一般骨盆直肠间隙脓肿脓液量很大。但此例脓腔确实很小,食指伸入脓腔比食指大不了多少。但就其高度,深约7-8cm已不在坐骨直肠窝。从脓腔与直肠内壁的距离看,很厚,也不在直肠粘膜下。再则食指从9点外口垂直伸入,深度超过3cm后是一明显的纤维薄膜环,质硬而薄,食指的力量不易扩大。其上中空,明显是一腔隙。外侧质硬,为坐骨结节。那么这个间隙为何间隙? 当放射状切开6点位肛管后,括约肌间间隙明显感染,有坏死组织,并且从6点切口沿右侧内括约肌之外而不是皮下感染腔明显,食指可以深入,可探及到10点位高度,高度可平齐齿线。这个间隙又是什么间隙?括约肌间间隙还是中央间隙? 经常遇到这样的间隙感染。从6点起沿一侧或双侧向前方蔓延,或至2点位或至10点位。苦于找到手术处理的方法。这个问题很想和大家探讨。不沿腔隙环形切开,6点放射状切口很难愈合。如果切开怎样切?选几个点行放射状纵切?还是沿腔隙横切?若横切切口的位置选在哪个位置合适。横切的最大问题是肛管形成半环形瘢痕,所以我常常半环形切开清创后再横缝。当然这里不是指半环形皮下空腔。 关于引流通畅的问题,不是引流口越大则引流越通畅。不管引流通道大小,只要始终不阻塞{如某段先期愈合}就是通畅,不会影响深部组织的生长愈合及分泌物排出。有一个现象:对某一深位盲端的瘘道需要建造一条人造通道,在深部与之贯通,形成对口瘘道,挂浮线。手术时这条人造通道内径很小,仅能通过双根胶线,但术后数天后,发现这条通道会变粗,引流胶线间隙变大。证明为满足引流需要,早期深部分泌物会对引流瘘道产生破坏作用,令其扩大。 小的脓腔建立一条对口瘘道引流就行。对于大的脓腔,常需要建立两条或两条以上对口瘘道,很少有不愈者。现在人们是理念上不敢突破,总担心引流不畅。实践证明不存在引流不畅。 11点人造通道和外口位置,是弯止血钳从9点外进入深部脓腔反挑向肛周的自然位置。它是从骨盆直肠间隙复入坐骨直肠间隙开口于肛周。当然,人造通道与9点外口距离近一点更好,这样人造通道的路径短一点,只是缺乏专用器械。
不要吝啬人造通道的建立,甚至还把它看成是一个新的瘘道。它管壁没有纤维化,从来就不担心它的愈合。是为了原脓腔和原瘘道必须采取的措施。这点意外损伤微乎其微。 改正:经靳老师等同行提出的疑问,又重温了坐骨直肠间隙的解剖,其间隙深6-8cm。食指触及到的深度为2-3cm的纤维隔膜,应该是坐骨直肠窝中的深浅隔膜。关于这一隔膜曾在某本书中看到过介绍,但这次未找到。触及到的这一纤维隔膜不应该是肛提肌。所以此病例应该是一个坐骨直肠窝脓肿。谢谢同行指正
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