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(方组、临证参考用量)猪苓9g 茯苓9g 泽泻9g 阿胶 9g、滑石9g 上5味，以水800ral，先煮四味，取400ral，去滓，再下烊 化阿胶，温服，日 3次，每次140ml。 (功效)清热利水，育阴生津。 (主治} 主证：渴欲饮水，小便不利，发热，脉浮，舌质红，苔水滑。 副证：心烦不得眠，或咳，或呕，或下利，脉细数。 (临证加减) 1．热淋：加篇蓄、通草、瞿麦，以清热通淋。 2．血淋、血尿：加白茅根、大小蓟、大黄炭、仙鹤草，以 凉血止血。 3．急性泌尿系感染，阴虚有热：尿色深，加连翘、蒲公英 败酱草、土茯苓，以清热利湿。 4．急性肾盂肾炎阴虚型：加旱莲草、女贞子、三七粉，以 滋阴凉血、止血。 5．肾结核阴虚：加生地、天冬、麦冬、元参、五味子、太 子参等滋阴凉血之味。 6．猪苓汤加减治疗反复发作性尿路感染：以猪苓汤加减， 治疗抗生素疗效不佳，反复发作的尿路感染病人，方以旱莲草易 阿胶养阴止血，并加入蒲公英，半枝莲加强抗菌消炎。[江苏中医， 1994，(1)：16] 7．猪苓汤化裁在肾系疾病的临床应用：以猪苓汤化裁，治 疗急慢性肾小球肾炎、肾病综合征及慢性肾功能衰竭等肾脏疾 病。对肾小球肾炎，配合五苓散、真武汤、六味地黄丸加减；肾 病综合征全身水肿者，合五皮饮驱逐水湿，效果显著。[古方新甩 兰州：甘肃人民出版社，1982：91] 8．猪苓汤加味治疗乳糜尿；用猪苓汤加萆薢、黄柏、瞿麦、 生地、仙鹤草、白茅根，效果显著。[中国农村医学，1990，cs，：33] 9．猪苓汤加减治疗肝硬化腹水：药用生白术30~60g，猪苓、 茯苓各12~25g。气滞湿阻加柴胡疏肝散、平胃散；泛吐清水加半 夏、干姜；腹胀甚加木香、砂仁、地蛄蝼、大腹皮等；夹热加白 茅根、车前草；湿热蕴结加黄芩、黄连、知母、大黄、板蓝根、 山栀、虎杖、茵陈、枳实、厚朴、陈皮、砂仁；脾虚湿困加香砂 六君子汤、薏苡仁；肝肾阳虚加附子理中汤、济生肾气丸；便溏 加芡实、莲子、扁豆或四神汤；肝肾阴虚加一贯煎、白茅根、冬 瓜皮、葫芦瓢、车前草；鼻衄、齿衄加水牛角、茜草、生地；肝 脾大加土鳖虫、水蛭、三棱、莪术、桃仁或大黄廑虫丸；血白细 胞低重用黄芪、黄精、当归；红细胞、血小板低加鹿角胶、阿胶、 龟板、鳖甲等。顽固腹水用双氢克尿塞25-50mg，安体舒通20- 40mg，均每日3次口服，用3-5曰，间隔3-5日；并补充血浆、 白蛋白、鲜血。有感染用抗生素。腹水消失后用复肝汤(含党参、 黄芪、黄精、鳖甲、龟板、生地、丹参、桃仁、土鳖虫、制大黄、 虎杖、郁金、白术、云苓、板蓝根、茵陈。剂量酌情而定)，稳定 后以蜜丸巩固。 10。猪苓汤加减治疗肝硬化腹水：药用猪苓，阿胶(烊兑) 各20g，茯苓25g，泽泻、车前子(包煎)各15g。气虚加白参、 黄芪、白术、大枣；血虚加白芍；阴虚加龟板、鳖甲、枸杞子； 阳虚加肉桂、干姜；血瘀加丹参、郁金。每日1剂水煎分4次 服。[湖南中医杂志，1996，ts，：16] 11．猪苓汤加味治疗干燥综合征：用猪苓汤加天花粉、天仙 藤治疗继发性口眼干燥综合征，8周为工个疗程。其依据是本综 合征属中医“燥证”范畴，病机以初伤胃津，继灼肾液，兼夹湿 热为特点，这种燥湿兼具的病机模式恰与猪苓汤相似。[中国医药 学报，1994，(6)：30] 12。猪苓汤治疗流行性出血热休克期报道：猪苓汤组，口服 猪苓、泽泻、阿胶各30g，茯苓15g，适当补给不同浓度晶体液 和葡萄糖液．[中医杂志，1982，c6，；34] 13。猪苓汤治顽固性呕吐：阴伤而水热互结，气化不利则小 便不爽，津液不布则渴欲饮水。阴虚火旺，水火失济，心肾不 交，则见心烦不得眠。若水邪下渍肠道，则可见下利；上千胃 腑，则可见呕逆；上犯于肺，又可见咳。下利、呕、咳皆因水邪 流窜所致，而主证则不离小便不利，渴欲饮水与心烦不得眠。 14．本方去泽泻、阿胶、滑石，加白术，治“呕吐而病膈 上，后思水者，解急与之，思火者，”名猪苓散．[金匮要略] 15.同名异方四首 (1)猪苓汤：猪苓、茯苓、滑石、泽泻、升麻，治白痢。[沈 氏耳生书] (2)猪苓汤：猪苓、茯苓、白术各等份，为末，饮调方寸 匕，日三。治呕吐而病在膈上，后思水解，急与之，思水者，此 汤主之．[赤水玄珠] (3)猪苓汤：猪苓、滑石、泽泻、阿胶各等份，水煎．阿胶 烊化，食前温服。治淋沥。[济生拔粹] (4)猪苓汤：猪苓、黄芩、炒大黄、栀子、朴硝各一两，为 粗末，每服五钱匕，水煎，空腹服，治脾黄。 文蛤散 (方组、临证参考用量)文蛤15g 研细末，服3~5g，以沸汤50ml冲化，每日 3次。 (功效)清表热，行皮水。 (主治)潠灌之后，弥更益，肉上粟起，意欲饮水，反不渴， 脉弦细。 注：潠灌者，潠为之外浇冷水，灌为内饮冷水。潠灌乃古代 之物理疗法。 (临证加减) l．文蛤散治疗消渴：曾使用治疗消渴病的常规药方，如人 参白虎汤、金匮肾气丸等，效果不太理想。根据“吐后渴欲得水 而贪饮者，文蛤汤主之，兼主微风脉紧头痛”之记载，又查阅 《本草纲目》关于文蛤的记述：“文蛤其味酸咸，敛肺止血，化 痰，止渴，收汗，其气寒，能散热毒疮肿，其性收，能除泄痢湿 烂”。故大胆把文蛤汤试用于糖尿病患者，效果颇佳． 2。文蛤散的临床应用：本方药性咸寒，一一脾虚有寒，大便稀 溏者投之非宜。文蛤具有清热生津，软坚化结之功，咸能软坚散 结，故用于瘿瘤、瘰疬、痰核和其他无名肿毒等症；寒能清热利 湿止渴，故能疗肺热喘嗽，水肿胀满，消渴和小便不利等症。将 此方用于①消渴：渴饮水不止之消渴症，病属肺胃有热而渴者。 ②痰热咳喘：曾用贝母瓜蒌散加黛蛤散，治疗呛咳，干咳或咳痰 不爽，气逆喘促，咽喉不利之急、慢性气管炎，均能收到效果。 ③消痰核，治瘿瘤：用于结节性甲状腺肿等病，常配伍昆布、海 藻、海螵蛸、贝母等。 [张仲景药法研究．北京：科学技术文献出版社， 1984：460] 3．文蛤散加味的临床应用：本方药只一味，张仲景将其用 于消渴症，现临床常将其配瓜蒌、川贝母，以清化热痰，故用于 热咳、燥咳；伍昆布、海藻、海螵蛸、法半夏、浙贝母等，以消 痰核、瘰疬；配合猪苓、泽泻、木通、滑石、茯苓、通草等，以 清热利湿；加麦冬、花粉、石斛、芦根等，以清热生津止渴。[实 用经方集成．北京；人民卫生出版社，1996] ' ． 4．文蛤散加味治疗咳喘：杨百蔸教授常将此方用于痰热咳 喘，认为蛤粉具有软坚化痰清热之功，但很少单独使用，常与清 肺化痰的泻白散、清气化痰丸、麻杏石甘汤、贝母瓜蒌散等联合 使用，疗效甚佳。[实用经方集成．北京：人民卫生出版社，1996：439] 第五节 阳明病兼变证的辨治(221--237) 一、阳明病攻下与多汗的辨证(221--224) [原文] 阳明病。脉浮而聚，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热，身重。若发 汗则躁，心愦愦，反谵语。若加温针，必怵惕，烦躁不得眠。若下之。则胃中空 ． 虚，客气动膈，心中懊侬，舌上胎者，栀子豉汤主之。(221) 肥栀子十四枚．擘 香豉四合．锦裹 上二味，以水四升，煮栀子取二升半，去滓，内豉，更煮取一升半，去滓。分二 服，温进一服，得快吐者，止後服。 若渴欲饮水，口乾舌燥者，白虎加人参汤主之。(222) 知母六两 石膏一斤，碎 甘草二两。炙 粳米六合 人参三两 上五味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升， 日三服。 若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。(223) 猪苓去皮 茯苓 泽泻 阿胶 滑石碎，各一两 上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，内阿胶烊消，温服七合， 日三服。 阳明病，汗出多而渴者，不可舆猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。 (224) [词解] (1)愦愦(kui溃)：<集韵)“心乱也”。形容心中烦乱不安之状。 (2)怵惕(cho ti触剔)：怵，恐也。惕。忧惧也。怵惕，即惊惧恐慌。 (3)客气：指外邪，此处指热邪。 (4)胎：即苔。 [提要] 阳明病，误下后可能．出现的三种变证及猪苓汤的治禁。 [释义] 本节四条原文描述了类似于阳明经腑同病的证候，不能用发汗、温针及攻 下的方法治疗。如误用攻下法，则可能出现变证，如变为栀子豉汤证，或白虎加人参汤 证，或猪苓汤证等。证见发热汗出，不恶寒，反恶热，表示表证已罢，热盛于里，邪热 迫津汗出，无论阳明经证抑或腑证均可见此证候，这是阳明病的热型，亦即阳明病外 证。同时见脉浮而紧，此脉浮是里热外扬，多见于阳明经热盛，脉紧是邪热成实，或有 宿食积于肠胃，邪热阻滞气机，可见腹满；由于肺与大肠相为表里，肠胃实结气阻，则 肺气为之不利，气逆而喘。咽燥口苦乃因胃热上炎。身重是阳明经热盛，气血流行不畅 而致。由此可见221条描述的是阳明经腑同病。本证不属表证，故不能用汗法治疗。误 汗则徒伤津液，致热邪更盛，热扰心神，可见烦躁，心神不安，谵语。若误用温针，是 以热治热，犯实实之戒。若用攻下，其误治后果比上述两种要轻，盖原有腑实证因攻下 而有所减；然原有阳明经热尚未尽去，根据无形邪热的轻重及主要侵犯的病变部位不 同，可产生不同的变证。 如热邪随攻下而大部分已去，郁热留扰胸膈和胃，可见心中懊侬，舌上生苔，或 黄，或黄白相兼，治宜清宣郁热，和胃除烦，用栀子豉汤。 若攻下后腑实虽去，然阳明经热亢盛，热伤气分，耗损津液，症见口渴欲饮， 口 干，舌燥，伴有身大热，汗大出，脉洪大，治宜用白虎加人参汤，大清里热，益气生 津。 若攻下后，邪热减而未尽，余热阻碍气机，致三焦气化失司，水气停留，证属水热 互结，阴液受损，症见发热脉浮，口渴欲饮，小便不利，宜用猪苓汤清热利水，滋阴润 燥。 224条指出了猪苓汤的使用禁忌。猪苓汤虽有清热养阴作用，但利水功能是主要 的，因此，凡不属水热互结，即没有水气内停，只是表现为热盛迫津汗出，热耗津液之 口渴、小便不利者，不能误用猪苓汤。猪苓汤证和白虎加人参汤证病机上均存在里有热 邪，阴津受损的情况，但猪苓汤证邪热不如白虎加人参汤证重，因此，发热、汗出、口 渴的程度较轻。从口渴一症的表现上看，亦有区别，白虎加人参汤证多为外感热病急性 阶段，以津液的急性受损为主，表现为大烦渴不解， 口舌干燥，而猪苓汤证多为外感病 后期，病势较缓，多表现为口渴欲饮或口渴不欲多饮，舌红少苔等。此外，里热亢盛所 致的小便不利，表现为小便短赤，猪苓汤证的小便不利多伴浮肿等停水症状。 猪苓汤证与五苓散证均属病邪与水气互结，三焦气化失司，均见小便不利， 口渴， 发热，脉浮等症，然五苓散证为寒邪寒证，可兼表未解，由于一部分寒邪入里，影响膀 胱气化，水气内停，故五苓散证口渴乃因气化失司，津不上承所致，表现为口渴或渴不 欲饮，或水入则吐。猪苓汤证为热邪热证，且有伤阴，多见于外感病后期，一般不兼表 证。 [选注] 成无己：脉浮发热，为邪在表；咽燥口苦，为热在经；脉紧腹满而喘，汗出，不恶 寒，反恶热，身重，为邪在里。此表里俱有邪，犹当和解之。若发汗攻表，表热虽除， 而内热益甚，故躁而愦愦，反谵语，愦愦者，心乱。经日：荣气微者，加烧针则血不 行，更发热而躁烦。此表里有热，若加烧针，则损动阴气，故怵惕烦躁不得眠也；若 下，里热虽去，则胃中空虚，表中客邪之气乘虚陷于上焦，烦动于膈，使心中懊侬而不 了了也。舌上胎黄者，热气客于胃中；舌上胎白，知热气客于胸中，与栀子豉汤，以吐 胸中之邪。 此(指223条一笔者注)下后，客热客于下焦者也，邪气自表入里，客于下焦，三 焦俱带热也。脉浮发热者，上焦热也；渴欲饮水者，中焦热也；小便不利者，邪客下 焦，津液不得下通也。与猪苓汤利小便，以泻下焦之热也。((注解伤寒论。辨阳明病脉 证并治)) 柯韵伯：脉证与阳明中风同。彼以恶寒，故名中风，此反恶热，故名阳明病。阳明 主肌肉，热甚无津液以和之，则肉不和，故身重，此阳明半表半里证也。邪已入腹，不 在营卫之间，脉虽浮，不可为在表而发汗；脉虽紧，不可以身重而加温针；胃家初实， 尚未燥硬，不可以喘满恶热而攻下，若妄下之，则肾液虚，故躁；心液亡，故昏昧而愦 愦；胃无津液，故大便燥硬而谵语也。若谬加温针，是以火济火，故心恐惧而怵惕。土 水皆因火侮，故烦躁而不得眠也。阳明中风，病在气分，不可妄下。此既见胃实之证， 下之亦不为过，但胃中以下而空虚，喘满、汗出、恶热、身重等证或罢，而邪之客上焦 者，必不因下除，故动膈而心中懊侬不安也。病在阳明，以妄汗为重，妄下为轻。舌上 苔句，顶上四段来，不恶、反恶，皆由心主；愦愦、怵惕、懊侬之象，皆心病所致，故 当以舌验之。舌为心之外候，心热之微甚，与苔之厚薄，色之浅深，为可征也。 上条根首条(指221条一笔者注)诸证，此条又根上文(指222条一笔者注)饮水 来。连用五“若”字，见仲景设法御病之详，栀子豉汤所不及者，白虎汤继之，白虎汤 不及者，猪苓汤继之，此阳明起手三法。所以然者，总为胃家惜津液，既不肯令胃燥， 亦不肯令水浸入胃。((伤寒来苏集．伤寒论注．阳明脉证)) 钱天来：舌上苔，……当是邪初入里，胃邪未实，其色犹未至于黄黑焦紫，必是舌 中微黄耳。(<伤寒溯源集。阳明上篇>) 汪苓友：此条病，(指223条一笔者注)，本接前第一条白虎加人参汤证，而伸言之 也。成注云，此亦“下后邪热客于下焦之证”，阳明病误下，胃中空虚，上焦受伤，与 下焦何与?盖下后则胃中津液亡，而燥渴欲饮水。但渴未甚而与之水，水不能消，积于 下焦，小便因而不利。其脉浮者，非风邪在表之脉浮，乃热邪伤气之脉浮也。夫热伤阳 明血分则潮热，热伤阳明气分，仍发热。故与猪苓汤，以专清里热，利小便，而脉浮发 热自愈，此又阳明病利小便之一法也。或曰渴欲饮水，与白虎汤证相同，且也白虎汤 证，亦未尝云小便利，兹何因其小便不利，即改用猪苓汤也?余答云：白虎汤证即有小 便不利者，但病人汗出多，水气得以外泄，今观下条云：汗出多，不可与猪苓汤，乃知 此证其汗亦少，汗与尿俱无，则所饮之水，安得不停?故用猪苓汤上以润燥渴，下以利 湿热也。或又问云：病人既停水湿，何以犹见燥渴?余又答云：今人病热，大渴引饮， 饮愈多，则渴愈甚。所饮之水既多，一时小便岂能尽去，况人既病热，则气必偏胜，水 自趋下，火自炎上，此即是水湿停而燥渴之征。(<伤寒论辨证广注。辨阳明病脉证并治 法)) 陆渊雷：经文“渴者”下，当有“虽小便不利”五字，言小便不利之由于汗多胃燥 者，不可与猪苓汤。盖猪苓汤之主证为小便不利或淋沥，虽不渴亦可用。若无此五字， 似渴为猪苓汤之主证矣。((伤寒论今释．阳明篇)) [评述] 历代医家对本节四条原文的阐述各有见解，成氏、柯氏解释了本证的病 理，治疗上不宜用发汗、温针及攻下，柯氏提出的“病在阳明以妄汗为重，妄下为轻” 的论点，颇合临床实际。柯氏云：“总为胃家惜津液，即不肯令胃燥，亦不肯令水渍入 胃”乃发前人所未发，启迪后学。汪氏论及猪苓汤证与白虎汤证的鉴别颇有见地，然猪 苓汤证停水乃因口渴饮水过多所致，似不妥贴。成氏谓猪苓汤证“三焦俱带热”，“邪客 下焦”于理于实尚屑可取。陆氏对224条补出“渴”下当有“虽小便不利”五字，对明 确猪苓汤证主症及与阳明里热亢盛证的鉴别，大有裨益，可资借鉴。 [治法] 清热利水养阴。 [方药] 猪苓汤方。 [方义] 猪苓汤中猪苓、茯苓、泽泻、滑石均有利水功能，其中猪苓、茯苓甘平， 淡渗利水，泽泻、滑石性寒利水而兼有清热作用，阿胶养阴润燥，因此本方以利水为 主，兼能清热养阴。此种宣通气机不用温药，而以利水为主的方式，对于停水兼里热伤 阴证尤宜，使利水而不伤津液，养阴而不滞腻，清热而无寒凝之弊。 [方论选] (医宗金鉴>引赵羽皇云：盖伤寒表虚，最忌亡阳，而里虚又患亡阴。亡阴者，亡 肾中之阴与胃家之津液也。故阴虚之人，不但大便不可轻动，即小水亦忌下通，倘阴虚 过于渗利，则津液反致耗竭。方中阿胶质膏，养阴而润燥；滑石性滑，去热而利水。佐 以二苓之渗泄，既疏浊热而不留其壅瘀，亦润真阴而不苦其枯燥，是利水而不伤阴之善 剂也。故利水之法于太阳而用五苓者，以太阳职司寒水，故加桂以温之，是暖肾以行水 也。于阳明、少阴而用猪苓者，以二经两关津液，特用阿胶滑石以滋之，是滋养无形以 行有形也。利水虽同，寒温迥别，惟明者知之。(<医宗金鉴．订正仲景全书．伤寒论注。 辨阳明病脉证并治)) 柯韵伯：……二苓不根不苗，成于太空元气，用以交合心肾，通虚无氤氲之气也。 阿胶味厚，乃气血之属，是精不足者，补之以味也。泽泻气味轻清，能引水气上升，滑 石体质重坠，能引火气下降，水升火降，得既济之理矣。且猪苓阿胶，黑色通肾，理少 阴之本。茯苓滑石白色通肺，滋少阴之源。泽泻、阿胶咸先入肾，培少阴之体。二苓、 滑石淡渗膀胱，利少阴之用，皆滋阴益气之品，是君火之下，阴精承之也。以此滋阴利 水而升津，诸证自平矣。(<伤寒来苏集．伤寒附翼．猪苓汤)) [点评] 赵氏论本方与五苓散之功效异同及相应主治病证的区别，颇为允当。柯氏 释本方不仅能利水，且能使津升火降，交合心肾有独到之处。 [临床应用] (1)张仲景对本方的应用 1)用于阳明病下之后水热互结兼伤阴证，见223条。 2)用于少阴病余热伤阴，水气停留者，见319条。 3)(金匮要略。消渴小便不利淋病)，用本方治口渴，小便不利者。 (2)后世医家对本方的应用 1)<类聚方广义>用本方治小便不利或淋沥，渴欲饮水者。 2)(皇汉医学)用本方治疗淋证，全身水肿，气肿等。 3)(医方集解)用本方通治湿热黄疸口渴，溺赤。 (3)现代应用 1)泌尿系统：谷氏等统计分析了古今中外医案119例，说明猪苓汤主要用于内伤 杂病患者的治疗，绝大多数为泌尿系统疾病，如肾炎、肾盂肾炎、膀胱炎、前列腺炎、 尿道炎等。张氏报导用猪苓汤治疗尿频急、尿道涩痛伴发热， 口渴，腰酸痛的急性 泌尿系感染，辨证属阳明热邪，深入少阴，阴虚停水，服汤3剂而愈。又治肾结石症见 小便频少，舌红，脉细数，服猪苓汤5剂而愈。何氏介绍用猪苓汤治疗肾盂肾炎多 年，急性发作，尿频尿急，发热口渴，舌燥质红，脉细数，5剂后诸恙悉除，说明猪苓 汤疏泄热邪水湿之气，并能滋养其真阴，故令热除渴止而愈。 2)呼吸系统：感冒发热，多日不愈，则外邪易化热入里，与水互结，导致湿热留 困，并伤及阴液，用猪苓汤可获良效。张氏报导治疗一感冒发热恶寒患者，二周不愈， 出现少腹里急，小便短赤，舌红苔薄黄，用猪苓汤加连翘、芦根2剂热退尿畅。李氏 治疗一患者因受雨淋后发热头痛，多日不退，邪热伤阴并内传下焦，出现小便黄短，舌 红苔黄，脉浮滑，用猪苓汤加丹皮、地骨皮1剂后汗出热退大半，再守方加麦冬、沙参 3剂而愈(5)。 3)消化系统：湿热内停肠胃致泄泻，病延不愈则伤阴，猪苓汤清热利湿养阴，于 证相合，故疗效颇佳。李氏治一患儿泄泻如水， 日 10余次，7天不愈，纳呆，精神差， 舌光绛无苔，脉弦细数，用猪苓汤加味，3剂症除而愈。张氏用猪苓汤加党参治疗小 儿肠炎，泄泻日十余次，口渴引饮，尿少而黄，舌红，苔黄腻，脉沉细数，证属气阴两 虚，水热偏渗后阴，服汤2剂尿量增多，粪转干，原方加扁豆、谷芽，续进2剂，病即 霍然。 4)传染病：王氏报导用猪苓汤加味治疗丝虫病乳糜血尿10例，其辨治要点是：病 程短，尿血鲜红者为热盛；伴有血丝或血块，排尿阻塞为挟瘀；病程长， 日久不愈，尿 血淡红为虚。其治疗皆以猪苓汤为基础方，属热者佐以清热凉血止血；挟瘀者佐以活血 化瘀止血；病久转虚者，佐以健脾肾，固摄统血。10例患者服药后均获临床治愈，服 药最少者6剂，最多者21剂，平均服药8剂。王氏认为治疗乳糜血尿，是取猪苓汤利 水滋阴，清热止血之功，加入萆藓、黄柏、篇蓄、瞿麦等，以助二苓、泽泻之清热利 尿；配以生地、仙鹤草、白茅根等，以助阿胶滋阴凉血止血，故猪苓汤加味治疗效果较 好。张氏用猪苓汤加生地、小蓟、栀子炭治疗钩端螺旋体病后遗症尿血患者，症见 尿血，茎中不适，少腹胀满，按之痛，舌红苔薄黄，脉细数，服药5剂，血止而愈。 (4)医案选录 1)尿浊。赵x×，女，64岁。3年前曾患慢性肾盂肾炎。5天前，曾腰部酸痛， 小便混浊如米泔水，有时夹有小血块，服西药不见好转。现仍腰酸腿软，尿频不疼，尿 液混浊乳白，易沉淀，杂有小血块，头昏耳鸣，五心烦热，口干欲饮，饮不解渴，舌质 晦淡而红，苔薄黄而腻，脉沉细而数。综上脉证，断为肾阴亏虚，阴虚有热，水气内停 之证。拟滋阴、清热、利水法，宗猪苓汤。处方：猪苓30g、茯苓30g、泽泻30g、滑 石30g、阿胶30g(烊化，冲)，3剂。药后诸症大见好转，复诊3次，共服上方18剂 而愈。追访一年未见复发。((北京中医杂志)1990；(5)：41) 2)乳糜血尿。房x x，女，60岁。血尿，如洗肉水色，有时挟有血丝、血块，小 便不畅一月余。实验室检查，小便外观色红，蛋白(+++)，白细胞(++)，红细胞 (++++)，乳糜尿试验阳性；血中查到微丝蚴，拟诊为丝虫病乳糜血尿。据其血尿无 痛，伴有烦热口渴，头晕，腰酸，乏力，脉细数，舌红苔薄等症状，证属热邪蕴结下 焦，热伤血络，真阴耗伤之尿血证，治以滋阴清热利尿，凉血止血，方用加味猪苓汤， 服药3剂，尿中血丝、血块明显减少；继服3剂，小便变为清白，偶尔带有血丝，宗上 方继服3剂，小便清晰如常，尿检及乳糜尿试验均转阴性。(<中国农村医学)1990；(3)： 33) 3)石淋。何x x，男，37岁。一年来，因患阳痿常服金匮肾气丸等壮阳药。两周 前突然左腰疼痛，顺输尿管向尿道放散，少腹拘急，尿意频数，点滴不利。诊为肾结 石。刻诊腰酸痛，腿软乏力，小便频少，尿色赤如浓茶，尿道不疼，心烦不得眠。舌质 暗红苔滑，脉沉细而弦。选用猪苓汤为主治。处方：猪苓30g、茯苓30g、泽泻30g、 滑石30g、阿胶30g(烊化，冲)，6剂。服药5剂时，尿下黄豆大结石一枚，诸症消 失，舌质尚红，脉象细数，给予猪苓汤合六味地黄汤6剂，服后无他不适，阳痿亦愈， 迄今未复发。(<北京中医杂志}1990；(5)：41) 4)咳血。李某，男，30岁。1993年8月28日就诊。患者1月前左侧阴囊生一痈 疮，大如鸡蛋，曾经治疗，疮溃后有所好转，但又出现胸痛、咳血症状，经服清肺止血 方，仍咳血不止，且伴发热。刻见：潮热，咳血痰稠，呼吸气短， 口渴引饮，小便黄 短，舌质红绛，苔黄，脉弦。放射科检查：胸肺未见异常。血液检查：红细胞4．3 x 工0”／L，白细胞10．5 x 1012L，血红蛋白135g／L。诊为湿毒下注，邪热上涌，肺络受 伤，阴分受损。以上病下取为法，宜清热利水，育阴止血。方用猪苓汤加茅根：猪苓 15g，茯苓15g，泽泻15g，阿胶20g(另烊化)，滑石30g，茅根15g。服药1剂，咳血 减半。连服3剂，诸症悉除。按：患者因湿毒下注，形成阴囊痈肿，虽溃流脓，而邪毒 未清，初用药不当，引起热毒上冲，波及上焦，伤及肺络，故咳血不止。病位在下，病 势向上，故以上病下取为法，根据湿、热、毒、动血、伤阴之病理特点，选用猪苓汤治 之。((国医论坛)1995；(4)：15) 5)泄泻。梁某，男，4岁。患儿泻清水样大便7天，曾先后服藿香正气丸、抗菌 素等，但泄泻不止。症见泄泻如水样， 日10余次，纳呆，精神倦怠，无泪多啼，舌光 绛无苔，脉弦细数。查血象、大便均正常。证属湿热泄泻伤阴。治宜清热除湿，育阴止 泻。方用猪苓汤加牡蛎：猪苓15g，阿胶13g(另烊化)，茯苓12g，泽泻12g，滑石 20g，牡蛎20g。1剂后泻减，舌上津回。守方加麦冬12g，五味子3g，太子参12g。连 服3剂，诸症俱除。按：患儿泄泻不止，观精神困倦，无泪多啼，舌绛无苔等症，此乃 湿热泄泻伤阴之特点。急宜用扶阴化气、分利小便的猪苓汤，并加牡蛎以摄阴气。阴亏 而利小便，是根据气化的关系而设，阴伤则不化，致水湿潴留，而真阴不生。而扶阴利 水则能祛其水湿，使气化得复，津液得回，则泄泻自止。(<国医论坛)1995；(4)：15) [按语] <伤寒论)中猪苓汤主要用于外感热病经治疗后余热留扰，气化失司，水 热互结，阴液受损的病证，后世医家宗仲景之法，大都用于小便不利或淋沥， 口渴欲饮 的证候。现代临床除用治外感病外，还用于内伤杂病，凡辨证属于水热互结，兼有阴伤 者，可用猪苓汤治疗，其临床表现以小便不利，渴，呕，心烦，咳，不眠等为主，与 (伤寒论)中猪苓汤证的表现一致，同时现代临床医家还用于伴有尿血，腰酸痛者，因 对此种病证，猪苓汤确可起到清热利水，止血养阴的疗效。猪苓汤证的舌质多为舌红、 舌绛，苔少或无，或薄黄，或黄腻。脉多细数，或兼弦、沉、滑等。 临床运用猪苓汤一般均守原方，猪苓汤虽药仅五味，然用药精当，配伍严密，本方 通过利水而使热孤，对于湿热胶结病证，起到渗湿于热下的效果。方中阿胶填精补肾 阴，能使肾脏恢复其主水制水功能，且有止血作用，为医家所看重。 [现代研究] (1)猪苓汤的利尿作用：原中琉璃子等对猪苓汤、五苓散、柴苓汤的利尿作用进行 研究，并以其对成长期大白鼠的生长和水、电解质代谢的影响为中心进行研究，观察服 用各种利尿剂的24小时尿量及钠的排泄量，发现中药也具有与西药同样或更强的利尿 作用，特别是猪苓汤的利尿作用显著。从实验中可看到猪苓汤不破坏水盐平衡而有 利尿作用L8j。油田正树等在应用水负荷大鼠的急性实验中，发现猪苓汤在大量水负荷 的条件下，在用量低时，初期见利尿作用，在少量水负荷条件下，难以呈现利尿作用。 由此可见猪苓汤在水滞状态时服用有利尿作用，另外以大剂量应用见排尿量减少，可见 猪苓汤的药效可能存在着有效的用量范围。 (2)猪苓汤的排石作用：小林信之等经实验结果显示猪苓汤使用大剂量组自排率相 应增高，尤其在15g用量组。在全部病例组中，不仅结石位于上部的排石，而且整个7 例均排石，因而作者认为，这个用量不仅仅是没有副作用，而且电极板通电法与猪苓汤 大剂量并用的方法，对于诱发排出输尿管结石也是有效的。用猪苓汤5g／日无效，增量 至lOg／Et、15g／日即可见效。 (3)猪苓汤对慢性肾功不全的影响：原中琉璃子等给慢性肾功不全大白鼠投与猪苓 汤得到如下结论：①慢性肾功不全大白鼠电解质代谢紊乱，血浆K、Mg浓度升高，Ca 浓度下降，脏器中Na、K、Ca、Mg、Zn升高；②猪苓汤增加这些离子从尿中排泄，推 定有抑制细胞内液和外液中这些电解质浓度升高的作用。 五、猪苓汤证(319) [原文] 少阴病，下利六七日，数而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。(319) 猪苓去皮 茯苓 阿胶 泽泻 滑石各一两 上五味，以水四升，先煮四物，取二升，去滓，内阿胶烊尽，温服七合， 日三服。 [提要] 少阴阴虚有热，水气不利的证治。 [释义] 本条少阴下利，伴见咳而呕渴、心烦、不得眠，则当属少阴热化之证。而 和猪苓汤清热滋阴利水，结合223条“若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主 之。”是证当有“小便不利”之症，其病机为少阴阴虚有热，水气不利。水气不利，偏 渗大肠，则下利；水气上逆，犯肺则咳，犯胃则呕；水热互结，津不上承，加之阴液虚 少，故见口渴；阴虚则内热，虚热上扰，故见心烦不得眠；湿热内停，水气不化，故小 便短赤而不利。 猪苓汤证，一见于阳明病篇(即223条)，一见于少阴篇(即本条)，其叙证不同， 其发病过程亦不同，阳明病的猪苓汤证，是阳明热证误下后的变证之一，阳明热证误下 后，热不能除，而津液受伤，热与水结，蓄于下焦，因而出现阴津损伤水热互结之证， 刘渡舟说： “阳明热证误下之后，热邪深入下焦。肾与膀胱居于下焦而为水脏、水腑， 热灼肾阴，伤其阴精，而使膀胱气化不利，水气内停，水热因而互结，故见‘小便不 利’和‘渴欲饮水’之证。热邪盛于外则‘脉浮发热，。此为阴虚水停，水热互结于下 焦，治者用猪苓汤育阴清热利水。否则徒清热则不能救其津，独养阴又不能行其水。” 少阴病之猪苓汤证是肾阴虚而有热，且亦水热互结于下焦，影响了水液代谢，以致水蓄 不行，其见证分析已于[释义]中介绍，可见其总的病机是相同的，故都用猪苓汤清热滋 阴利水。 下利、心烦、口渴之症亦可见于阳虚阴盛之证，如282条中也有这些见症，但其证 属阳虚寒盛，故虽有心烦而仍但欲寐，并且小便清长，是以论中指出： “小便色白者， 少阴病形悉具，小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也。”本证心烦却不得 眠，且小便短赤不利，是以彼证属寒而此证属热。 本证的咳呕下利与316条真武汤证相似，而且都是水气为患，但真武汤证是阳虚寒 盛而兼水气不利，伴见四肢沉重疼痛等症，本证是阴虚有热而水气不利，伴见心烦不得 眠等症，有同有异只要抓住其病机的异同，结合其他见症，临床是不难鉴别的。 本证的心烦不得眠虽与黄连阿胶汤证相似，但黄连阿胶汤证阴虚有热而心肾不交， 不兼水气，且邪热与阴虚均较重；本证以水气不利为主，热势较轻，阴虚亦不严重，若 阴虚较甚，猪苓汤渗利之剂则有伤阴之弊，论中“汗出多而渴者，不可与猪苓汤” (224)的禁例就是由此而设，故其见症除心烦不得眠外，更兼咳而呕渴、小便不利 等。 [选注] 成无己：下利不渴者，里寒也。经曰， 自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也。此 下利呕渴，知非里寒，心烦不得眠，知协热也。与猪苓汤渗泄小便，分别水谷。(<注解 伤寒论．辨少阴病脉证并治)) 张隐庵：本篇论少阴下利，皆主土寒水泄，阳气虚微，此言下利六七日，则阴尽而 阳复。咳者肺主皮毛，而里邪外出也；呕渴心烦者，少阴合心主之神而来复于阳也，不 得眠者，因于烦也。凡此皆为阳热下利，故以猪苓汤主之。((伤寒论集注。辨少阴病脉 证并治)) V医宗金鉴)：下利则邪并于下矣，其呕而且咳何也?盖以六七日，渴而心烦不眠， 则传邪之上客者又盛，渴则必恣饮，多饮必停水，是邪热既不能解，而水蓄之证复作 也。热邪传陷之下利，非阴寒吐利并作之可比。呕而渴者，盖先呕后渴为邪欲解，先渴 后呕多为水停，又有水寒射肺为咳之可兼察乎!以是知必有挟饮于内耳。((医宗金鉴。 订正仲景全书．伤寒论注．辨少阴病脉证并治>) 汪苓友：按上方(指猪苓汤)乃治阳明病，热渴引饮，小便不利之剂。上条病亦借 用之，何也?盖阳明病，发热，渴欲饮水，小便不利者，乃水热相结而不行；兹则少阴 病，下利，咳而呕渴，心烦不得眠者，亦水热搏结而不行也。病名虽异，而病源则同， 故仲景法，同用猪苓汤主之，不过是清热利水，兼润燥滋阴之义。(<伤寒论辨证广注。 辨少阴病脉证并治法)) 方有执：下利固乃阴寒盛而水无制。六七日咳而呕渴，心烦不得眠者，水寒相搏， 蓄积不行，内闷而不宁也。猪苓汤者，渗利以分清其水谷二道也，二道清则利无有不止 者，利止，则呕渴心烦，不待治而自愈矣。((伤寒论条辨．辨少阴病脉证并治)) 刘渡舟：猪苓汤证与真武汤证，皆有下利，咳，呕，小便不利等证。然猪苓汤证屑 阴虚生热，水热互结，而真武汤证则属阳衰不能制水，为水邪泛滥之证，当注意鉴别。 猪苓汤证、黄连阿胶汤证、栀子豉汤证虽都有心烦不眠一证，但猪苓汤证属少阴阴虚生 热，水热互结，故其证伴有咳而呕渴，小便不利，舌红苔滑，脉细数而弦。黄连阿胶汤 属肾水不足，不能上济于心，心火上炎，阴虚火旺之证，故其证伴有口燥咽干，小便短 赤，舌质红绛，苔净而光，脉细数；栀子豉汤证则属郁热留扰于胸膈，可见反复颠倒， 心中懊侬等证。((伤寒论讲解。辨少阴病脉证并治第十一)) 陈亦人：关于猪苓汤证，少阴病篇所载的临床表现与阳明病篇的内容不同，但阴虚 有热，水气不利的病机是一致的，所以都用猪苓汤清热滋阴利水。(<伤寒论求是．少阴 病篇)) 程昭寰：猪苓汤证与五苓散证相鉴别，虽然都与水气泛滥有关。从临床上看，两证 都有发热、小便不利、渴欲饮水之证。但五苓散偏于风寒在太阳膀胱水府，猪苓汤偏于 阳明少阴，不恶寒。赵羽皇在比较两方时作了很好的总结：“仲景猪苓一汤，以行阳明 少阴两经水热，然其旨全在益阴，不专利水，……是利水而不伤阴之圣剂也。故利水之 法，于太阳用五苓者，以太阳职司寒水，故以桂温之，是暖肾以行水。于阳明少阴用猪 苓者，以二经两关津液，特以阿胶滑石以润之，是滋养无形以行有形也。利水虽同，寒 温迥异，惟明者知之”。可谓要语不繁，切中肯綮。(<伤寒心悟。辨少阴病脉证并治)) [评述] 诸注多以本证为阴虚有热而水气不利作释，惟方氏以阴寒甚而水无所制作 释，猪苓汤乃表热滋阴利水之剂，果如方氏所说，何以能用猪苓汤治之，与五苓汤证、 真武汤证亦将混淆不清，可见方氏之说不妥。刘氏将猪苓汤证与真武汤证、黄连阿胶汤 证、栀子豉汤证等相较，有利于辨证。程氏更将猪苓汤证与五苓散证相较，引赵羽皇氏 “利水虽同，寒温迥异”，真是切中肯綮。 [治法] 清热滋阴利水 [方药] 猪苓汤方(参见阳明病篇) |
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