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(上焦) 宣痹汤出自清·吴鞠通 《温病条辨·上焦篇》 (故称上焦宣痹汤), 由郁金、 枇杷叶、 射干、 白通草和香豆豉等五味药组成 , 原为太阴湿温, 气分痹结而设。 导师刘英锋教授师承姚荷生先生的少阳三焦膜腠理论, 将此方的主治病机界定为湿中夹热、 郁痹上焦, 并由此指导思想出发, 将此方灵活运用于顽固性咳嗽、 慢性咽喉炎、 原因不明性胸痹、心悸、多汗、眩晕等多种疑难杂症的治疗, 屡获奇效。下面笔者仅就从师所得, 整理其理论、 经验如下。1.1 少阳三焦的理论基础 少阳三焦, 自古有 “ 有名有形” 与 “ 有名无形” 之争, 我们以为:少阳三焦, 本有形质。《内经》 以六腑论三焦, 腑器本有形质, 《难经》 “ 有名无形” 之辞, 也应是 “ 质无定形” 之义, 而非 “ 没有实质” 之谓。其所以无定形, 乃因三焦之腑居 “ 脏腑之外, 躯体之内, 包罗诸脏” (张景岳 《类经》), 即三焦的形态, 因包裹诸多脏腑,随曲就伸, 变形无定, 而边界难以言述。其实质, 乃是外连腠理, 内主膜原, 遍历胸腹, 包裹脏腑, 上络心包之膜性组织。其功用为行水道、 转气机、 游相火, 进而协调上下内外之水火平衡 , 并为主司 (协调脏腑) 诸气之枢纽。上焦者, 为三焦腔腑之上停, “ 出于胃上口, 并咽以上、 贯膈而布胸中, 走腋” (《内经·营卫生会》), 具有宣气机、 布精微、 散营卫之职, 以 “ 如雾” 而喜宣透舒达为其常态。1.2 上焦湿痹的病理概要 湿为阴邪, 易害阳位, 湿郁于上, 势必影响上焦地带的宣透舒达, 致使水、 火、 气道通行受阻, 水停生痰, 火郁生热, 气滞留湿, 进而引发胸咽局部郁滞性的病证。如伤湿卫郁营热则咽梗而痛, 汗多而不均; 风痰夹湿则久咳留恋;湿热郁扰心或心包, 则胸闷心悸;湿阻清阳, 肺气不宣则头昏不爽。湿痹于上, 易于兼涉心、 肺、心包。这不仅因为部位相邻, 还因于三焦水道通调于肺, 且与心包互为表里, 以膜相连, 共司相火, 进而可影响于心。1.3 从三焦理论看上焦宣痹汤的灵活应用（上）宣痹汤方的用药特点 本方药味平淡, 贵在轻灵取胜。郁金芳香气窜, 舒气透湿, 专开上焦郁滞;枇杷叶清凉甘淡, 清热而不碍湿, 肃降肺气以助调通水道;射干性寒味苦, 散水消湿, 化痰利咽;通草淡渗通经, 导湿下行;豆豉清香, 也助解郁开胃以利运湿。五味相佐, 共达宣透上焦湿痹、 清解上焦郁热之功。另外, 郁金为血中之气药, 兼入营血, 欲行血中湿滞, 非其莫属, 故其与枇杷叶清肺利气之品配伍,一气一血, 心与肺兼顾, 可为上焦湿热通治之基础。1.4 辨证与鉴别要点 (1) 辨证要点:有胸咽自觉痹阻与轻度郁热的现象, 具体如:自觉咽梗或喉阻, 局部或有微痛, 或有漫肿暗红, 或咽干不欲多饮;自觉胸闷不舒, 或有微咳不爽, 或胸微痛, 或喜深透气或叹气;常喜咳咯清嗓, 有痰感, 但咳咯不爽, 痰白而粘稠不易出 ;舌象、 脉象不一定有突出改变, 比较常见的是:舌质稍暗红, 舌苔薄白腻;或脉两寸独沉, 或一寸沉而另一寸浮。(2) 鉴别要点:与外感风热相较, 经脉、 表证不典型;与心肺脏病比较, 里证不突出;多属与上部腔膜比邻兼涉之症, 具体如:或有寒热外症, 但并不显著;或微发热而不恶寒, 但口不渴;或微恶寒而不发热;或有咳喘, 或有心悸, 但均不严重;或看似急重, 但心肺并无显著器质性改变;或与外感史有关, 但多为后遗病症, 久久难愈。龚某某, 男, 73 岁, 2004 年 12 月 23 日就诊。主诉:反复咳嗽 3 个月。初因受凉, 引发急剧咳嗽, 无寒热, 查血象无异常。胸透:肺纹理增粗。曾服麻杏甘石汤、止嗽散之类, 咳嗽略减, 近期因食油炸食品再度加重。服用前方及罗红霉素、 甘草片等效也不佳。现症:咳嗽, 呈阵发, 咳甚微有脸部发热, 咽略痒不痛, 痰少而色灰白, 吹风咳也加剧, 但身无怕冷, 二便、 眠纳均可;舌色稍红, 苔白稍厚, 脉略弦、 关旺寸部不足;咽稍红, 扁桃体不肿。此为感冒流连, 属肺有风痰兼上焦湿邪郁热, 故治疗在疏风宣肺化痰的同时, 还须舒气透湿清热, 以上焦宣痹汤合止嗽散加减:郁金15g , 白通草 5g , 枇杷叶、 射干、 荆芥、 白前、 陈皮、 百部、 紫菀、 连翘、 银花各10g , 桔梗6g 。服7 剂后, 咳嗽大减近除, 痰反易出而量相对增多, 为上焦气开邪出、 痰湿未净的应有反应, 以杏苏散合千金苇茎汤 4 剂理气化痰善后而愈。按:急性咳嗽多因风寒、风热挟痰而作, 以寒性凛冽、风热急迫, 故其作也速。但慢性久咳, 除有气虚、伏痰以致外邪残留不去之外, 合有湿邪也是不可忽视的常见原因, 尤其是湿与热合, 则如油入面, 最是缠绵, 辛散解表、 苦寒清里皆不能即应起效, 久用重剂, 反有助热、 碍湿之弊。对此, 宣痹汤恰到好处, 可为治疗慢性久咳立一大法, 尤其是常法难以取效时, 转用此法, 往往有山穷水尽柳暗花明之妙。湿郁咳嗽者, 常为胸咽隐约不适 (难以名状) 而作, 咳虽不剧,但缠绵难愈。病久则湿也易与众因夹杂, 用药又当加减合方: 如挟风则兼见痒而作咳, 宜合止嗽散加减;郁热则也可呛急而咳, 或咳时觉有热气冲咽之感, 宜合泻白散加减;挟寒可胸背怕冷、 受凉加剧, 可合三拗汤加减;挟痰较多则咽梗突出、 咯痰也多, 或咳有痰声, 可合枳桔二陈或千金苇茎汤; 若湿热俱重而伴有高热无汗, 是已牵涉太阴, 单用此方恐其病重位深, 药轻浅不足胜任, 可合 《温病条辨》 杏仁汤, 多能转疑难为神奇。官某某, 女, 45 岁, 2005 年 1 月 27 日初诊。主诉:咽痛咽干 9 个月。 缘于 2004 年 4 月牙龈脓肿, 然后出现咽痛、 咽干。 牙龈脓肿穿刺后已愈, 唯遗咽痛至今未愈, 语多则痛, 干甚, 如食辣椒感, 舌根部有异物感, 喜饮温水, 无咳无痰, 咽痛甚则引颈项、 肩背酸;咽有血丝、 滤泡, 不甚红, 扁桃体略肿, 舌淡红, 苔薄白, 脉略细弦滑、 偏沉, 左寸沉甚。 此上焦火热未清, 复为湿郁, 湿热郁滞少阳经脉。治以舒气宣透为主, 方选上焦宣痹汤参小柴胡汤加减:郁金15g , 枇杷叶、 射干 、 柴胡、 法夏、 桔梗、秦艽各 10g , 黄芩、连翘、 生甘草、 白通草各 5g 。 日服 1 剂, 7 剂后, 咽痛咽干大减, 肩背酸减, 脉细弦沉已无, 仍略滑, 寸稍沉, 右稍弦, 咽壁仅见少许滤泡。 上方再进 7 剂善后。按:咽痛者, 多从火、 热论。一般或曰风温、 实热, 或曰风寒、 痰火, 病程日久则曰虚火, 多着眼于肺胃, 殊不知还有火为湿郁, 病属三焦者。因三焦之腑, 游行相火, 其上焦并于咽中 , 湿滞三焦, 火失疏布而郁积上炎, 即可使咽部受灼而痛。若此等咽痛, 热重者, 可以银翘马勃散、 甘露消毒丹之类治之;但若湿偏重而火不盛者, 唯上焦宣痹汤轻清宣达、 化湿透热, 而无寒凉碍湿之弊, 可谓恰到好处。舒某某, 女, 47 岁, 2005 年 1 月 19 日就诊。主诉:胸闷板痛 1 个多月。始因于感冒后使用抗生素, 以致胸上部板闷隐痛, 自觉气息不得畅通, 喉中如有痰梗而欲咳, 咳则咽痛剧, 微痒。咳不甚, 喜咯吐, 但痰不易出, 痰色白中带灰, 质浓稠 。无气喘, 饮食如常, 口干多饮, 咽不红, 舌略红, 苔略灰厚, 脉较弦, 左兼细, 右略滑。诊断为胸痹。辨证则属湿痰郁热于上焦胸中。治宜舒气宽胸, 宣湿化痰。以上焦宣痹汤合瓜蒌薤白半夏汤加减:瓜蒌皮20g , 法夏、 郁金各 15g , 薤白、 枇杷叶、 射干 、 枳壳、 桔梗各 10g 。服药 7 剂后, 胸闷大减, 胸痛近除, 口干略减, 咳嗽反增, 并转以胸骨后及喉痒为主, 痒甚则咳, 咳无痰出, 舌转淡红, 苔转薄白, 脉细转滑, 右寸、 左寸及寸上转浮。此为上焦痰湿渐开, 风痰上出, 郁热未净。再以宣痹汤合止嗽散、 温胆汤加减:郁金、 陈皮、 竹茹各 15g , 枇杷叶、 荆芥、 桔梗、 百部、白前、 连翘 、 枳壳各 10g , 生甘草 5g 。服 7 剂, 胸闷痛均除, 咳、 痰均大减, 咽中不适, 仅略需清嗓动作, 多语则声嘶也显减, 口干再减。风痰郁热均减退而未尽。以上方去荆芥, 加桑叶 10g 、 浙贝10g , 再进 7 剂善后告愈。从三焦理论看上焦宣痹汤的灵活应用（中）按:论及胸痹, 人多知 《金匮要略》 “ 阳微阴弦” 之说, 即病因多从痰饮阴寒考虑, 病位多从心肺胸阳论治。其实湿亦为阴邪, 而湿重者, 亦可浊邪害清而闭阻胸阳, 岂可置之不顾? 三焦之上停布于胸中, 包裹肺心, 上焦阳气, 又岂可置之不论? 湿郁于上焦化热, 湿重及肺则胸痹, 热重扰心则心悸。此时, 若单取瓜蒌薤白白酒汤类, 则嫌其温燥助热太过;若取小陷胸汤之类, 病因虽然湿痰同类, 但终以有形痰饮宜取荡涤, 无形湿郁尤当疏透而立法不同。橘枳姜汤虽能行气, 但也嫌其药性偏温, 湿热难除。因此, 湿痹胸阳而夹有热者, 也应选上焦宣痹汤, 疏透兼清, 才是贴切病机之治。张某某, 女, 45 岁, 2005 年 2 月 16 日就诊。主诉:汗出身冷 1 年余。10 年前曾因动脉导管未闭行手术, 术后稳定, 素易感冒。今年 1 月因感冒引发心衰, 住院治疗, 症状控制出院。但一直有阵发身热, 汗出, 继则身冷恶寒, 气短乏力, 纳差, 食后恶心, 喉梗, 大便偏干, 口干欲热饮, 两颧暗红, 咽喉壁暗, 舌质暗淡, 苔厚偏黄, 脉细模糊, 不流利, 不规则, 两寸相对微浮。此属湿困, 乃湿痰郁热于上焦。治以化湿透热兼化痰。处方:上焦宣痹汤参菖蒲郁金汤法:郁金、 竹茹、 杏仁各 15g , 枇杷叶、 射干、 菖蒲、 桔梗、连翘、 枳壳、 滑石、 芦根各 10g , 茯苓20g , 蔻仁 6g , 白通草5g 。 服 7 剂后, 头汗止, 喉梗尽除, 口干、 热感、 烦躁也减, 苔转薄黄, 但仍较乏力。 此湿化热退, 但未全净, 继守上方去滑石、 芦根, 加三七粉 3g (冲服)、 丹参 15g , 再进 7 剂以善后。按:病热、 阳气虚, 皆可令汗出。湿虽为阴邪, 但湿郁有热者, 也多有汗出, 其或是自汗, 或是盗汗, 均为汗出不彻。如但见头汗, 齐颈而还, 即是郁热的表现之一。此例患者, 为湿郁于上而热尚不盛, 其小便自利不同于茵陈蒿汤证(阳明湿郁发热) 之小便不利者。 此例虽有脉模糊, 不流利, 不规则, 看似病情较重, 但因见其体力、 精神较佳, 故认定是湿邪卒病, 影响其心脏痼疾, 当先重点治其卒病, 待湿邪去、 郁热除, 再缓图治其素疾。上焦宣痹汤虽原为温病 (上焦湿温) 而设, 但其重在舒气透湿、 宣达上焦的立方特点, 使其也可以在伤寒、 杂病中得到推广运用。即凡是以湿邪郁阻上部气机为主者皆可以此方加减化裁, 如湿兼风热而发热咽痛者, 可合银翘马勃散;湿兼风寒而恶寒头痛者, 可合小柴胡汤;湿兼痰阻而胸脘痞满者, 可加温胆汤;兼郁热较重而胸中烦热者, 可并用栀子豉汤等。另外, 临床上因湿邪致病疑惑难辨, 而少阳病机水火夹杂, 尤其是三焦病位易与他脏互相牵涉, 因此, 临床诊治每多混淆, 失治误治, 迁延日久, 以致病因夹杂、 病位相兼的机转颇多, 故临床上运用常需与他方合用, 才能灵活应变, 广而运用。三焦实质的“ 无形” 、“ 有形” 之争, 若能真正本着理论联系实际、 紧扣辨证论治的要求, 加以系统整理与临床印证, 是不难得出其应有的结论的。 导师刘英锋教授根据中医重功能而轻形态、 重气化而轻实质的理论特点, 认为对三焦理论的研究应该立足于对证治分类的有效性来加以探讨, 才能真正落在实处。 如导师将上焦宣痹汤的主治病证 , 在三焦理论的指导下, 效用范围得到有效扩大, 即从理论指导实践的角度, 比较有效地证明三焦实质是确有其独立意义的。3.3 从三焦理论看上焦宣痹汤的灵活应用（下）从上焦宣痹汤的灵活应用看寒温学说的沟通 上焦宣痹汤之所以可以在温病、 伤寒、 杂病中灵活化裁而推广应用, 其关键在于抓住主要病机的通约性, 即六经、 脏腑、 卫气营血、 三焦等辨证纲领, 它们的生理病理基础是自然相通的, 是对不同层次、 不同侧面生命规律的侧重表达;不同的辨证方法之间是可以融为一体、 相互贯通的, 如对上焦宣痹汤的主治病证, 即可认定位为少阳三焦气分湿郁而偏于上焦之证, 因此, 若中医同道能寻此所思, 锲而不舍地将中医丰富而有效的方证内容加以系统整理与临证挖掘, 在不久的将来, 构建一个寒温沟通、内外统一的辨证论治体系是完全可以预见的!
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