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湖南省中医药研究院附属医院张崇泉主任医师系享受国务院政府特殊津贴专家， 第三、 第四批全国名老中医学术经验继承工作指导老师， 湖南省名中医， 博士研究生导师。 张老师从事心脑血管疾病研究４ ０ 多年， 积累了丰富的临床经验， 对椎基底动脉供血不足及脑梗死等脑血管病所致眩晕的辨治有其独到见解， 且疗效满意。 现将张老师治疗眩晕经验简介如下。’ １ 强调病证结合 中医认为， 眩晕的病因病机概括起来为风、 火、痰、 瘀、 虚五端。 张老师强调临床上导致眩晕发生的西医疾病很多， 如美尼攸氏症、 椎基底动脉供血不足、 颈椎病、 高血压病、 脑梗死等， 因此临床上一定要分清导致眩晕的西医疾病， 明确西医诊断， 因为每一种疾病所致眩晕都有一定的发病特点， 治疗应抓住该种疾病的发病特点进行中医辨证治疗， 也就是现代中医提倡的“病证结合” 。 只有这样才能有的放矢， 取得疗效。 张老师善治椎基底动脉供血不足及脑梗死所致眩晕。 认为这类疾病形成眩晕的病因病机虽较复杂， 但多以虚为主要特点， 可见气虚、 阴虚、 气阴两虚、 气血亏虚、 肝肾亏虚、 心脾两虚等， 但虚证很少单独出现， 而是兼夹或风、 或痰、或瘀、 或火等实证， 形成本虚标实、 虚实夹杂的证候， 临床当详细辨证， 分别论治。 ２ 辨证论治 ２ ． １心脾两虚， 肝风夹痰浊上扰张老师认为， 脾主运化， 为生痰之源。 脾虚运化失调， 易生痰浊； 心藏神而主血脉， 心血亏虚则心神失养； 肝主疏泄而易阳亢动风。 心脾两虚， 肝风夹痰浊上扰清窍， 出现眩晕、 神疲乏力、 纳呆、 失眠等症。 故治以健脾养心、 平肝熄风为法， 方用归脾汤合半夏白术天麻汤加减治疗。例１ ： 俞某某， 女， ４ ５ 岁， 公务员。 头晕反复１ 年余， 加重２ ０ 天。 于２ ０ ０ ８ 年ｌ Ｏ月３ ０ 日就诊。 症见头晕阵发， 持续数十分钟， 偶有数秒较重， 站立不稳， 神疲乏力， 口干， 纳差厌油腻， 胸闷， 失眠， 舌暗红， 苔薄黄腻， 脉细稍滑。 西医诊断： 椎基底动脉供血不足。 中医证候： 脾虚痰浊， 肝风上扰， 心虚不宁。 治法： 益气平肝， 健脾化痰， 养心安神。 处方： 杭菊（后 下） １ ０ ９ 天麻ｌ Ｏｇ钩藤２ ０ ９ 炒白芍２ ０ ９ 黄芪２ ０ ９当归ｌ Ｏｇ 炒白术１ ５ ９ 合欢皮１ ５ ９ 丹参１ ５ ９ 法夏１ ０ ９ 陈皮ｌ Ｏｇ 茯苓１ ５ ９ 炒枣仁１ ５ ９ 夜交藤２ ０ ９ 石菖蒲１ ５ ９竹茹１ ２ ９ 生晒参ｌ Ｏｇ甘草５ ９ 。 每日１ 剂， 水煎服。 服５剂。 二诊头晕较前好转， 仍觉活动后复发， 神疲思睡， 大便干， 小便可。 查： 舌暗红， 苔薄黄腻， 脉细稍滑。 原方再服５剂。 三诊头晕明显缓解， 食纳增加， 睡眠改善， 前方去石菖蒲、 竹茹、 合欢皮， 继服５ 剂， 以此巩固疗效。 按： 本例患者系中年女性， 辨证为心脾两虚， 兼肝风痰浊。 治拟益气平肝、 健脾化痰、 养心安神。张老师用菊花、 天麻、 钩藤、 白芍平肝熄风； 黄芪、 生晒参、 当归益气活血； 白术、 法夏、 陈皮、 茯苓、 石菖蒲、 竹茹、 甘草健脾化痰； 合欢皮、 枣仁、 丹参、 夜交藤养心安神。 前后三诊皆守益气平肝、 健脾养心之方药加减， 服药１ ５ 剂， 头晕明显缓解。 ２ ． ２ 气阴两亏， 肝风上扰， 瘀血阻络张老师认为， 脑梗死后遗症期多以脏气亏虚为本， 兼夹瘀、痰、 风等。 气阴两虚是其常见证候， 治疗时常以益气养阴为法， 兼或祛风、 或化痰、 或活血化瘀。 处方常用参麦饮为主合方治疗， 一般合用方剂应视兼夹症辨证而定。 例２ ： 梁某某， 女， ６ ７ 岁， 眩晕１ ０ 个月。 于２ ０ ０ ８ 年１ ０ 月２ ７ 日初诊。 症见头晕， 有时耳鸣， 下肢无力， 走路不稳， 疲倦乏力， 左肩臂疼痛， 口于， 大小便正常。 舌质暗红， 苔薄微黄，脉细稍弦。 西医经核磁共振检查诊断为腔隙性脑梗死． 椎基底动脉供血不足。 中医证候： 气阴两亏， 肝风上扰。 瘀血阻络。 治疗宜益气养阴， 养肝熄风， 活血化瘀。 方用参麦饮合补阳还五汤加减： 黄芪３ ０ ９ 天麻ｌ Ｏｇ 白蒺藜２ ０ ９ 白参ｌ Ｏｇ 葛根２ ０ ９ 麦冬１ ５ ９ 红花６ ９ 丹参２ ０ ９ 川芎１ ２ ９生地２ ０ ９ 当归ｌ Ｏｇ 杜仲１ ５ ９ 怀牛膝１ ５ ９ 枸杞ｌ Ｏｇ 制首鸟ｌ Ｏｇ 白术ｌ Ｏｇ 杭菊ｌ Ｏｇ 石菖蒲ｌ Ｏｇ 甘草１ ５ ９ 。 每日１ 刺， 水煎服。 ７ 剂。 二诊头晕减轻， 发作次数减少。 舌质红暗， 苔薄淡黄， 脉细弱。 酌加山茱萸１ ５ ９ ， 以此加强益气养阴之力， 再服１ ４ 荆。 三诊头晕、 耳呜较前明显好转， 疲倦、膝软乏力减轻， 舌质暗红， 苔薄， 脉细。 继ｇ ＆． －－诊方１ ４ 荆后随访， 患者诉眩晕耳鸣消失， 至今病情稳定。 按： 张老师认为本例患者无高血压病史， 乃由 年老肝肾亏虚， 脾虚失运， 气阴不足以致气虚血滞， 虚风上扰导致头晕耳鸣。 此乃因虚致瘀， 故用补益 气阴、 养肝熄风兼通脑络之法， 处方人参、 黄芪与天 麻、 白蒺藜、 白芍、 杭菊同用， 佐以养肝肾之枸杞、 首 乌、 山茱萸、 地黄和健脾升阳之白术、 葛根、 石菖蒲， 再加川芎、 丹参、 红花等活血通络之品， 常常能取得 较好疗效。 此乃补气养肝、 熄风通络之法。 ２ ． ３ 肝肾阴虚， 痰瘀阻络张老师认为肝肾阴虚 为眩晕最为常见证候之一。 常常是由于肝肾阴虚， 阴不制阳， 阳亢于上所致， 可兼夹有风、 火、 痰、 瘀等 实邪。 临床上当辨证论治。 常采用滋养肝肾为主 并治兼症。 例３ ： 张某某， 女， ７ ４ 岁， 退休教师． 头晕反复４ 年。 加重 １ ４ 天。 于２ ０ ０ ８ 年１ １ 月７ 日初诊。 症见阵发眩晕， 体住改变 时易发， 持续１ ０ —３ ０ ｒ ａ ｉ ｎ ， 口干， 睡眠不好， 每晚只能睡４ — ５ ｈ ， 无耳鸣， 无胸闷胸痛， 大便结。 舌质稍暗红， 苔薄微黄， 脉 细弦。 西医诊断： 多发性腔隙性脑梗死， 椎一基底动脉供血 不足。 中医证候： 肝肾阴虚， 肝阳上亢， 痰瘀阻络治法： 滋 阴平肝， 活血化痰通络。 处方： 天麻ｌ Ｏｇ白蒺藜３ ０ ９ 炒白 芍２ ５ ９ 制首乌２ ０ ９ 炒枣仁２ ０ ９ 丹参２ ０ ９ 川芎１ ５ ９ 法 夏ｌ Ｏｇ 陈皮ｌ Ｏｇ 合欢皮１ ５ ９ 生牡蛎３ ０ ９ 草决明１ ５ ９ 甘草５ ９ 。 每日１ 荆， 水煎服。 ７ 剂。 二诊服药后头晕减轻， 仍起床和睡下时头晕明显， 不恶心， 视力模糊， 睡眠不好， 每 晚睡４ ～５ ｈ ， 腰酸， 大便结。 舌质暗红， 苔薄黄， 脉细弦滑。 故加入玄参、 赤芍清热敛阴， ７ 荆。 三诊起床和睡下改变体 位时头晕较前明显减轻， 疲倦， 睡眠欠佳， 两肩背痛， 腰酸。 口 干， 大便干结。 舌质暗红， 苔薄微黄， 脉沉细。 原方加入狗 脊、 川断滋养肝肾， 再服７ 荆． 以此巩固治疗。 按： 本案系老年患者， 辨证为本虚标实。 本虚 表现为肝肾亏虚； 标实为痰瘀阻络。 治疗以滋养肝 肾、 平肝潜阳、 活血通络为法。 选用首乌、 白芍、 杜 仲、 狗脊、 川断等滋养肝肾； 天麻、 白蒺藜、 生牡蛎等 平肝潜阳； 丹参、 川芎活血； 法夏、 陈皮化痰通络； 枣 仁、 夜交藤养心安神。 故经上述治疗后患者眩晕等 症状明显缓解。 ２ ． ４ 阴虚阳亢， 脾胃不和 张老师认为肝肾阴虚 可致阴虚阳亢， 肝肾亏虚可影响脾胃功能运化失 调， 出现恶心欲呕、 纳呆等脾胃不和症状。 例４ ： 殴某某， 男， ７ ８ 岁， 眩晕２ 月余于２ ０ ０ ８ 年１ ２ 月１ 日初诊。 症见阵发眩晕， 视物旋转， 闭目稍舒， 面红， 伴出汗， 恶心呕吐， 耳胀， 右耳聋， 疲乏， 睡眠不好， 食纳欠佳， 口干， 小 便频。 舌质淡紫， 苔薄白， 脉细弦。 西医诊断： 椎基底动脉供 血不足； 脑萎缩， 脑白质病变。 中医证候： 阴虚阳亢， 脾胃不 和。 治疗宜滋养肝肾、 平肝潜阳、 健脾和胃。 方用天麻钩藤 饮合六君子汤加减： 天麻ｌ Ｏｇ白蒺藜２ ０ ９ 熟地黄２ ０ ９ 淮 山２ ０ ９ 枸杞１ ５ ９ 白参ｌ Ｏｇ 白术１ ５ ９ 法夏ｌ ｏ ｇ茯苓 １ ５ ９ 陈皮ｌ Ｏｇ石菖蒲１ ５ ９ 炙远志６ ９ 丹参２ ０ ９ 磁石 ２ ０ ９ 炙甘草５ ９ 。 每日１ 剂， 水煎服。 ７ 荆。 二诊： 服药后头 晕稍减， 已不恶心呕吐。 目前感头晕耳胀明显， 右耳闭塞感， 睡眠不好， 记忆力差， 食欲欠佳， 疲倦乏力， 晚上口干， 舌质淡 紫， 苔薄白， 脉细缓； 去磁石加生牡蛎３ ０ ９ 、 龟版２ ０ ９ 、 夜交藤 ３ ０ ９ 、 麦冬１ ５ ９ 、 五味予６ ９ ， 以此滋阴安神。 １ ０ 荆。 三诊： 服药 后头晕耳胀、 右耳闭塞感明显好转， 面红、 晚上口干等症状均 减轻， 但仍睡眠不好， 情绪易紧张， 出汗， 记忆力差， 疲倦乏 力， 舌质淡紫， 苔薄白， 脉细弦。 续用二诊方加柴胡ｌ Ｏｇ 、 浮 小麦２ ０ ９ 。 ７ 剂， 诸症基本缓解。 按： 中医学认为， 眩晕的发生与肝最为密切， 《内经》 有“诸风掉眩， 皆属于肝” 的论述。 然而， 五 脏之间密切相关， 一脏功能紊乱， 势必影响他脏。 生理情况下， 肝木疏土， 脾升胃降， 协调平衡。 本例 患者平素阴虚阳亢， 肝阳亢盛， 乘伐脾胃， 致中焦枢 机不利， 胃失和降而上逆， 脾不升清而痰浊中阻， 故 临床上眩晕与恶心呕吐并见。 辨证病位为肝、 脾、 胃， 病性虚实错杂。 临床治疗以抑木扶土为法， 初 诊治以平肝潜阳， 健脾和胃， 滋养肝肾， 方以天麻钩 藤饮合六君子汤加减治疗。 方中天麻、 白蒺藜、 磁 石平肝潜阳； 熟地黄、 淮山、 枸杞滋养肝肾； 白术、 法 夏、 茯苓、 陈皮、 石葛蒲、 炙远志、 炙甘草健脾化痰； 白参、 丹参益气活血。 二诊患者呕吐缓解， 头晕稍 减， 此是胃气渐和， 且肝肾虚损显现， 故上方去半 夏、 茯苓、 陈皮、 磁石加白芍、 生地、 龟版、 牡蛎滋阴 潜阳； 麦冬、 五味子、 夜交藤养阴安神。 三诊患者眩 晕耳胀明显好转， 仍眠差， 情绪易紧张， 出汗。 故继 用原方加柴胡、 浮小麦疏肝解郁敛汗。 如此随病人 体质和兼证灵活加减， 故可取得满意疗效。 （收稿日期： ２ ０ ｌ Ｏ—０ ５ —２ ） 湖南省中医药研究院附属医院（４ １ ０ ０ ０ ６ ） 李 志②， 张崇泉③ |
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