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骨盆直肠窝脓肿,保留瘘道根治术一例

2013-01-14  grtsggrtsg

患者张女士,年龄33岁,职业:医生。主诉:肛门右侧疼痛逐渐加重伴发烧3天,肛门有轻度下坠感。4年前曾因“肛周脓肿行切开引流术”,以后未曾有不适症状,体温38.5度。

查:右侧肛周组织轻度隆起,皮肤颜色未见明显改变,压痛明显,组织质硬。9点距肛缘3cm肛周皮肤有一2cm长放射状瘢痕。指诊:右侧肛管压疼,6-10点肛管直肠环轻度质硬,距肛缘7cm右侧直肠壁呈球形漫肿,直径3cm,质硬,压痛明显。6点、9点肛窦凹陷。

诊断:骨盆直肠间隙脓肿。

手术经过:腰麻成功后,取右侧卧位,于9点肛周原手术瘢痕旁行切口,深2cm后有脓液流出,色白,量约20ml,止血钳垂直探入深约8cm,直肠内指诊钳头恰是直肠肿块高度。扩大外口至食指可深入,查脓腔以肛提肌上为主,腔隙不大。弯止血钳复从切口探入,深度超过肛提肌后,改变方向,向肛周前方反挑,于11点距肛缘6cm肛周皮肤人造外口探出,形成对口瘘道,引双胶线置瘘道内浮线引流。探针复从9点切口向周边探查,在坐骨直肠窝深度向6点方向组织空虚至肛管后方,于6点肛缘外人造外口,探针探出,复从6点人造外口探针伸入,探至内口于6点凹陷肛窦探出,沿探针放射状切开探针上肛管组织.食指查 ,肛门后间隙感染明显,向右侧半环括约肌间隙空虚,食指可探至11点位(与肛周坐骨直肠窝脓肿无关)。诊断:右侧括约肌间隙脓肿。从6点至11点于齿线下1cm肛管皮肤半环形切开括约肌间隙。刮匙刮搔感染腔,清创后伤口环形丝线缝合;延长6点肛管放射状切口,修剪创缘,至引流基本通畅。由于9点外口至6点的肛周瘘道,其6点开口仍然在伤口内,瘘道是不允许直接挂浮线的,故需短路旷置法处理。方法是:尖头硬质探针从9点外口探入至6点内口后,再后撤1cm改变方向刺透瘘道壁。从6点放射状切口外肛周皮肤探出形成对口瘘道,引双根胶线置于瘘道浮线引流。其中近内口的那段瘘道旷置。于9点脓腔深部注入袪腐生肌中药。包扎,术毕。

手术特点:

1.
肛周瘘道脓腔全部采用瘘道保留术

2.
括约肌间隙环形切开,清创后行环形缝合。

3.
肛管后方切开未伤及耻骨直肠肌,故行一次性放射状切开术。

4.
与内口接近的短瘘道大胆旷置,令其自愈。

5.
肛周脓腔手术时未做任何清创,如刮搔法和双氧水冲洗法等,仅用袪腐中药处理,避免人为扩大损伤。

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2012-5-23 16:59

 

一般骨盆直肠间隙脓肿脓液量很大。但此例脓腔确实很小,食指伸入脓腔比食指大不了多少。但就其高度,深约7-8cm已不在坐骨直肠窝。从脓腔与直肠内壁的距离看,很厚,也不在直肠粘膜下。再则食指从9点外口垂直伸入,深度超过3cm后是一明显的纤维薄膜环,质硬而薄,食指的力量不易扩大。其上中空,明显是一腔隙。外侧质硬,为坐骨结节。那么这个间隙为何间隙?

当放射状切开6点位肛管后,括约肌间间隙明显感染,有坏死组织,并且从6点切口沿右侧内括约肌之外而不是皮下感染腔明显,食指可以深入,可探及到10点位高度,高度可平齐齿线。这个间隙又是什么间隙?括约肌间间隙还是中央间隙?

经常遇到这样的间隙感染。从6点起沿一侧或双侧向前方蔓延,或至2点位或至10点位。苦于找到手术处理的方法。这个问题很想和大家探讨。不沿腔隙环形切开,6点放射状切口很难愈合。如果切开怎样切?选几个点行放射状纵切?还是沿腔隙横切?若横切切口的位置选在哪个位置合适。横切的最大问题是肛管形成半环形瘢痕,所以我常常半环形切开清创后再横缝。当然这里不是指半环形皮下空腔。

关于引流通畅的问题,不是引流口越大则引流越通畅。不管引流通道大小,只要始终不阻塞{如某段先期愈合}就是通畅,不会影响深部组织的生长愈合及分泌物排出。有一个现象:对某一深位盲端的瘘道需要建造一条人造通道,在深部与之贯通,形成对口瘘道,挂浮线。手术时这条人造通道内径很小,仅能通过双根胶线,但术后数天后,发现这条通道会变粗,引流胶线间隙变大。证明为满足引流需要,早期深部分泌物会对引流瘘道产生破坏作用,令其扩大。

小的脓腔建立一条对口瘘道引流就行。对于大的脓腔,常需要建立两条或两条以上对口瘘道,很少有不愈者。现在人们是理念上不敢突破,总担心引流不畅。实践证明不存在引流不畅。

11点人造通道和外口位置,是弯止血钳从9点外进入深部脓腔反挑向肛周的自然位置。它是从骨盆直肠间隙复入坐骨直肠间隙开口于肛周。当然,人造通道与9点外口距离近一点更好,这样人造通道的路径短一点,只是缺乏专用器械。
        不要吝啬人造通道的建立,甚至还把它看成是一个新的瘘道。它管壁没有纤维化,从来就不担心它的愈合。是为了原脓腔和原瘘道必须采取的措施。这点意外损伤微乎其微。
改正:经靳老师等同行提出的疑问,又重温了坐骨直肠间隙的解剖,其间隙深6-8cm。食指触及到的深度为2-3cm的纤维隔膜,应该是坐骨直肠窝中的深浅隔膜。关于这一隔膜曾在某本书中看到过介绍,但这次未找到。触及到的这一纤维隔膜不应该是肛提肌。所以此病例应该是一个坐骨直肠窝脓肿。谢谢同行指正
 
 

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