生地，元参，又入柴胡以和解之。

⑦、见舌红而有黑星者，乃胃热极也，用石膏以治之，元参、干葛亦可，终不若石膏之妙。

⑧、见舌红而有白点者，乃心中有邪也，宜用柴胡、黄连以解之，心肝同治也。

⑨、见舌红而有大红点者，乃胃热而带湿也，须茵陈五苓散以利之。盖水湿必归膀胱以散邪，非肉桂不能引入膀胱，但止可用一二分，不可多入。

⑩、见舌白苔而带黑点，亦胃热也，宜用石膏以凉之。见舌黄而有黑者，乃肝经实热也，用柴胡、栀子以解之。

(11)、见舌白而黄者，邪将入里也，急用柴胡、栀子以解之，不使入里；柴胡乃半表半里，不可不用之也。

(12)、见舌中白而外黄者，乃邪入大肠也，必须五苓散以分水，水分则泄止矣。

(13)、见舌中黄而外白者，乃邪在内而非外，邪在上而非下，止可加柴胡、枳壳以和解，不可骤用大黄以轻下也。天水加五苓亦可，终不若柴胡、枳壳直中病原，少加天水则更妥，或不加，用天水加五苓散亦可也。

(14)、见根黄而光白者，亦胃热而带湿也，亦须用石膏为君，而少加去水之品，如猪苓、泽泻之味也。

(15)、见舌黄而隔一瓣一瓣者，乃邪湿已入大肠，急用大黄、茵陈下之，不必用抵当、十枣汤也。若下之迟，则不得不用之，然须辨水与血之分，下水用十枣，下血用抵当也。

(16)、见舌有红中如虫蚀者，乃水未升而火来乘也，亦须用黄连、柴胡以和解之。

(17)、见舌红而开裂如人字者，乃邪初入心，宜用石膏、黄连以解之。

(18)、见舌有根黑而尖带红者，乃肾中有邪未散，宜用柴胡、栀子以解之。

(19)、见舌根黑而舌尖白者，乃胃火乘肾，宜用石膏、知母、元参以解之，不必论其渴与不渴不必问其下利也。

(20)、舌根黑而舌尖黄者，亦邪将入肾，须急用大黄下之。然须辨其腹痛与不痛，按之腹痛而手不能近者，急下之，否则，只用柴胡，栀子以和解之。

(21)、见舌纯红而独尖黑者，乃肾虚而邪火来乘也，不可用石膏汤，肾既虚而又用石膏，是速之死也，当用元参一两或二两以救之，多有能生者。

(22)、见舌有中心红晕，而四围边防纯黑者，乃君相之火炎腾，急用大黄加生地两许，下而救之，十人中亦可救五六人。

(23)、见舌有中央灰黑，而四边微红者，乃邪结于大肠也，下之则愈，不应则死；以肾水枯槁，不能润之推送，此时又不可竟用熟地补肾之药；盖邪未散不可补，补则愈加胀急，适所以害之也；必邪下而后以生地滋之则可，然亦不可多用也。

(24)、见舌有纯灰色，中间独两晕黑者，亦邪将入肾也，急用元参两许，少加柴胡治之。

(25)、见舌有内黑而外红者，此火极似水也，急用柴胡、栀子、大黄、枳实以和利之；

(26)、若舌又见刺，则火亢热之极矣，尤须多加前药。

(27)、总之，内黑而外白，内黑而外黄，皆前症也，与上同治，十中亦可得半生也。

(28)、惟舌中淡黑，而外或淡红，外或淡白，外或淡黄者，较前少轻，俱可以前法治之，十人中可得八人生也。

(29)、见舌有纯红而露黑纹数条者，此水来乘火，乃阴症也，其舌苔必滑，必恶寒恶水，下喉必吐。

(30)、倘现纯黑之舌，乃死症也，不须治之。水极似火，火极似水，一带纯黑，俱不可治。

以上内容摘自《脏腑精鉴》

调胃承气汤适应证，强调燥热内盛，里实初成，必须有实，没有实不能泻下。

小承气汤适应证强调实邪痞结、腑气不畅，没有强调热。

大承气汤适应证既强调了燥热内盛，又强调了腑气壅滞，热和腑气不利两者俱重。

病机都辨出来，辨证也就辨出来了。

治法：

调胃承气汤是泻热为主，辅以调畅胃气；小承气汤是破滞除满、通便泻热，强调通便，泻热其次；大承气汤是攻下实热、荡涤燥结，两个功能兼备。

药物组成：

调胃承气汤方：

大黄四两（清酒浸，去皮）、甘草二两（炙）、芒硝三合

上三味，以水三升，煮取一升，去滓，内芒硝，更上火微煮令沸。少少温服之。

调胃承气汤只用大黄、芒硝和甘草。芒硝咸寒软坚润下；大黄泻热通便，有化瘀、凉血、止血等功能。

大黄和芒硝相配泻下力量很强，既泻下又通便，直下肠胃，作用很迅速。可是我们用这个方子的作用是什么，芒硝溶于水而不被肠壁所吸收，冲服后在肠道内形成高渗状态，促使肠壁大量分泌肠液把体内的热邪，毒素，通过肠壁这个半透膜排入肠道，通过大便排出体外，用芒硝的作用在于泻热排毒。

大黄、芒硝一块儿用，直下肠胃，肠壁还没有分泌多少液体，半个小时就拉出去了，不能够把体内的毒热排出体外。调胃承气汤妙就妙在甘草这味药，大黄是将军攻城陷阵，泻下逐热作用猛烈，用甘草来驾驭大黄、芒硝，使药效温和，使药物作用持续时间延长。把体内的毒热邪气缓缓地渗入肠胃排出体外，调胃承气汤之所以泻热，就是这三个药的巧妙配合。

小承气汤方：

大黄四两、厚朴二两、枳实三枚（炙）

上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服汤，当更衣，不尔者，尽饮之，若更衣者，勿服也。

小承气汤有枳实、厚朴配大黄。显然不是要排泄毒热，不需要用芒硝在肠道形成高渗状态，使肠壁分泌增多把体内的毒热、毒素渗入肠道，它只是通便。用枳实、厚朴促进肠蠕动，增加肠道张力，加上大黄起一点泻热的作用，达到通腑、通便的效果。

大承气汤方：

枳实五枚（炙）、厚朴半斤（去皮炙）、大黄四两（酒洗）、芒硝三合

右四味，以水一斗，先煮二味，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上火令一二沸，分温再服，一服得利，止后服。

大承气汤既泻热又通便，把大黄、芒硝同用，再加上枳实、厚朴促进肠蠕动，增加肠道的张力，是泻热通便同用。（PS：从药量上就体现出大承气汤比小承气汤加调胃承气汤用量还要重，只是减了甘草的缓，使药效峻烈。）

体内毒热很盛，要提高大承气汤的泻热力量，可以加甘草使药物作用时间延长，药效温和，使体内的毒热邪气缓缓地通过肠道排出体外，这就是后世温病学家的三一承气汤。药物组成是大承气汤的枳实、厚朴、大黄、芒硝，再加一味甘草就更好的起到了泻热的作用。

温病学中的三一承气汤，有枳实、厚朴、大黄、芒硝，甘草，共五个药，是把三个承气汤合在一起，就叫三一承气汤，以泻热为主。

用这三个承气汤的时候不必要说燥实的用谓胃承气；痞满的用小承气；痞、满、燥、实、坚、俱重的用大承气。简单易记的是：热盛的泄热用调胃承气汤；大便不通为主，要通腑用小承气汤；而热盛和腑气不畅两者都重的用大承气汤。

在温病病程中既有热盛又有大便不畅，特别想增强泻热效果的，用三一承气汤。

调胃承气汤适应证：

讲义的108 页，原文第248 条：

太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。

在太阳病的病程中，发过汗，三天后病情没有解除，热型发生了变化蒸蒸发热，就是里热盛炽，讲义解释为“发热如热气蒸腾，从内外达之象”，这正是热邪由弥散到内敛的过程中，由热结在里、表里俱热的白虎加人参汤证发展到热邪和阳明的糟粕相结之后，热邪已经收敛的热型，但是里热炽盛24 小时都在发热。这个时候“属胃也，调胃承气汤主之”，强调了调胃承气汤适应证的热。【PS刘渡舟：“蒸蒸发热者，属胃也”，说明病已由太阳之表转属阳明胃腑之里。里热蒸腾，必致腠理开而汗出濈濈然。这里仅举蒸蒸发热作为阳明典型证候而代表其他诸证，并以此区别于太阳之发热恶寒和少阳之往来寒热。】

第249 条：

伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。

强调调胃承气汤适应证中应当有腹满这样腑气不畅的症状，尽管它腑气不畅的证候在三承气汤中不是最严重的，但是要用调胃承气汤的话，也一定要有腹满。【PS张锡驹：夫有形之邪在于胃之上脘，宜吐之。伤寒吐后，则上脘之邪已去，而腹仍胀满者，乃中下之实邪未解，故与调胃承气汤。】

第207 条：阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。

不吐说明没有泻下的禁忌证，后面会提到“阳明病，其人呕多不可下”，有呕吐的禁用承气汤泻下，现在不吐，就是没有使用承气汤的禁忌证。“不下”是没有大便，提示阳明腑气不畅。心烦提示里热。这三条综合起来，蒸蒸发热、心烦是里热盛的表现，不大便、腹胀满是腑气不畅的特征。辨证的结论是阳明燥热内盛，治以调胃承气汤泻热为主，兼以通腑。

【PS成无己：“不吐不下”吐后心烦，谓之内烦；下后心烦，谓之虚烦。今阳明病不吐不下心烦，则是胃有郁热也，与调胃承气汤，以下郁热。】

小承气汤适应证：

第213 条：

阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。

这一条所描述的就是热盛伤津，津伤化燥的过程。

阳明病指里有热的阳明病，其人多汗是热迫津液外越，津液外越导致胃中燥，这就是汗出伤津，或者说热盛伤津。胃中燥热与胃肠中糟粕相结，大便必硬。“硬则谵语”阳明燥热循经上扰心神，使心主言的功能失常。治疗阳明燥热阻结的大便硬。“小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服”。【PS柯韵伯：多汗，是胃燥之因；便硬，是谵语之根。一服谵语止，大便虽未利，而胃濡可知矣。】

第214 条：

阳明病，谵语、发潮热、脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转（失）气者，更服一升；若不转（失）气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。

谵语发潮热应当是典型的大承气汤的适应证，因为发潮热本身提示阳明热邪和糟粕相结，热邪内收、内敛、内聚，所以它才日晡所发潮热，但是大承气汤的适应证，应该是脉沉实，现在脉滑而疾说明热邪敛结的程度并不重。症状像大承气汤的适应证，但脉不像。仲景为了慎重起见，就用小承气汤来试试，“因与承气汤一升”。

小承气汤正常一次吃多少。

小承气汤方：大黄四两、厚朴二两、枳实三枚（炙）。上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服汤，当更衣，不尔者，尽饮之，若更衣者，勿服也。

一升二合分两次吃，一次是是六合。

“初服当更衣”，吃了第一次应当有大便，“不尔者尽饮之”，如果吃了第一次没有大便的话，就把剩下的吃完，“若更衣者，勿服之”。

所以通常情况下小承气汤一次只喝六合，可是 214 条却说“小承气汤主之，因与承气汤一升”。比通常的六合接近多一倍，这叫一方二法。一个方子在服用量上有多、少的区别，为什么要增量呢，因为谵语发潮热像大承气汤证，脉却滑而疾不是沉实的，脉象不像，仲景为了慎重起见，不用大承气汤，而用小承气汤，毕竟病情比较严重，就把小承气汤的量给增加了。

小承气汤一方二法就是小承气汤的一个方子在服用时有两种方法，一种是通常的剂量一次服六合，一种是特殊的剂量一次服一升。

“因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升。”吃完药以后听到肚子有咕噜咕噜响，甚至有排气，大便没有下来，再吃一升。“明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。”如果大便通了以后，第二天又出现了不大便，这时候脉象出现一些涩像，提示继发性的不大便，它不是燥热阻结而是阴液不足。所以张仲景说这是里虚。“不可更与承气汤”来攻下了。

“若不转气者，勿更与之”，

前代的注家说吃完小承气汤以后，肠道得以运转，燥屎得以松动，旁边就有气下去了。有转气就说明有燥屎，因为有燥屎就可以有郁气。

只不过这个症状比较重，用上小承气汤以后把燥屎推动，郁气得以排泻，出现了排气，如果燥屎没有下来的话，接着再给他吃小承气汤。

不转失气说明没有郁气，那就没有燥屎，当然不要用下法了。

【PS成无己：阳明病，谵语发潮热，若脉沉实者，内实者也，则可下，若脉滑疾，为里热未实，则未可下，先与小承气汤和之。汤入腹中，转失气者，中有燥屎，可更与小承气汤一升以除之，若不转失气者，是无燥屎，不可更与小承气汤，至明日邪气传时，脉得沉实紧牢之类，是里实也，反得微涩者，里气大虚也，若大便利后，脉微涩者，止为里虚而犹可，此不曾大便，脉反微涩，是正气内衰，为邪气所胜，故云难治。】

可是我在想我们一个正常的人，吃完小承气汤会怎么样？会不会转失气？肯定是连气带粪便一块下来了。一个正常的人有燥屎吗？因为它的前提是说有燥屎的才转气，没燥屎的不转气，我们正常的人没有燥屎，照样可以转气。所以我对这一点的解释一直感到不能够理解。（PS：前提的前提是：“阳明病，谵语、发潮热、脉滑而疾者，”针对这种状况，用转失气否来判断有燥屎否。）

肠麻痹的病人对泻下药没有反应。肠麻痹是各种各样的因素造成的，或者是在外感病的病程中，由于毒素，细菌毒素或者病毒毒素的刺激导致的肠麻痹，或者就是一个麻痹性肠梗阻，这个时候用承气汤当然没有反应。再硬性的攻下有可能造成肠穿孔。

【PS曹颖甫：内脏有所停蓄，则其脉滑。是故上膈有湿痰者滑；妇人妊娠者滑；肠胃宿食不去者滑。《金匮·宿食篇》云：下利脉滑者，当有所去，大承气汤主之。即此例以推之，则脉滑之可攻，决然无可疑者。然则阳明病谵语发潮热，脉滑疾者，何以但言小承气汤主之？盖谵语为大便必硬之证，大便之硬为小承气汤之证，然犹必稍稍予之，以验转矢气与否。若转矢气，续进一升，大便即当自下；若不转矢气而脉反微涩，则肠内津液本虚，此即上脉涩则死之证，虽欲攻之而不为动也。愚按：大便欲行，则脉当跳动，上出鱼际，断无大便欲行，脉反见涩之理。脉反微涩者，肠内绝无余润。燥屎结如羊屎、马粪者，一如顽石之不转。曰不可更与承气汤者，言无济也。治之者用皂矾半斤，开水泡，倾入净桶，乘热坐于其上，其气由肛门熏入，肠内燥屎，必化水而下。】

第250 条：

太阳病，若吐、若下、若发汗后，微烦，小便数，大便因鞭者，与小承气汤，和之则愈

太阳病在治疗过程中伤了津液，津伤化燥，邪气入里，燥热相结出现了阳明腑实证。微烦提示有里热，但是热不盛。里热逼迫津液偏渗导致小便次数多，量也多，结果造成“大便因硬者”以通便为主，用小承气汤。

【PS张锡驹：此总论发汗吐下后，皆可以转属于阳明也。吐下汗后，则津液亡矣，津液亡于外则燥热甚于内，故微烦；又走其津液而小便数，则大便因小便之数而硬也。止可与小承气微和胃气则愈。】

大承气汤适应证：

第220条：

二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。

并病：一经证候未罢又出现另一经证候。现在是太阳的证候未罢，又出现阳明的证候叫二阳并病。但是太阳证已经罢了只是“但发潮热”，这是阳明里实，邪热和糟粕相结，热邪内收、内敛之后的发热特征。

白虎加人参汤的适应证热邪弥散，二十四小时处于热结在里、表里俱热的状态；

调胃承气汤适应证热邪刚刚和糟粕相结，热还比较弥散二十四小时，里热炽盛，蒸蒸发热；

大承气汤适应证热邪内收内敛，只出现日晡所发潮热，“手足漐漐汗出”手脚出微汗，出小汗。因为热盛伤津、津液不足，汗源不足，所以全身性出汗就减少。阳明主四肢，阳明里热逼迫津液外越而见到手脚出小汗，出微汗。

“大便难而谵语者”，大便燥结解不出来，谵语是阳明燥热上扰心神。