呕逆的辨证

呕逆是中医临床常见的症状，包括呕吐（胃内容物上逆而出）和呃逆（气逆上冲喉间有声）。其病因复杂，涉及寒热虚实及多脏腑功能失调。以下从鉴别分类、四诊要点、辨证分析及医案示例系统阐述。

一、鉴别分类与病机特点

（一）实证类呕逆

1. 寒邪犯胃

●特点：突然发作，呕吐清稀痰涎，呃声沉缓有力，遇寒加重，得温则减。

●病机：寒凝气滞，胃失和降。

●舌脉：舌淡苔白滑，脉弦紧。

2. 胃热炽盛

●特点：呕吐酸腐，呃声洪亮，口渴喜冷饮，便秘尿黄。

●病机：热蕴胃腑，胃气上逆。

●舌脉：舌红苔黄燥，脉滑数。

3. 痰湿中阻

●特点：呕吐痰涎，呃逆频作，胸脘痞闷，头身困重。

●病机：痰湿壅滞，阻滞气机。

●舌脉：舌胖苔白腻，脉濡滑。

4. 食积内停

●特点：呕吐未消化食物，嗳腐吞酸，脘腹胀满拒按。

●病机：宿食停滞，胃气不降。

●舌脉：舌苔厚腻，脉滑实。

5. 肝气犯胃

●特点：呕吐酸苦，呃逆连声，情绪激动后加重，胁肋胀痛。

●病机：肝郁化火，横逆犯胃。

●舌脉：舌边红苔薄黄，脉弦。

（二）虚证类呕逆

1. 脾胃虚弱

●特点：呕吐时作时止，呃声低微，纳呆便溏，四肢不温。

●病机：中焦虚寒，升降失司。

●舌脉：舌淡苔白，脉细弱。

2. 胃阴不足

●特点：干呕或呃逆短促，口干咽燥，饥不欲食。

●病机：胃失濡润，虚热上扰。

●舌脉：舌红少津，脉细数。

二、四诊特点与辨证要领

（一）望诊

●面色：寒证面色苍白，热证面红，虚证萎黄。

●舌象：白苔主寒，黄苔主热；厚腻为痰湿，裂纹为阴虚。

●呕吐物：清稀属寒，酸臭属热，夹食物残渣为食积。

（二）闻诊

●声音：呃声高亢有力为实证，低沉断续为虚证。

●气味：酸腐味多属食积，腥臭味提示瘀血或重症。

（三）问诊

●诱因：饮食不节（食积）、情志失调（肝郁）、外感寒邪（寒证）。

●伴随症状：寒证喜温，热证喜凉，虚证乏力，痰湿困重。

（四）切诊

●脉象：滑脉主痰湿食积，弦脉主肝郁气滞，细弱脉主气血不足。

●腹部触诊：脘腹冷痛为寒证，拒按为实证，喜按为虚证。

三、辨证分析过程

1. 辨虚实寒热

●实证：病程短，呕逆剧烈，脉实有力。

●虚证：病程长，反复发作，脉虚无力。

●寒证：遇寒加重，呕吐物清冷。

●热证：口渴喜冷，呕吐物酸臭。

2. 定位与病因

●病位在胃：以脘腹胀痛、纳呆为主。

●涉及肝胆：胁痛、口苦、脉弦。

●累及脾肾：久病伴腰膝酸软、五更泄泻。

3. 病机推导

●气逆来源：胃气上逆（直接病机），肝气横逆（间接影响）。

●兼夹证候：如痰瘀互结（舌紫暗有瘀斑）、寒热错杂（舌红苔白）。

四、诊治示例医案

医案1：外寒内饮型呕吐（小青龙汤证）

●主诉：淋雨后突发呕吐清水，伴恶寒无汗。

●查体：舌淡苔白滑，脉浮紧。

●辨证：外感寒邪，水饮内停。

●治法：解表散寒，温化痰饮。

●方药：小青龙汤加减（麻黄6g、桂枝9g、干姜6g、半夏9g）。

●疗效：1剂后呕吐止，3剂痊愈。

医案2：肝胃郁热型呃逆（半夏厚朴汤合左金丸）

●主诉：呃逆频作1周，情绪烦躁，口苦胁痛。

●查体：舌红苔黄，脉弦数。

●辨证：肝火犯胃，胃气上逆。

●治法：疏肝清热，降逆止呃。

●方药：半夏厚朴汤合左金丸（半夏12g、厚朴9g、黄连6g、吴茱萸3g）。

●疗效：3剂后呃逆减半，7剂症状消失。

医案3：胃阴不足型干呕（麦门冬汤证）

●主诉：反复干呕3月，饥不欲食，口干舌燥。

●查体：舌红少苔，脉细数。

●辨证：胃阴亏虚，虚火上炎。

●治法：滋养胃阴，降逆和胃。

●方药：麦门冬汤加减（麦冬30g、半夏6g、人参9g、粳米15g）。

●疗效：5剂后干呕缓解，续服10剂巩固。

五、总结与临证要点

1. 鉴别关键：需区分呕吐与呃逆的病位差异，实证多责之肝胃，虚证多责之脾肾。

2. 用药特色：寒证用生姜、丁香、吴茱萸；热证用黄连、竹茹；痰湿用半夏、陈皮；虚证用人参、白术。

3. 调护建议：实证忌油腻生冷，虚证忌辛辣燥热；情志不畅者需配合心理疏导。