|
胺碘酮是目前临床上应用最广泛的抗心律失常药，属于Ⅲ类光谱抗心律失常药，同时兼具I、Ⅱ和IV类作用，可以用于多种类型的心律失常，包括房颤房扑、室上速、快速室性心律失常等，主要应用于器质性的心脏病，包括心衰患者；但在其他药物治疗无效或禁用时，无明确器质性病变也可考虑使用；故在抗心律失常药物中有“万金油”之称。 胺碘酮的药理学特征复杂，作用多样，故可引起多种不良反应。不论是短期静脉使用，还是长期口服使用，都需要注意定期监测，及时发现不良反应。大多数不良反应经过减量或停药可以逆转，而一些重要器官的潜在毒性比较严重，则需要积极处理。 严重不良反应 肺毒性 胺碘酮肺毒性的发生率为2%~17%，是最严重的心脏外不良反应，其与胺碘酮的累积剂量关系密切，最短见于用药后1周，多在连续应用3~12个月后出现。胺碘酮每日剂量≥400mg、治疗超过6~12个月、年龄>60岁的患者发生肺毒性风险高。 最常见的是间质性肺炎，临床症状和体征缺乏特异性，起病隐匿，最早表现为干咳，后出现逐渐加重的呼吸困难，影像学表现为斑片状间质浸润，肺功能检可见弥散功能下降。其他还包括嗜酸性粒细胞性肺炎、机化性肺炎、急性呼吸窘迫综合征(年发生率<1%)、弥漫性肺泡出血、肺结节或孤立性肿物、胸腔积液。 处理：长期服用胺碘酮的患者应在开始服用时检查胸片，此后每年复查1~2次。当出现咳嗽、发热、气短等症状时应立即完善胸片或胸部CT及肺功能检查。一旦出现肺毒性症状，应予停药，停药后肺毒性仍可能进展，症状重者可考虑应用糖皮质激素。 甲状腺毒性 甲状腺功能异常较为常见，甲亢通常在胺碘酮治疗数月后发生，发生率为2%；甲减通常在开始治疗后2周至数月发生，发生率为6%。建议在开始服用胺碘酮后3个月需监测甲功(包括T3、T4、TSH)，如TSH正常，长期服用者至少每6个月需复查1次甲功。 处理：①最常见且出现最早的改变是TSH增高，如无临床表现，仅为T4、TSH轻度升高，T3轻度降低的患者可继续用药，加强监测而不做特殊处理。②甲减症状隐匿，一些症状和体征可被误诊为其他原因所致，如心动过缓常被认为是胺碘酮的心血管不良反应。当诊断为亚临床甲减时，停止胺碘酮治疗后1~3个月内，甲功可以逐渐恢复正常；如必须使用胺碘酮，可考虑补充甲状腺素片的同时继续用药。③诊断为甲亢者，应停用胺碘酮，在停药后3~4月内通常可以恢复。如无法停用，可考虑次全切。由于腆化钠的吸收被胺碘酮分子中的腆化物抑制，所以不能进行碘131放射治疗。④甲亢在老年患者中表现为精神障碍或者甚至表现为甲状腺毒症，如果怀疑甲状腺毒症，无论是出于甲状腺本身原因还是甲状腺诱导的心肌失衡，由于合成的抗甲状腺药物效果不稳定，可直接使用皮质类固醇(1mg/kg)治疗，治疗时间应该足够长(3个月)。 心血管副作用 心血管副作用比较少见，主要是窦缓，可降低心室率10~12次/min。对于老年人或窦房结功能低下者，胺碘酮进一步抑制窦房结，窦性心律＜50次/min者，应减量或停药。 服药期间QTc间期均有不同程度的延长，但单纯由胺碘酮引起的TdP很少(发生率<0.5%)，如有发生，多合并有低钾、合用其他延长QTc间期的药物等。 肝毒性 胺碘酮可引起转氨酶升高，一般中等程度的增高(正常范围的1.5~3倍)，药物减量后可以恢复，甚至可以自行恢复。如出现严重肝功能损害需停用胺碘酮。 视神经炎 伴有视物模糊、视力减退、角膜变性、光敏感性、眼部不适、暗点、晶体混浊的视神经病变(视神经炎)较少见，一旦发生，建议停药。 轻微不良反应 角膜微沉积 角膜微沉积在持续服药超过6个月的成人中非常常见，发生率＞90%，但仅反映药物吸收，可用裂隙灯检查，其通常局限于瞳孔下区域，另外，其可伴有光晕等症状，一般不影响视力，在停止胺碘酮的治疗后，通常完全可逆。 胃肠道症状 胃肠道症状非常常见，如恶心呕吐、厌食、便秘等，发生率为30%，通常在负荷剂量治疗时出现，药物减量后可消失。 皮肤异常 光过敏反应非常常见，发生率为4%~9%，在胺碘酮治疗期间，注意皮肤露出部位减少阳光照射，以免发生日光性皮炎。 皮肤蓝色改变也很常见，发生率＜9%，在每日高剂量长期治疗过程中，患者的皮肤出现淡紫色或蓝灰色色素沉着；在治疗停止之后，这种色素沉着将缓慢地消失(10-24个月)。 神经系统异常 常见有不适、乏力、震颤，不自主运动、缺乏协调、步态异常/共济失调或其它锥体外系症状，睡眠障碍，记忆力下降，感觉异常等，一般与剂量相关，减量或停药后可以减轻或消除症状。 表：胺碘酮不良反应发生率、表现及治疗  参考资料：1.心房颤动诊断和治疗中国指南2023 2.胺碘酮抗心律失常治疗应用指南2008 3.胺碘酮规范应用专家建议 4.盐酸胺碘酮片说明书 |
|
|
