这位朋友你好!
首先,我来说说真寒假热,真寒可见:四肢厥冷,下利清谷,小便清长,舌淡苔白;假热:面赤,身热,口渴,脉大;但仔细分辨可见面虽赤,但仅颧红如妆,时隐时现,身虽热,而反欲盖衣被,口虽渴,但不欲饮或不多饮或喜热饮,脉虽大,但按之必无力.其病机为阴盛于内,阳格于外.
再次,我们来看真热假寒,真热可见:高热烦渴饮冷,口鼻气热,咽干口臭,甚则神昏谵语,小便短赤,大便燥结或热痢下重,舌红苔黄而干,脉数有力;假寒:四肢厥冷,脉沉;但仔细分辨可见四肢虽冷,但不恶寒,反恶热,且胸腹必灼热,脉虽沉,但必数而有力.其病机为阳盛于内,阴格于外.
▲表里：机械分割无实际意义
八纲中的表里两纲主要用以辨别疾病的发展阶段和发展过程。
表证是指部位在肌表，病势较浅的证候，一般指六淫侵袭，从皮毛口鼻进入
机体后产生的许多症状，如发热、恶风寒、鼻塞、流涕、头痛、身痛或全身不适、
舌苔薄白、脉浮等等。不难发现，这些均属伤风、感冒现象。许多传染性疾病初
起都有这类表现，但我们能说这些传染病只有表证而无里证吗？
里证是相对表证而言的，表示病变部位在脏腑，病势较深，如有高热，口渴
喜冷饮、烦躁、谵语、舌红、苔黄、大便干燥，或伤脾胃发生腹痛、吐泻等。总
之，里证的表现多种多样，分类上是以脏腑的证候为主。但这些证候又都是表证、
里证皆存在，以胃肠型感冒为例，既有里证也有表证；即便是皮肤病，也存在里
证。
任何脏腑的疾病都有里证、表证两种表现。只是有些疾病以外部证候为主，
有些以内部证候为主，有些内外证候都明显。因此，把疾病分为截然不同的表里，
是把机体割裂开来，是机械而形而上学的分类方法。
▲虚实：最终还应分清寒热
虚实是指人体的强弱和正气的充足与否，同时也说明疾病的盛衰。从字义看，
虚是空虚衰弱，实是充满充实；从内容讲，虚证和寒证是阴证，实证和热证是阳
证。历史上把虚和寒、实和热联系在一起，把有形的、固体的东西看成实证，把
无形的或是寒象看成是虚证。但从临床实际来看，如果在诊断上能够明确是否存
在血瘀、痰结、虫积、肿物等等，也就无须再分清虚实。也就是说，在诊断上不
用虚证和实证的描述，同样能进行治疗。虽然在诊断上往往讲虚寒、实热，但实
际上虚证中有寒有热，实证中也是有实寒和实热之分。虚证和实证并不能辨别寒
象和热象，只有鉴别出寒象和热象时才能给以温凉寒热的药物进行治疗。
尽管“虚则补之，实则泻之”是用药的一个基本法则，但要具体应用，必须
分清清寒热。若只知道虚，而不分虚热或虚寒，又怎样补法？假若只知实，也不
分实热还是实寒，又怎么泻法？而且，不论补或泻都有一定的条件，即便需要补，
也得明确是清补、平补、温补还是热补；若是泻也得搞清是微泻、缓泻还峻泻。
无病不虚，只是虚的程度有区别，有的虚在某某部位，有的虚在多处，或是
虚在全身。所以无论新病久病都有虚的基础，若无虚的原因和病理根基，也不会
患病，因此没有必要单列虚证这一纲。
而提出实证这一纲也不过是想说明有无异常现象。实证的出现有虚的基础，
没有虚怎么会产生所谓的实证。既然诊断的目的在于治疗，虚实对中医的治疗又
无决定性的作用，所以这两纲没有必要作为指导治病的纲要。
▲阴阳：是寒热表象的基础
《素问·调经论》：“水火者，阴阳之征兆也。”
《素问·生气通天论》：“生之本，本于阴阳。”又云：“阴之所生，本在
五味。”又云：“阴者藏精而起亟也。阳者，卫处而为固也。”又云：“阳化气，
阴成形。”
《素问·痿论》篇：“阴虚而阳盛，阳盛则热矣。”又云：“阳盛则外热，
阴虚则内热。”又云：“热为有余，寒为不足……阴胜则寒，阳胜则热。”
《素问·调经》篇又云：“阳虚则外寒，阴虚则内热，阳盛则外热，阴盛则
内寒。”
《素问·逆调》篇云：“阴气少而阳气胜，故热而烦满也。”
《素问·痹论》篇又云：“其寒者，阳气少，阴气多……其热者，阳气多，
阴气少。”
从以上论述可以看出，水火是阴阳的标志和象征，生命的根本在于阴阳的调
节；五味是阴的基础，是阴产生的根源；阴成形，阴是气之本，有阴才有精气，
阴不足则无气；无阴则无阳，有了阴才有阳化气，阳的功能之一就是保卫外部，
使肌肉固密，抵御外邪。
随着阴阳盛衰的变化，机体的组织代谢也会发生改变。阴气虚则阳气盛，阳
盛则又生热象，阳气虚则阴气盛，阴气盛则生寒象。因此，阴阳是发生内外程度
不同的寒热现象的基础。
▲寒热：辨证中的关键因素
由于阴阳的变化，产生了寒热的现象，即阴阳是因，寒热症状的表现是果。
寒证是指新陈代谢低下，气血衰弱；而热证是新陈代谢较为旺盛，气血较为充足。
寒热的症状与各种疾病有关，更与患病的程度不可分割。有的病属于寒证，有的
病属于热证，有些病是寒热夹杂。临床上常用色诊的方法确定寒热，而后确定治
疗原则。《内经》讲的热因寒用、寒因热用、寒者温之、热者清之，就是根据寒
热确定治则。可见辨别寒热是关键的关键。
寒热症状的表现大致如下。寒证：怕冷且易受阴天、刮风、寒冷等天气的影
响，体温在正常范围内偏低；脸色略淡，或有色素沉着；眼睛淡白，眼神正常无
分泌物；鼻子从鼻根到鼻尖色正常，或有少量褐斑，无分泌物，或有清稀或白色
鼻涕；口唇正常或略淡，口腔黏膜淡白，咽峡部色正常；舌正常或淡嫩，苔薄白，
或白腻；后背怕冷，或胃部怕冷，或胃凉怕风，怕吃冷食硬物，喜热饮热食；大
便正常或清稀不成形；受凉则胃痛或腹痛，四肢划痕不明显，腱反射正常或略减
退。血压正常或偏低。
热证：怕热，或有热感，易烦躁，不喜近热；易头痛，眼睛或较红，有分泌
物；鼻尖或较红，或有白稠涕，或黄鼻涕；口唇有匍行疹，口腔黏膜较红或有溃
疡；咽后壁较红或有较红滤泡，咽峡红肿；舌质较红，或有裂纹；苔薄黄，或厚
或腻。颈及全身淋巴结或大，或肿痛。胃部有灼热感，喜吃凉食冷饮；便秘，或
肛门灼热，或下坠；小便时尿热或疼，睾丸肿痛，四肢反射偏亢进、腹部四肢划
纹较显著而红；血压正常或偏高。
二 影响舌苔形成的全身及局部因素
（一）厚苔：
1、发热感染：发热是引起舌苔增厚的重要原因之一。迪氏认为可能是由于发热使机体代谢增加，舌血流增多，导致舌乳头增生；另机体失水唾液减少，舌自洁作用消失，形成舌苔。丹氏认为酵母菌生长最适温度41℃，体温升高，酵母菌繁殖速度成倍增长，在舌面堆积成苔⑴。
2、植物神经功能紊乱：周小青等对183例不同舌苔进行植物神经平衡指数检测表明，黄厚苔和白厚苔均较正常薄白苔增大，提示厚苔交感系统活跃⑻。 其机理：交感神经兴奋时唾液粘稠性增高而致舌苔增厚；情绪紧张使口腔及消化道酸度增高，而念球菌易在酸性环境中增殖；植物神经系统过度刺激或胃扩张可反射性使舌血管收缩，此种相对 缺血使舌表面上皮脱落变平而发生舌苔⑴。
3、脏腑功能状态：消化系统功能紊乱或减退时，舌苔上皮细胞营养受到障碍，产生异常代谢，引起舌苔变化，味觉减退，致舌苔增厚⑴。
4、舌自洁作用减弱：舌的自洁作用包括咀嚼、谈话及唾液分泌等因子。咀嚼食物伴有吞咽活动，对舌有磨擦作用，促使舌苔脱落清除。发热脱水、神经紊乱，使唾液减少，病后食减或进软食流质，舌机械摩擦减少，自洁作用减低，舌苔变厚⑴。钟天等研究术后舌象变化，发现非腹部手术，未禁食或禁食不超过1天者，舌苔多无变化，腹部手术、禁食超过3天则出现白厚腻苔⑼。
5、PH值变化：黄厚苔或白厚苔病人的唾液PH明显低于正常舌苔。其机理：酸性环境，氢离子游离增多，有利于细胞间隙中正离子与细胞膜表面糖链末端负电荷互相吸引，增加细胞间粘着力，使厚苔形成⑶。 -
6、其它：吸烟、饮酒可使舌苔变厚，饮酒对于舌苔影响大于吸烟⑽。口呼吸时常有舌苔，有人解释因空气流通量增加而加速酵母菌的繁殖⑴。
（二）剥苔
1、维生素缺乏：舌乳头萎缩患者多有多种维生素缺乏⑾⑿。维生素作为细胞氧化还原的重要辅酶，其缺乏可导致细胞内氧化和能量代谢障碍，使舌乳头萎缩⑴。有学者认为酵母菌的生长需要维生素Ｂ，若此维生素缺乏，则酵母菌即不能繁殖而无苔⑴。另有报道作为抗氧化剂的维生素E与舌乳头萎缩有关⒀。
2、微量元素减少：缺锌可致舌乳头萎缩⒁。陈连起对不同舌苔唾液元素检测，示剥苔患者唾液锌与铁含量明显高于正常薄白苔⒂。唾液是血清锌铁的排泄途径之一，排泄异常引起体内缺乏锌铁，另锌能拮抗游离铁的增高，缺锌可使游离铁增多⒃。锌铁与体内的多种酶的合成及活性有关，其缺少可致舌上皮氧化代谢障碍而不能正常成熟，变性坏死，形成剥苔⑶。
3、 精神因素：植物神经平衡指数，光剥苔》花剥苔》黄厚苔》白厚苔》正常，提示交感神经活跃程度，剥苔》厚苔》薄苔⑻。
4、ph值变化：剥苔患者的唾液ph高于正常人，可能是口腔内碱性环境会减弱细胞间的粘合作用，而有利与剥苔的形成⑴。
5、其它：各种贫血影响细胞内呼吸，消化道功能障碍阻碍了必要营养物质的吸收和利用，导致舌粘膜萎缩⑴。其他因素如酒精的慢性刺激⒄、手术、心血管疾病、肿瘤⒅⒆。。
（三）黄苔：各种因素造成局部丝状乳头增殖及局部的着色⑴。
1、发热、感染：发热致机体脱水，舌自洁作用减弱，丝状乳头延长，加上局部的炎症渗出及微生物的作用，形成黄苔。
2、消化功能紊乱：导致舌上皮异常代谢，舌苔增厚，成为微生物的良好培养基，局部微生物的产色作用，亦是舌苔变黄的原因之一。
3、消化道返流物质的沉着或吸附：此类物质以动物类食物的消化产物为主，如二氧化硫，机体异常状态的产物，如炎症产物， 致病菌代谢产物，如毒素。黄苔的程度与返流物的多少成正比。
（四）黑苔：一般为疾病加重和恶化的表现
1、各种原因导致的丝状乳头的的延长：如高热、脱水、急性慢性炎症、毒素刺激、中枢神经系统功能失调⑴。
2、局部着色；黑色成分来源有认为系霉菌或其他产色微生物的增殖和产色染成的⒇。也有认为是由于血色素、蛋白碎屑或烟草崩解产物，发生化学反应产生的⑴。
三、有关舌苔机理的其他研究：
（一） 细胞化学；吴正治等对117例的7种常见舌苔的G- 6PDH,LDH\\MDH\\ANAE,ACP,-SH,RNA定性定量研究，认为舌苔上皮的细胞 化学变化可能是不同病理舌苔形成的内在原因(21)。
（二） 免疫学：马伯龙等对30例正常舌苔和98例异常舌苔实验，显示舌苔异常组的溶菌酶含量极显著低于正常组，而SIgA,IgG含量极显著高于正常组，表明异常舌苔形成过程中，机体免疫十分活跃(22)。另有学者从红细胞免疫水平研究舌苔形成中的免疫反应⑶。
（三） 血清学：张远炎等研究提示薄黄苔、黄厚苔、白厚苔、腻苔的形成与血清胃泌素含量正常或偏低有关(23)。另有报道胰腺的外分泌功能越低，舌苔越厚。环核苷CAMP,CGMP及其比值的不同可引起不同的舌苔⑶。
四、舌苔与疾病
（一）中医察苔辨证：由于舌苔与中医的辨证理论紧密联系，临床上某一苔色的出现，就可能代表中医的某一证型，亦能提示某种治法⑴，察苔在护理中对服药方法与饮食亦起重要作用(24)。
（二）中西医结合察苔辨病：即一苔与一病的某一阶段病势相联系（舌质同参）⑴。
1、 急腹症：如肠梗阻，白苔示性质为单纯性不全性；白厚腻苔多为完全性； 白黄厚腻苔多为绞窄性；灰黑苔多为绞窄性伴脱水酸中毒⑴。
2、消化道肿瘤：食道癌多黄腻苔，肠癌多白腻苔，胃癌多为花剥苔⑶。
3、肝炎：厚腻苔肝功能多不稳定（急性肝炎、慢性肝炎活动期），薄苔肝功 能多稳定(25)。
4、心血管疾病：急性心梗早期（24小时内）43.98%的人在舌前部可出 现红色椭圆或长椭圆的平坦斑块的，其上无苔或少苔且干燥少津(26)。高 血压分期，Ⅰ期多薄黄苔，ⅡⅢ期多白腻苔，黄腻苔(27)。
5、代谢疾病：糖尿病患者（红舌）苔薄干燥常见，舌乳头多有中心性萎缩⑶。--- 6、神经精神疾病：精神分裂病患者多厚腻苔，随治疗好转，可逐渐转为白薄 苔﹙28)。--- 7、早期妊娠诊断：88%可出现滑苔（60%暗舌）(29)
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