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治关格证精选的药方 本资料由朱永库老人，在研究学习中医内科学，方剂学.《中医药方精选网》和多名老中医经验资料后所编辑，目的是在自己用方时，便于找方使用方便本篇主要是分析了关格证病的症状，根据症状精选选了10个药方.供有缘人对症选药方 关格是指因脾肾阳虚，浊毒壅阻，三焦气化失司所致以小便不通且呕吐不止为特征的一种危重病证。小便不通名日关，呕吐不止名日格，两者并见日关格。关格晚期，浊毒、瘀血相因为患，可致五脏俱伤而正虚邪实，寒热错杂，变证多端。西医学的急进性肾炎、慢性肾盂肾炎、肾动脉硬化性肾病、系统性红斑狼疮性肾炎、家族性肾炎、糖尿病性肾病、各种中毒性肾病、多发性骨髓病、多囊肾、痛风性肾病、高血压性肾病、多发性肾结石，以及各种原因所致的尿潴留、肝肾综合征、前列腺增生、下腔静脉栓塞、肾血管狭窄等所致的慢性肾功能衰竭，或因失血、休克、败血症、流行性出血热、物质中毒等引起肾缺血受损所致的急性肾功能衰竭 1．脾阳亏虚 证候泛恶呕吐，尿少，面部或下肢水肿，神疲乏力，纳食不香，面色无华，大便溏，舌淡胖，苔薄白或白腻，脉沉细或濡细。常用方 1.防己黄芪汤合附子理中丸加减。 炮附子9克 人参9克 白术9克 汉防已12克 炙甘草6克 大黄6克车前子9克、薏苡仁9克、茯苓9克、枸杞子9克、黄芪15 附子理中丸加减法： 1. 若脐上筑者，为肾虚水气上凌，去白术之壅滞，加桂枝以平冲降逆； 2. 吐多者，为气壅于上，去白术加治呕圣药生姜以降逆止呕； 3. 悸者为水饮凌心，加茯苓以 化饮宁心； 4. 渴欲得水者，为脾不化湿，津液不布，加白术以培土制水，健脾运湿； 5. 虚寒 较盛，四肢逆冷者，加附子、肉桂以温补脾肾； 6. 脾肺虚寒，咳嗽不止者，加半夏、茯 苓、细辛、五味子以温中化饮止嗽； 7. 寒湿发黄，加茵陈以利胆退黄； 8. 阳虚失血，加黄 芪、当归、阿胶以益气养血摄血； 9. 兼喘满浮肿，小便不利者，合五苓散以温阳化气利水。 防已黄芪汤加减： 1.如果兼气喘加麻黄 2.如果兼胃中不和的，加入白芍 3.如果兼有气上冲的，加桂枝 4.如果兼下有陈寒的，加细辛 5.水湿偏盛，腰膝肿者，宜加茯苓、泽泻以利水退肿。 关格加减： 1. 湿抑中阳者，加桂枝； 2. 水肿甚者，加补骨脂，并加重附子量，以助气化。 临证参考本证可见于关格的各个阶段，常与其它证型兼见。故须同相应治法合用。 2．肾阳虚损 证候面色晦滞，纳呆呕吐，水肿尿闭，腰膝酸软，足跟痛，形寒肢冷，舌质淡白如玉而胖，苔薄白，脉沉细。证常用 2.济生肾气丸合真武汤加减。 茯苓9克 芍药9克 生姜9克 白术6克 肉桂3克（粉服）、泽泻9克、车前子9克、牛膝9克、炮附子9克（先煎） 真武汤加减法： 1.咳嗽者，为水气上犯于肺，故加细辛、干姜以温肺化饮，加五味子以敛肺止咳； 2.小便利者，去茯苓，恐过利伤肾； 3.若脾阳虚甚而下利者，去白芍之酸寒，加干姜以温运脾阳； 4.若呕者，为水停于胃，病非在下焦，故去附子，加重生姜，以温胃散水而止呕。 济生肾气丸加减法： 1.阳气虚弱畏寒肢冷较甚者，宜去丹皮之寒，或加葫芦巴、巴戟天以助温阳之力； 2.水肿腹水，腹胀喘满者，加大腹皮、厚朴以行气除满，俾气行则湿 有去路； 3.肾不纳气，动则气喘，加五味子、沉香以助纳气归肾； 4.精神委靡，纳差便溏者，加党参、白术以脾肾双补。 关格证加减 ： 1.小便清长者，去泽泻、车前子，加菟丝子、补骨脂以温固下元； 2. 呕吐甚者，用生姜汁滴舌。 临证参考本证常为脾阳亏损证的进一步发展，临床多以脾肾阳虚并见，治疗宜温补脾肾并举，方宜附子理中丸、济生肾气丸或右归丸加减。常用药物有仙灵脾、仙茅、巴戟天、炮附子、肉桂、鹿角片、杜仲、枸杞子等，临证可酌情选用。 3．湿浊困脾 证候呕吐频作，尿少水肿，纳呆腹胀，面色无华，神疲乏力，四肢困重，大便溏，舌胖淡，苔厚腻，脉沉细或濡细。 常用方 3.实脾饮与香砂六君子汤加减。 茯苓3克、猪苓3、白术3克、生姜3克、熟附子3克、桂枝、苍术3克、草果3克、大腹皮3克、党参3克、木香3克、香附3克、砂仁2.5克、陈皮1.5克 实脾饮加减法： 1.若兼有气短乏力，怠惰，懒言者，加黄芪、党参等以补气； 2.尿少肿盛者，加泽泻、猪苓以加强小便之功； 3.脘腹胀甚，加陈皮、砂仁。 4.若小便中蛋白呈阳性，去甘草，加用鹿蹄草和芡实； 5.心悸怔忡者，加重附子的用量，并加生龙骨、磁石； 6.肝区胀痛，可加用青皮、三棱、莪术； 7.大便溏泻者，应将大腹子改用大腹皮； 8.大便秘结者，可加牵牛子以通利二便。 关格证加减： 1. 气虚甚者，加黄芪； 2. 肿甚者，加补骨脂。 临证参考若见腹胀便溏、水肿，口中有尿臭味而咸者，属脾肾两虚，应脾肾兼顾。 4．湿热内蕴 证候呕吐频频，尿少便秘，脘腹痞满，纳呆，口干不欲饮，舌质红，苔黄腻，脉滑数。常用方 4.黄连温胆汤加减。 黄连6克、茵陈30克、赤小豆9克、栀子9克、大黄6克、木通6克、半夏9克、生姜皮6克、茯苓皮9克、陈皮3克、大腹皮9克、枳实9克、竹茹9克 黄连温胆汤加减： 1.若心中烦热者，加黄连、麦冬以清热除烦； 2.口燥舌干者，去半夏，加麦冬、天花粉以润燥生津； 3.癫痫抽搐，可加胆星、钩藤、全蝎以熄风止痉。 4.失眠者，加远志、龙齿、朱砂、茯神、夜交藤。 5.神情忧郁者，加木香、郁金、白蒺藜、菊花、石菖蒲等。 关格证加减： 1. 胸闷腹满甚者，加葶苈子、防己； 2. 湿热下注，尿频而痛者，加蒲公英、石韦； 3. 咽痛者，加山豆根。 临证参考湿热久羁可化燥伤阴，肿而咽干，大便干者，治疗当防利水伤阴，可用猪苓汤滋阴清热利湿。若大便干者，应重用大黄。 5．浊毒入营动血 证候，尿闭水肿，呕吐臭秽或呕血，发热，渴喜冷饮，牙宣衄血，烦躁或神昏，大便秘结，舌质红绛，苔黄，脉洪有力。常用方方 5.清瘟败毒饮加减。 水牛角60－120克（先煎2小时）、生地黄（重证18～30克，中证9～15克，一般证6～12克）、赤芍9克、生石膏（重证180～240克，中证60～120克，发热不重24～36克）、知母9克、黄芩9克、真川连（重证12～18克，中等证6～12克，小证3～4.5克）、栀子9克、生甘草5克） （六脉沉细而数，即是重证；沉而数者是中证；浮大而数是小证） 清瘟败毒饮加减法： 1.如斑一出，即加大青叶，并少佐升麻1.5克。 2.热疫头痛如劈，两目昏花，加菊花。 3.骨节烦痛，腰如被杖，加黄柏。 4.火邪上扰，心神不宁加木通。 5.神昏、谵语，热毒进犯心包，宜兼用凉开的安宫牛黄丸或至宝丹。 6.热毒内逼肝经，盘脉抽搐者，加龙胆草、羚羊角、僵蚕等。 关格加减 1. 心烦者，加竹叶； 2. 腹痛便血者，加木香、白芍、地榆，以缓急止痛，凉血止血。 临证参考若热盛津亏，则重用石膏、生地并加麦冬以清热生津。 6．肝肾阴虚 证候泛恶呕吐，腰以下水肿，尿少黄赤，伴头晕耳鸣，五心烦热，腰膝酸软，咽干，舌红少苔，脉弦细数。常用方 6.六味地黄丸加减。 生地黄12克、山药6克 、山萸肉6克 、枸杞子3克、当归3克、泽泻6克、茯苓6克、丹皮4.5克、川牛膝9克、车前子9克 六味地黄丸加减： 1.阴虚而火盛者，加知母、玄参、黄柏等以加强清热降火之功； 2.兼纳差腹胀者，加焦白术、砂仁、陈皮等以防滞气碍脾。 7．肝风内动 证候尿闭水肿，泛恶呕吐，皮肤瘙痒，头痛指颤，烦躁不安，甚或神昏抽搐，舌抖或卷缩，舌质红而干，苔少或光，脉弦细数。常用方 7.天麻钩藤饮、大定风珠加减 天麻9克（焗服）、钩藤12克（后下）、石决明18克（先煎）、牛膝12克、杜仲9克、桑寄生9克、龙骨10克（先煎）、牡蛎15克（先煎）、夜交藤9克、茯神木9克、炙甘草5克 天麻钩藤饮加减 1.重证，加入羚羊角，则药力益著； 2.若进入后期血管硬化之症，加酌加槐花、海藻，盖现代研究称所含路丁有改变血管硬化之功。 3.阳亢化风，眩晕较甚，唇舌或肢体发麻者，除羚羊角外，可酌加代赭石、牡蛎、龙骨、磁石等以镇肝潜阳熄风； 4.肝火偏盛，头痛较剧，面红目赤，舌苔黄燥，脉弦数者，可酌加龙胆草夏枯草、丹皮，或加服龙胆泻肝丸以清肝泻火 5.便秘，可加大黄、芒硝，或加服当归龙荟丸以泻肝通俯； 6.肝肾阴虚明显，可酌加女贞子、枸杞子、白芍、生地、何首乌等以滋养肝肾。 关格加减： 1. 头痛甚者，加菊花； 2. 胁痛口苦，便秘者，加龙胆草、夏枯草、大黄。 临证参考如抽搐不止者，可加阿胶、麻仁甘润存阴，加五味子、甘草以酸甘化阴熄风。 8．气虚血瘀 证候尿少肢肿，呕吐时作，伴气短乏力，头晕心悸，面色萎黄，腰部刺痛或鼻齿衄血，舌质暗或有瘀斑，脉细无力或细涩。常用方 8.八珍汤合血府逐瘀汤加减。 党参9克、炙黄芪9克、白术9克、当归9克、川芎4.5克、桃仁12克、丹参9克、枳壳6克、赤芍药6克、川牛膝9克 血腑逐瘀汤加减 1.若瘀在胸部，宜重用赤芍、川芎，佐以柴胡、青皮； 2.瘀在脘腹部，重用桃仁、红花，加乳香、没药、乌药、香附； 3.瘀在少腹者，加蒲黄、五灵脂、官桂、小茴香等； 4.瘀阻致肝肿胁痛者，加丹参、郁金、土鳖虫、九香虫； 5.瘀积肝脾肿硬者，加三棱、莪术、大黄或水蛭、土鳖虫等； 6.血瘀经闭、痛经者，加用本方去桔梗加香附、益母草、泽兰等以活血调经止痛。 关茖加减： 1. 若腹痛即泻，手足欠温者，加肉桂、炮姜； 2. 若血瘀甚者，加三棱、莪术以行气破瘀。 临证参考中气虚而下陷者，改用补中益气汤；气随血脱者，急服独参汤以补气固脱；瘀血兼热毒者，则用血府逐瘀汤加清瘟败毒饮。 9．痰湿蒙蔽清窍 证候 尿少水肿，呕吐痰涎，咳嗽气急，喉中痰鸣，呼吸深缓，表情淡漠，意识朦胧，舌淡，苔腻，脉滑。常用方灌服或鼻饲苏合香丸，继用导痰汤加减。 9.苏合香丸 苏合香丸(吃力伽丸) (《广济方》，录白《外台秘要》卷13) [异名] 安息香丸(《中藏经》卷下)、白术丸(《苏沈良方》卷5)、乞力伽丸(《普济 方》卷237)、苏合丸(《赤水玄珠》卷4)。 [组成] 吃力伽即白术 光明砂研 麝香当门子 诃黎勒皮 香附子中白 沉香重者 青木香 丁子香 安息香 白檀香 荜茇上者 犀角各一两(各30g) 熏陆香 苏合 香 龙脑香各半两(各．15g) [用法] 上十五味，捣筛极细，白蜜煎，去沫，和为丸。每朝取井华水，服如梧子 四丸，于净器中研破服，老小每碎一丸服之，冷水、暖水，临时斟量。仍取一丸如弹 丸，蜡纸裹，绯袋盛，当心带之。忌生血物、桃、李、雀肉、青鱼、酢等(现代用法： 口服，每次1丸，小儿酌减，一日l一3次，温开水送服。昏迷不能口服者，可鼻饲给 药)。 [功用] 温通开窍，行气止痛。 ． [主治] 寒邪、秽浊或气郁闭阻机窍之证。中风、中气及感受时行瘴疠之气，突 然昏倒，不省人事，牙关紧闭，苔白，脉迟，以及气滞寒凝，心腹猝痛，甚则昏 厥。 [病机分析] 本方主治病证较广，多因寒邪、秽浊或气郁闭阻气机，蒙蔽清窍所 致，如中风、中气及感受时行瘴疠之气，由于寒邪及秽浊之气蒙蔽清窍，使气机闭塞， 故突然昏倒，不省人事，牙关紧闭；气滞寒凝，阻滞胸腹，甚则闭塞气机，故胸腹猝 痛，甚则神昏肢厥。 10.导痰汤 半夏12克、陈皮3克、茯苓3克、胆南星3克、枳实3克、木香3克 导痰汤加减： 1.临证湿痰内阻，气机不畅而兼寒象者，可加干姜、细辛以温化痰饮； 2.若兼有化热之象者，可酌加竹茹、天竺黄等以清化痰郁所化之热； 3.若痰阻风动，眩晕较重，可加天麻、白术等以熄风止眩。 关格加减： 1.喘满者，加葶苈子、大黄泻肺平喘； 2. 抽搐者，加紫雪丹镇痉安神； 3. 昏迷者，加安宫牛黄丸以清心开窍。 临证参考水肿、喘促不得卧者，用葶苈大枣泻肺汤与五皮饮泻肺行水。 l0．命门衰竭 证候形寒肢冷，汗出心悸，气急倚息，泛恶呕吐，口有尿味而咸，尿少或尿闭，水肿，面色苍白，舌淡如玉，苔黑或灰，脉沉迟或沉细欲绝。常用方 10.真武汤加减。 炮附子9克、肉桂9克、枸杞子9克、山萸肉9克、白术9克、茯苓9克、泽泻9克、生黄芪9克、党参9克、石韦9克、车前子9克、炙甘草3克 真武汤加减 1.咳嗽者，为水气上犯于肺，故加细辛、干姜以温肺化饮，加五味子以敛肺止咳； 2.小便利者，去茯苓，恐过利伤肾； 3.若脾阳虚甚而下利者，去白芍之酸寒，加干姜以温运脾阳； 4.若呕者，为水停于胃，病非在下焦，故去附子，加重生姜，以温胃散水而止呕。 关格加减： 1. 喘促汗出，脉虚浮数者，加人参蛤蚧散，吞服黑锡丹； 2. 心悸脉结或代，口唇紫绀者，重用附子、炙甘草，再加桂枝、丹参温阳化瘀。 临证参考本证出现在关格末期，病情危重，有阳气暴脱之虑，必要时应结合现代医学手段，积极抢救。 关格定义 关格是指因脾肾阳虚，浊毒壅阻，三焦气化失司所致以小便不通且呕吐不止为特征的一种危重病证。小便不通名日关，呕吐不止名日格，两者并见日关格。关格晚期，浊毒、瘀血相因为患，可致五脏俱伤而正虚邪实，寒热错杂，变证多端。 【范围】 西医学的急进性肾炎、慢性肾盂肾炎、肾动脉硬化性肾病、系统性红斑狼疮性肾炎、家族性肾炎、糖尿病性肾病、各种中毒性肾病、多发性骨髓病、多囊肾、痛风性肾病、高血压性肾病、多发性肾结石，以及各种原因所致的尿潴留、肝肾综合征、前列腺增生、下腔静脉栓塞、肾血管狭窄等所致的慢性肾功能衰竭，或因失血、休克、败血症、流行性出血热、物质中毒等引起肾缺血受损所致的急性肾功能衰竭，均可参照本篇辨证论治。 【病因病机】 一、病因 关格常继发于多种急慢性疾病之后，属危重病证，凡外感风湿热邪，内伤七情，劳倦过度，饮食失调，或创伤、失血、中毒、烧伤、尿路阻塞、毒物等等，造成脏腑功能失调，气血失和，进而损伤肺脾肾三脏的功能，致浊毒壅塞，三焦不利，均可发为本病。 二、病机 1．发病一般继发于急性病证，如创伤、失血、厥脱、尿路阻塞、毒物伤肾等，发病多急骤；继发于慢性病证，如水肿、淋病、肾痨等，则发病多缓慢。 2．病位本病病位主要在下焦肾脏，与肺脾关系密切。后期病位广泛，可涉及五脏及胃肠、膀胱、骨、脉、脑等各个脏器。 3．病性病性属正虚邪实，虚实夹杂之证。正虚为本，多以脾肾虚损为主，后期可致五脏虚衰，气血亏虚。邪实为标，多以浊毒壅阻为主，病邪不外乎水、湿、痰、浊、火、热、毒、气滞、血瘀等。 4．病势本病的发展变化极为复杂，然总是由少数几个脏器受损逐渐累及多个脏器，由实致虚，因虚致实，病由轻渐重发展，终可致五脏俱伤，气血阴阳俱虚，命门火衰，而有阴阳离决之势，病情危急，殃及生命。 5．病机转化病机转化取决于正虚与邪实之间的抗争。脾肾阳虚可内生湿浊，进而湿浊蕴结酿毒，浊毒寒化伤正，可出现湿浊困脾、脾气衰败、心阳欲脱、命门火衰等证候；浊毒化热，热毒炽盛，入营动血，可致肝风内动；浊毒壅滞，气血运行不畅，可致气滞血瘀。因虚可致实，实邪更伤正，正更虚，邪更实，本虚标实，病机十分复杂。 【诊断与鉴别诊断】 一、诊断依据 1．先有小便少或不通，尔后出现呕吐不止，可伴有浮肿、纳呆泛恶等多种临床表现。 2．发病一般较缓慢，多有水肿、淋病、癃闭等肾系疾病的病史。可有外感、饮食、劳倦等诱发因素；也可由某些疾病如温毒、霍乱、中毒、急腹症、疮疡、血证等突然转变而来。 3．实验室检查，可见有肾功能不全的多种改变： (1)尿呈酸性，每日尿尿减少，常在400ml以下，后期尿量可逐渐增多。尿比重低，多固定在1．010，尿中可有蛋白质、红细胞、白细胞或宽大的肾衰管型，肾浓缩功能减退。磺胺药诱发者，常发现磺胺结晶。 (2)血液生化学检查指标如尿素氮、肌酐、血清钾、硫酸盐、磷酸盐等增高，与病的严重度成比例，血钠、氯、钙、二氧化碳结合力等下降。临床常以肌酐清除率的下降程度来判断疾病的严重程度。 二、鉴别诊断 【辨证论治】 一、辨证要点 1．辨病性恶心呕吐，胸闷痞塞，腹泻无度，皮肤燥痒，肢搐手颤，呼气带溺臭，尿少而闭者，病性属浊毒；若呕吐痰涎，气急痰多，漉漉有声，舌胖尿少身胖者，病性属痰；皮下紫癜，牙宣鼻衄，面色黧黑，舌质紫黯者，病性属瘀；神疲乏力，腰膝酸软，面咣气短，全身浮肿，夜尿增多，皮肤甲错，四肢厥冷者，病性属虚。临床要分清本虚标实孰多孰少，孰缓孰急。 2．辨病位纳呆少食，时时泛呕，神疲膝软，下肢浮肿，活动时加重，休息时减轻’，尿量动则减少，卧则增多，病变部位在肾与脾，以肾为主；若纳呆泛恶，肢肿尿少，腹泻少则数次，多则10余次，甚则大便失禁，舌淡胖边有齿印，病变在肾与脾，以脾为主；恶心呕吐，胃脘满闷，欲食不食，强食即吐，尿少肢肿，病变部位在肾与胃，以肾为主；若恶心呕吐频作，口有尿味，秽浊难闻，纳呆腹胀，便结苔黄，病变部位在’肾与胃，以胃为主；心悸怔忡，烦躁不安，甚则神昏，少尿或无尿，全身浮肿，气急不续，面色惨白，汗出如雨，病变部位在肾与心；气短喘促，气息微弱，小便不通，肢体浮肿，病变部位在肾与肺；下肢抽动，或手指颤抖，间或突发癫痫状，甚则神昏痉厥，尿少肢肿，病变部位在肾与肝。 二、治疗原则 关格的基本病理变化是脾肾阳虚，浊邪壅滞三焦。其前期表现主要是脾肾阳衰，阳不化湿，故治疗应以健脾益肾，温阳补气为主，用药刚柔相兼，配用血肉有情之品，缓缓补之，使脾肾阳虚逐渐恢复。至后期，虚实兼夹，脾肾更衰，浊邪壅滞三焦，治疗应补中有泻，补泻并重，泻后即补，或长期补泻同用，如在温补脾肾之中分别予以止呕利溲，降浊化痰，开通疏利等法。 三、应急措施 1．浊邪侵犯中焦，患者出现上吐下秘，呕吐频繁，大便秘结不通，小便量少者，可选用吴茱萸、生姜、人参、大枣、附子、干姜、大黄、甘草等温中降逆，攻下降浊之剂。 2．浊邪内蒙清窍、昏迷不醒者，可用苏合香丸灌服。或用醒脑净2～4ml静脉推注，或6～lOml静脉滴注。如痰浊化热，热入血分，见高热神昏、出血者，同时应用至宝丹或紫雪丹，或牛黄清心丸，或清开灵注射液40～80ml静滴。 3．浊邪侵犯下焦出现命门衰竭，或心肾阳衰，见汗出肢冷，气急不续，唇舌紫黯者，急宜温阳固脱，温肾纳气，重用附子、人参，灌服黑锡丹。 四、分证论治 1．脾阳亏虚 证候泛恶呕吐，尿少，面部或下肢水肿，神疲乏力，纳食不香，面色无华，大便溏，舌淡胖，苔薄白或白腻，脉沉细或濡细。 证候分析脾阳亏虚，中气下陷，膀胱气化无权，水道不利，则尿少；阳虚不能化湿，湿浊中阻，清阳不升，浊阴不降，胃气失和，胃气夹浊阴上逆则泛恶呕吐；脾阳不足，脾失健运，水谷不化精微，气血生化日薄，无以滋养周身则面色无华，神疲乏力，纳食不香；水湿不运，泛滥肌肤则见面部或下肢水肿；舌淡胖、苔薄白或白腻、脉沉细或濡细、大便溏均为脾阳不足，阳不化湿之象。 治法 温运脾阳，以利水湿。 方药运用 (1)常用方 防己黄芪汤合附子理中丸加减。药用附子、生黄芪、党参、白术、汉防己、大黄、车前子、薏苡仁、茯苓、枸杞子、炙甘草。 ’ 方中附子温阳化湿为君；辅以黄芪、党参、白术健脾益气；汉防己、茯苓、薏苡仁、车前子利水渗湿，大黄泄浊解毒，枸杞子补益肝肾，以阴中求阳为佐药；炙甘草调和诸药为使药。 (2)加减湿抑中阳者，加桂枝；水肿甚者，加补骨脂，并加重附子量，以助气化。 (3)临证参考本证可见于关格的各个阶段，常与其它证型兼见。故须同相应治法合用。 ， 2．肾阳虚损 证候面色晦滞，纳呆呕吐，水肿尿闭，腰膝酸软，足跟痛，形寒肢冷，舌质淡白如玉而胖，苔薄白，脉沉细。 证候分析脾阳亏损，伤及肾阳，阳虚气化无权则见尿闭；水湿不运，泛滥肌肤则见水肿；水湿中阻，胃失和降，胃气夹水湿上逆则纳呆、呕吐；阳虚不能温煦形体则见形寒肢冷；肾主骨生髓，肾阳虚损，失于温养则腰膝酸软，足跟痛；舌质淡白如玉而胖大，苔薄白，脉沉细均为阳虚之象。 。 治法 温补肾阳，助阳化气。 方药运用 (1)常用方济生肾气丸合真武汤加减。药用肉桂、附子、茯苓、白术、泽泻、车前子、牛膝、生姜、白芍。 · 方中肉桂、附子温补肾阳，温阳化气为君药；辅以白术健脾利湿，茯苓、泽泻、车前子渗湿利水；佐以牛膝强壮腰膝，引药下行，生姜温散水气，白芍和营益阴缓急。 (2)加减小便清长者，去泽泻、车前子，加菟丝子、补骨脂以温固下元；呕吐甚者，用生姜汁滴舌。 (3)临证参考本证常为脾阳亏损证的进一步发展，临床多以脾肾阳虚并见，治疗宜温补脾肾并举，方宜附子理中丸、济生肾气丸或右归丸加减。常用药物有仙灵脾、仙茅、巴戟天、炮附子、肉桂、鹿角片、杜仲、枸杞子等，临证可酌情选用。 3．湿浊困脾 证候呕吐频作，尿少水肿，纳呆腹胀，面色无华，神疲乏力，四肢困重，大便溏，舌胖淡，苔厚腻，脉沉细或濡细。 证候分析脾阳亏损，阳不化湿，湿浊内蕴，壅滞三焦，气化失司则尿少水肿；湿浊中阻，脾胃失和，胃气夹湿浊上逆则呕吐频作；湿浊阻滞，中焦气机不利则纳呆腹胀；水湿外溢肌肤则四肢困重；脾胃虚弱，气血生化乏源，无以润养周身则面色无华，神疲乏力；舌淡胖、苔厚腻、脉沉细或濡细、大便溏等，均为阳虚水湿内蕴之象。 治法 温阳健脾，行气化浊。 方药运用 (1)常用方实脾饮与香砂六君子汤加减。药用茯苓、猪苓、白术、生姜、熟附子、桂枝、苍术、草果、大腹皮、党参、木香、香附、砂仁、陈皮。 本证是由于湿浊壅阻中焦，脾阳亏损，阳不化湿，升降失司而成。方中附子、桂枝、生姜、草果温阳散寒化湿，党参、白术、茯苓健脾补气除湿，猪苓、苍术、大腹皮利水去湿，共奏温阳健脾化湿之功，故为主药；木香、香附、砂仁、陈皮理气降逆，行气利湿，取气行则水行之意为辅药。 (2)加减气虚甚者，加黄芪；肿甚者，加补骨脂。 (3)临证参考若见腹胀便溏、水肿，口中有尿臭味而咸者，属脾肾两虚，应脾肾兼顾。 4．湿热内蕴 证候呕吐频频，尿少便秘，脘腹痞满，纳呆，口干不欲饮，舌质红，苔黄腻，脉滑数。 证候分析湿热蕴结中焦，气机升降失调，三焦水道不利则尿少；脾胃失和，胃气上逆，则呕吐频频；胃纳脾运功能减退则纳呆，脘腹痞满，便秘；内有湿热，故口干不欲饮，舌红，苔黄腻，脉滑数。 治法 清热化湿，降逆止呕。 方药运用 (1)常用方黄连温胆汤加减。药用黄连、茵陈、赤小豆、栀子、大黄、木通、半夏、生姜皮、茯苓皮、陈皮、大腹皮、枳实、竹茹。 湿热壅滞中焦，脾胃气机升降失司而成本证，故当清热化湿，调畅中焦气机。方中黄连、茵陈、赤小豆清热化湿泻火为君药；栀子、大黄、木通助君药清热泻火之功，使火热从二便而出，半夏、生姜皮、茯苓皮助君药利湿化浊，共为臣药；陈皮、大腹皮、枳实调畅脾胃气机，理气祛湿降逆，竹茹和胃止呕，共为佐药。 (2)加减胸闷腹满甚者，加葶苈子、防己；湿热下注，尿频而痛者，加蒲公英、石韦；咽痛者，加山豆根。 (3)临证参考湿热久羁可化燥伤阴，肿而咽干，大便干者，治疗当防利水伤阴，可用猪苓汤滋阴清热利湿。若大便干者，应重用大黄。 5．浊毒入营动血 证候，尿闭水肿，呕吐臭秽或呕血，发热，渴喜冷饮，牙宣衄血，烦躁或神昏，大便秘结，舌质红绛，苔黄，脉洪有力。 证候分析湿热蕴结，酿成热毒，热入营血，致血热妄行，血溢脉外而发生呕血，牙宣衄血等诸出血之症；毒热内蕴则发热，渴喜冷饮，大便秘结，舌质红绛，苔黄；热扰神明则烦躁或神昏；热毒壅盛三焦，三焦气化不利则尿闭、水肿；热毒内蕴，气机失和，胃气上逆则呕吐臭秽；邪盛于内则脉洪有力。 治法清热解毒，凉血敛阴。 方药运用 (1)常用方清瘟败毒饮加减。药用水牛角、生地黄、赤芍、生石膏、知母、黄芩、黄连、栀子、生甘草。 本证由蕴毒入营，动血生风而致，故当清营凉血解毒以救其急。方中水牛角、生地黄、赤芍清营凉血解毒，用以为君；辅以生石膏、知母、生甘草大清气分之热，黄连、黄芩、栀子苦寒泻火解毒；生甘草又能调和诸药，亦为使药。 (2)加减心烦者，加竹叶；腹痛便血者，加木香、白芍、地榆，以缓急止痛，凉血止血。 (3)临证参考若热盛津亏，则重用石膏、生地并加麦冬以清热生津。 6．肝肾阴虚 证候泛恶呕吐，腰以下水肿，尿少黄赤，伴头晕耳鸣，五心烦热，腰膝酸软，咽干，舌红少苔，脉弦细数。 证候分析关格日久，伤及肝肾精血，正伤邪盛，三焦气化失司则尿少，腰以下水肿；浊毒内蕴，气机失和，胃气上逆则泛恶呕吐；肝肾阴虚则头晕耳鸣，腰膝酸软，咽干；阴虚生内热则五心烦热，尿赤；舌红少苔、脉细数均为阴虚之象。 治法 滋养肝肾。 方药运用 (1)常用方六味地黄丸加减。药用熟地黄、山药、山萸肉、枸杞子、当归、泽泻、茯苓、丹皮、川I牛膝、车前子、炙甘草。 肝肾阴精亏损，虚火夹湿浊内蕴而成本证，故治宜滋养肝肾之阴精治其本，兼以清利湿热治其标。方中熟地黄、山药、山萸肉、枸杞子滋补肝肾之精血，为君药；当归补血养血为臣药；丹皮凉血清热而泻肝肾之火，泽泻、茯苓、车前子利水渗湿，使湿热之邪从小便而去，川牛膝利尿通淋，又能活血祛瘀，滋补肝肾，共为佐药；炙甘草调和诸药，是为使药。 (2)加减湿热下注者，加石韦、萹蓄以清利湿热。 (3)临证参考肝肾阴虚，易生风动血，应及时滋补肝肾，以防虚风内动；但本病常夹有浊毒湿热之邪，用药不宜滋腻太过，以免滞邪。 7．肝风内动 证候尿闭水肿，泛恶呕吐，皮肤瘙痒，头痛指颤，烦躁不安，甚或神昏抽搐，舌抖或卷缩，舌质红而干，苔少或光，脉弦细数。 证候分析 多见于关格的中后期，关格日久，浊毒伤正，肝肾阴虚，虚风内动，故尿闭，水肿，泛恶呕吐；日久又见皮肤瘙痒，头痛指颤，抽搐，舌抖或卷缩；风阳夹浊毒上扰神明，则烦躁不安，甚或神昏；舌红而干、苔少而光、脉弦细数为阴血耗伤之象。 治法 平肝潜阳熄风。 方药运用 (1)常用方天麻钩藤饮、大定风珠加减。药用天麻、钩藤、石决明、牛膝、杜仲、桑寄生、龙骨、牡蛎、夜交藤、茯神木、炙甘草。 方中天麻、钩藤平肝熄风为君药；牛膝、杜仲、桑寄生补益肝肾，壮水涵木，龙骨、牡蛎、石决明重镇潜阳熄风，共为臣药；佐以夜交藤、茯神木宁心安神；炙甘草调和诸药为使药。 (2)加减头痛甚者，加菊花；胁痛口苦，便秘者，加龙胆草、夏枯草、大黄。 (3)临证参考如抽搐不止者，可加阿胶、麻仁甘润存阴，加五味子、甘草以酸甘化阴熄风。 8．气虚血瘀 证候尿少肢肿，呕吐时作，伴气短乏力，头晕心悸，面色萎黄，腰部刺痛或鼻齿衄血，舌质暗或有瘀斑，脉细无力或细涩。 证候分析 久病脾虚，气血生化乏源，气机失和，三焦气化无权则尿少肢肿；胃气上逆，呕吐时作；气虚则气短乏力，血亏则头晕、心悸、面色萎黄；气血亏损，血行瘀滞致瘀血内停，则腰部刺痛，鼻齿衄血，舌暗有瘀斑，脉细弱。 治法 益气活血。 方药运用 (1)常用方八珍汤合血府逐瘀汤加减。药用党参、炙黄芪、白术、当归、川芎、桃仁、丹参、枳壳、赤芍药、川牛膝。 脾胃虚弱，气血生化不足，气虚血行不畅，瘀阻肾络而成本证，故治当益气活血通络。方中用党参、黄芪、白术益气健脾，补益气血生化之源，当归、川芎、桃仁、丹参养血活血以通肾之血络，共为主药；枳壳理气宽中，行气活血，取气为血帅之意，赤芍活血又能凉血，防诸药温燥伤血，共为佐药；川牛膝引诸药入肾之血络，破血行瘀，是为使药。 (2)加减若腹痛即泻，手足欠温者，加肉桂、炮姜；若血瘀甚者，加三棱、莪术以行气破瘀。 (3)临证参考中气虚而下陷者，改用补中益气汤；气随血脱者，急服独参汤以补气固脱；瘀血兼热毒者，则用血府逐瘀汤加清瘟败毒饮。 9．痰湿蒙蔽清窍 证候 尿少水肿，呕吐痰涎，咳嗽气急，喉中痰鸣，呼吸深缓，表情淡漠，意识朦胧，舌淡，苔腻，脉滑。 证候 分析脾肾阳虚，阳不化湿，湿浊内蕴，三焦气化不利则尿少水肿；湿浊中阻，气机失和，胃气夹湿浊上泛，则呕吐痰涎；湿浊蕴肺，则肺失宣降，咳嗽气急，呼吸深缓，喉中痰鸣；痰湿上蒙清窍则表情淡漠，意识朦胧；舌淡、苔腻、脉滑亦为痰浊内蕴之象。 治法温化痰湿，芳香开窍。 方药运用 (1)常用方灌服或鼻饲苏合香丸，继用导痰汤加减。导痰汤药用半夏、陈皮、茯苓、胆南星、枳实、木香。 本证 是由于痰湿内蕴三焦，上蒙清窍而成。故当温化痰湿，芳香开窍。方用苏合香丸温开透窍以救其急，继用胆南星豁痰开窍，半夏、陈皮燥湿化痰，茯苓利湿化浊，枳实、木香调畅气机，行气祛痰。诸药合用，痰湿得化，窍闭得开，病情转好。 (2)加减喘满者，加葶苈子、大黄泻肺平喘；抽搐者，加紫雪丹镇痉安神；昏迷者，加安宫牛黄丸以清心开窍。 (3)临证参考水肿、喘促不得卧者，用葶苈大枣泻肺汤与五皮饮泻肺行水。 l0．命门衰竭 证候形寒肢冷，汗出心悸，气急倚息，泛恶呕吐，口有尿味而咸，尿少或尿闭，水肿，面色苍白，舌淡如玉，苔黑或灰，脉沉迟或沉细欲绝。 证候分析 关格末期，邪盛正衰，命门衰竭，湿浊壅盛三焦，则尿闭，水肿，泛恶呕吐，口有尿味而咸；命门火衰，则形寒肢冷，汗出心悸，气急倚息，面色苍白；舌淡如玉、苔黑或灰、脉沉迟或欲绝亦为命门衰竭之象。 治法 温肾助阳，化气行水。 方药运用 (1)常用方真武汤加减。药用附子、肉桂、枸杞子、山萸肉、白术、茯苓、泽泻、生黄芪、党参、石韦、车前子、炙甘草。 本证是由命门火衰，湿浊壅滞三焦而成。故治宜峻补命门之火为主，辅以行气利湿化浊。方中附子、肉桂大辛大热，温煦少阴之阳气，恢复肾脏气化之常，故为君药；枸杞子、山萸肉滋阴补肾，以阴中求阳，使肾阳生化无穷，是为臣药；生黄芪、自术、茯苓、党参健脾运湿，石韦、泽泻、车前子通利小便而化气行水利湿，共为佐药；炙甘草调和药性，是为使药。 (2)加减喘促汗出，脉虚浮数者，加人参蛤蚧散，吞服黑锡丹；心悸脉结或代，口唇紫绀者，重用附子、炙甘草，再加桂枝、丹参温阳化瘀。 (3)临证参考本证出现在关格末期，病情危重，有阳气暴脱之虑，必要时应结合现代医学手段，积极抢救。 五、其它疗法 1．中成药 (1)金匮肾气丸(同仁堂牌，北京同仁堂制药二厂)：每次6g，每日2次。适用于关格病情相对稳定，以肾虚为主者，需长期服。 (2)人参健脾丸(旭日牌，北京同仁堂制药厂)：每次1丸，每日2次。适用于关格病情相对稳定，以脾胃虚弱为主者，需长期服。 2．单验方 (1)既济丸：治关格脉沉细，手足厥冷者。用熟附子30g，人参90g，为细末，陈米饮糊丸，梧子大，人工麝香为衣，分10～15天服完，米饮汤下服。 (2)进退黄连汤：格则吐逆，用姜汁黄连、炮姜、人参(人乳拌蒸)各4．5g，桂枝3g，姜半夏4．5g，大枣5枚，煎服，每日1剂；关则不得小便，从胃气以透入阴分，去桂枝，或加肉桂1．5g，黄连减半。 3．食疗法鲫鱼1条，约250g，剖腹去杂，鱼肚内放松罗茶、砂仁各30g，独头蒜1只，水煮喝汤吃鱼。有健脾益肾利水之功效。 4．外敷用大蒜头125g，捣烂，敷于两腰部，每日1次。具有解毒作用。 5．灌肠用降浊灌肠方(生大黄、生牡蛎、六月雪各30g)浓煎120ml，高位保留灌肠。约2～3小时后，用300～500mI清水清洁灌肠，每日1次，连续10次为1个疗程。休息5天后，可再继续1疗程。 6．针灸 (1)肝肾阴虚证：取风池、侠溪、行间等穴，用泻法；肝俞、肾俞用补法。 (2)湿热内蕴证：取阴陵泉、内庭穴，以清脾胃湿热。 (3)浊毒入营动血证：可点刺十宣出血，以泄热解毒。 (4)痰湿蒙蔽清窍证：可针刺十二井、水沟、丰隆、太冲穴，以清热熄风，豁痰开窍。 (5)肝风内动证：可针刺风池、百会、行间，以平肝熄风；取肝俞、肾俞可补肝肾之阴。 【转归与预后】 本病的转归与病邪的特性、轻重及正气的强弱有关，正确的治疗对本病的转归起决定作用。一般脾阳亏虚证、肾阳虚损证多见于关格早期，若能及时消除诱因及病因，予健脾益肾，温阳利水治疗，可使病情得到控制。反之，或阳不化湿，湿浊内蕴，蕴久化热，可转成湿浊困脾证、湿热内蕴证；或脾肾亏损，气血生化不足，转为气虚血瘀之证，使病情迁延，逐渐加重，此时多处于关格中期，若能正确治疗，使邪衰正复，病情仍可望获得好转或稳定。但若病情持续发展，毒热入营动血，灼伤肝肾之阴可转成浊毒入营动血证，或肝肾阴虚证，或肝风内动证。若阳气虚衰，痰浊内盛也可转成痰浊蒙蔽清窍证。进一步发展，邪盛正衰可致命门衰竭而见命门衰竭证，病已进入晚期，邪实正衰，病机复杂，病情危急。此时当积极正确治疗，必要时配合西医学血透等手段救治，仍有可能使病情好转，延长寿命。但外邪侵袭等诱因可使病情转危，甚则阳气暴脱，阴阳离绝，危及生命。 关格患者的预后，与脾肾阳虚、肝肾阴亏的程度及浊邪的轻重密切相关。若脾肾阳虚、肝肾阴虚程度较轻，或湿浊困脾，病在中焦，预后尚好，可带病延年；若脾肾阳虚、肝肾阴虚严重，或湿热蕴结，化燥伤阴，或浊毒弥漫三焦，则预后较差。痰浊蒙蔽清窍证、浊毒入营动血证、肝风内动证，命门衰竭证等患者，如出现昏迷、抽搐、各种出血、呕吐、尿闭、喘促息微等危重症候，预后极差。 【护理与调摄】 一、护理 患者应绝对卧床休息。护理者应密切观察患者每日出入量、体温、血压、脉搏等方面的变化，若有变化，及时通知医生处理。有外邪侵袭时，易导致本病的恶化，但因本病患者多正气虚，无力抗邪，所以往往体温不甚高，故应及时仔细观察，高度重视，并积极治疗，祛邪外出。口腔护理用金银花、升麻水煎液清洗，每日3次。皮肤瘙痒可每日用温水擦洗，不可用碱性肥皂或酒精清洗。如胃纳呆顿，可饭前用小剂量大黄散剂，刺激味觉感受器，有调中安和五脏，增进食欲，助消化及活血补肾等作用。便秘时可配合中药灌肠治疗，使大便每日保持在2～3次为宜。对痰鸣漉漉者应及时吸痰，保持呼吸道通畅。卧床者应定期翻身。防止褥疮。对神志不清者，可鼻饲喂药。有出血、昏迷、抽搐、喘促、息微等危急情况者，应安排特护。 二、调摄 本病证病程较长，病情较重，常使患者失去信心，故要及时劝导病人树立战胜疾病的信心。适当地增加营养，给予高质量的低蛋白、低盐、足够的热量和含维生素丰富的易消化之品，忌膏粱厚味。有水肿时，宜少饮水。无水肿时，则盐、水入量无需严格限制。可给予鲫鱼汤辅助治疗。禁房劳，适寒温，避风寒，防止外邪侵袭。 【预防与康复】 本病证是多种进行性肾系疾病晚期的症候群，常由水肿、鼓胀、癃闭、淋病等病证发展而来，亦可继发于急性休克、失血、烧伤等之后，故对以上病证的正确、及时、有效的治疗，是预防本病的重要措施。由于本病的诱因常与外感及过劳有关，因此加强锻炼，增强体质，提高机体免疫力，劳逸结合，对防止本病证的发生亦有重要意义。 患者病情相对稳定后，仍应以脾肾为本进行调补，可用补中益气汤、六味地黄丸加减常服。并可配合针灸中脘、胃俞、足三里、内关、肾俞、三焦俞等穴，以调补脾胃及振奋肾经之气，增强机体抗病能力，促进康复。患者可自我按摩足三里、三阴交、内关，每日3次，以增强机体免疫功能和抵抗力。另依个人情况可选作内养功、太极拳、太极剑等增强体质。 【医论提要】 从古至今，“关格”的概念有很大的演变转化。“关格”一词最早见于《内经》。《素问·六节脏象论》说：“故人迎一盛病在少阳，二盛病在太阳，三盛病在阳明，四盛已上为格阳。寸口一盛病在厥阴，二盛病在少阴，三盛病在太阴，四盛已上为关阴。人迎与寸口俱盛四倍已上为关格，关格之脉赢，不能极于天地之精气，则死矣。”《灵枢·脉度》：“阴气太盛则阳气不荣也，故日关。阳气太盛则阴气弗能荣也，故日格。阴阳俱盛，不得相荣，故曰关格，不得尽期而死也。”《难经·三十七难》日：“邪在六腑，则阳脉不和；阳脉不和，则气留之；气留之，则阳脉盛矣。邪在五脏，则阴脉不和，阴脉不和，则血留之；血留之，则阴脉盛矣。阴气太盛，则阳气不得相营也，故日格，阳气太盛，则阴气不得相营也，故日关。阴阳俱盛，不得相营也，故日关格。关格者，不得尽其命而死矣。”这是有关“关格”病的最早论述。《素问》是指关阴格阳之脉证；《灵枢》与《难经》是说阴阳之气偏盛，不能相营。但共同点在于“关格”之出现即当为较危重之症候。所以3条都提到“不得尽其命而死矣”的严重后果。 至隋代巢元方所论“关格”已有变义，明确是指二便不通，即“大便不通谓之内关；小便不通谓之内格；二便俱不通，为关格。”(《诸病源候论·大便病诸候》)元代朱震亨说：“关格者谓膈中觉有所碍，欲升不升，欲降不降，欲食不食，此为气之横格也。”(《平治会萃·关格》)清代沈金鳌认为：“关格，即《内经》三焦约病也。约者不行之谓，谓三焦之气，不得通行也。惟三焦之气不行，故上而吐逆为格，下而不得大小便日关。”(《沈氏尊生书》)孙德润《医学汇海·卷十九·二便闭》亦强调说：“二便齐闭，最为恶候。乃阴阳关格，天地不交，《内经》谓之三焦约是也。” 当然也有将古义与变义之“关格”结合起来谈的医家，如明代的李中梓，他在《病机沙篆·关格》中说：“关者阴盛之极，故关闭而溲不得通也。格者阳盛之极，故格拒而食不得入也。”清代怀抱奇亦认为：“关格一症，上则格而不入，下则闭而不得，乃阴阳偏胜之候，亦阴阳离绝之证也。”(《医彻·杂证·关格》) 若从肾开窍于前后二阴，主司二便的生理功能分析，二便闭而不通当则责于肾之危候。所以明代张介宾指出：“关格之脉，必弦大至极，夫弦者为中虚，浮大者为肾虚，此肾水大亏，有阳无阴之脉也。”(《景岳全书》)由肾虚之义进而衍伸。 “关格”一病在现代中医临床上是指与西医学肾功能衰竭，特别是慢性肾衰尿毒症期相类似的疾患，临证可见呕吐拒食，二便齐闭等危症，故当代名医岳美中分析说：“肾为胃关，职司开合，肾气从阳则开，从阴则合……脉细肢凉，显然阳气衰微，不能温养四肢。肾关因阳微而不能开，遂成尿闭。病在少阴，故用真武汤鼓阳利尿，肾关得阳则开，尿毒之患可解。”(《岳美中医话》) ． 有关关格的治疗，吴又可《温疫论》中说：“温疫愈后，脉证俱平。大便二三旬不行，时时作呕，饮食不进，虽少与汤水，呕吐愈加，此为下格。宜调胃承气汤热服，呕吐立止，所谓欲求南风，须开北牖是也。”所谓格者，即隔也。糟粕隔于下，浊气逆于上，临床所常见，故清代医家徐大椿云：“当于通便止呕方法，随宜施治可也。”(《兰台轨范·关格》)这也是遵循了求南风开北牖的临床治略思路。 清代喻昌《医门法律·关格门》指出：“凡治关格病，不知批郄导窾，但冀止呕利溲，亟治其标，使穷力竭，无益反损，医之罪也。”喻氏这里提到关格病治标治本的问题，至关重要。西医学肾功能衰竭，特别是尿毒症期出现厌食性呕吐、尿闭浮肿等症状，属于中医关格的范畴。该病证本为肾阴阳两虚；标是气滞血瘀，浊毒内蕴，累及心肝脾肺胃肠三焦等脏腑；标本互为因果，致使五脏气血衰微，湿浊瘀毒并生。治宜扶阴助阳，行气活血，凉血治络；通涤肠胃，逐毒外出，标本并治，攻补兼施。 【医案选粹】 案一 李右，六十一岁，一月十四日。 左脉寸关细涩不起，尺部弦滑而数，右部细弦而滑；呕吐痰涎，食后停顿不下，左边腹部有形积聚，按之作响；上逆中焦则吐，且不能食。其病在胃，其原在肾也，关格重症，备候高明政定。 旋覆花二钱 左金丸一钱 鲜枇杷叶三钱，三味同包姜竹茹三钱 顶头赭石五钱公丁香二只 淡干姜一钱 生瓦楞壳一两，先煎仙露半夏三钱 苏子霜钱五 老刀豆子三钱 姜炒山栀钱五 上上紫油桂一分，研细末，以小胶管装好，匀两次，药送下。 (选自《泊庐医案》) 案二 下焦火微，中焦停饮。腐谷生津，水气不下行也。所以吐后口干，更衣不调。左脉细软，关格之渐。兹用理阴煎法，斯合病机。 熟地 于术 制半夏 化橘红 川附 肉桂 赤苓 乌梅 代赭石 炒黄米撮一 (选自《何元长医案》) 案三 某，由情志怫郁，致心肝气火不泄，其抟结中焦也亦宜。数日前得汤饮则漉漉有声，气火与水饮两相冲激。夫火出于心而气又出于肝。经云：一阴一阳结为喉痹，二阳结则为关格矣。夫今则大便不能，且恐渐致食不能入，盖气火伤杀胃阴，致乏冲和之气，势固然也。且所谓二阳者，手足阳明也，即肠胃二腑也。高年上盛下虚，阴气既竭，阳气自孤，阴阳造极，不成关格乎?今瘼疭以及痛胀等情，已一律平复，惟脉象细弦，见锋无胃，而舌剥如腰子色，且干无津液，有时咽饮亦阻隔喉间，甚则呕出，胸亦痞闷。脉症合参，膈象已露，急急养血柔肝，降阳和阴。喻嘉言以人生胃中津液之气，讵不信乎?勉拟一方候政。 参须 丹参 陈皮 白芍 沉香 半夏 苁蓉 炙草 阿胶 川贝 霍斛 麦冬 麻仁 枇杷叶 二诊，经云：曲运神机，内伤于心，务夺志节，内伤于肾。加以连遭郁勃，则郁火合气，而又伤阴矣。夫阴伤则心火燃而呓语生，气伤则肝木旺而胸喉塞，是皆内乱窜扰之情，君相不安之理也。夫肾司二便，今大便秘结，小溲失约，则阴枢不灵，其为下虚无疑矣。而或积饮不下咽，会厌且梗痛，则心肺有关乎出入，其为上盛可知矣。夫上盛下虚之症，而当高年郁勃之候，则用药之间，偏执似乎各有流弊。一再思之，果不如喻西江之论：制肝莫如清金，宁心急须和胃也。况舌剥如腰子，气液两亏，而脉弦无胃，胃气亦甚伤败。倘一任气火之留恋而不泄，则为关为膈，意中事也。可不先事绸缪哉! 参须 白芍麻仁半夏阿胶苁蓉 川贝 玄参藿斛麦冬 炙草杏仁 丹参生梨枇杷叶 三诊：恙原备载前方，兹不复赘。所以清金制木，和胃宁心者，缘津液干枯，气火偏炽，预防之为关格耳。夫用药之道，一如用兵。假令有事于巴蜀，而不修栈道，则峻岖之路，奚利我行?惟我行既利，然后进可以长驱制敌，退可以保守汉中。鄙人立方立意，亦犹是也。且年逾八旬，而当气火兼旬之扰，则冒险之与因循，同一利害。用是决计，进以图肝肾而滋液，退以谋肺胃而生津，一进一退之机，夫固冀幸于什一者也。兹则舌起雪刺，糜象成矣；饮食泛呕，膈症成矣；脉弦无胃，真脏见矣。然液可生而津可回，气可平而火可泄，无如机枢已坏，不化不生，纵有良工，其何能济?勒临崖之马，挽既例之澜，尽心焉耳矣!其他非所敢知也。 洋参杏仁川贝 白芍生地麦冬沙参阿胶霍斛玄参炙草 玉竹 生梨枇杷叶 (选自《巢崇山医案》) 【现代研究】 中医及中西医结合是治疗多种原因导致的急、慢性肾功能衰竭的有效方法。中医药在延缓或稳定病情发展，帮助恢复或改善肾功能，防治并发症等方面，都有着重要的作用。现就近年来的研究进展概述如下： 一、临床研究 目前治疗急、慢性肾功能衰竭主要是扶正祛邪兼顾，辨证辨病结合，整体治疗及局部用药结合，中西医结合等多种方法综合应用。不同原因所致的急性或慢性肾功能衰竭，其中医辨证论治亦各有其特殊性。周仲英等认为流行性出血热所致急性肾功能衰竭病因病机是由温邪入里，热毒由气传及营血，热郁血瘀，痰热壅滞下焦，导致血结水阻所成，治以泻下通瘀法，药用大黄、枳实、芒硝、生地、麦冬、白茅根、桃仁、猪苓煎剂，治疗202例，显效179例，有效15例，无效8例，总有效率96％(中医杂志，1991，(2)：27～29)。张传方等应用健脾益肾、泻浊化瘀法治疗糖尿病肾病致慢性肾功能不全，药用红参、薏苡仁各20g，白术、茯苓、枸杞子、菟丝子、大黄、丹参、益母草各15g，陈皮、水蛭各109，加减治疗34例，显效14例，有效13例，无效7例(中医药学报，1996，(12>：18)。韩家强应用中西医结合治疗老年慢性肾功能衰竭30例，用加味温脾汤，药用大黄、人参、甘草、干姜、附子各10g，冬虫夏草3g。湿热加土茯苓、白花舌蛇草、滑石；血瘀加丹参、红花；水湿加猪苓、大腹皮；湿浊加半夏、陈皮、砂仁，并用大黄、蒲公英、牡蛎各25g，煎汤保留灌肠，西药对症治疗，结果显效12例，有效13例，无效5例(中西医结合实用临床急救，1996，3<12>：547～548)。谭建清等应用复方丹参液介入血液透析治疗慢性肾功能衰竭25例，结果在降低BUN、SCr，提高Cr及尿量方面均明显优于单纯血液透析对照组(P<o．01)(湖南中医学院学报，1996，<3>：22～24)。近年来中药灌肠治疗肾功能衰竭已被重视和公认，应用日益广泛。据资料分析，中药灌肠治疗肾衰的方剂一般以复方为主，但也有单味药的。按功效可分两类。一类属扶正攻邪并用，如温阳泄浊方(大黄、附子、牡蛎)，温阳泄浊合清热解毒方(温阳泄浊方中加蒲公英、半枝莲、金银花、青黛、土茯苓)，温阳泄浊合益气健脾、攻逐瘀浊方(温阳泄浊方加黄芪、丹参、山药、山萸肉等)，温肾泄浊合凉血止血方(温阳泄浊药加白茅根、土茯苓、生地榆、生槐花等)；另一类为攻邪为主的方剂，如以泄浊解毒大黄为主药加减的周氏大黄莱菔煎(大黄、桑白皮、莱菔子、草果仁各30g)，以清热解毒、活血祛瘀为主方的戴氏自拟三花汤(红花、银花、野菊花各30g，煅牡蛎60g)。单味药利用率较高的有大黄、附子、牡蛎、丹参、蒲公英等。灌肠方法：大多认为以每次200ml为宜，也有认为用100ml、150ml或250ml等之不同；灌药液速度，大多认为以100ml／10-～15分钟为宜，过快则成高压灌入易引起不适，过慢则病人难以接受；药液灌注保留位置大多认为高位保留灌肠，一般15～20cm为妥；保持便次以3～4次为宜。停用指征一般中病即止。灌肠法应用适应证多为尿毒症前期或早期尿毒症，或以尿素氮增高为主的患者，或血肌酐≤884umol／L，尿素氮≤37．5mmol／L者为宜(中医药信息。 二、实验研究 近年来对中医药防治急性肾功能衰竭的实验研究很多，有单味药研究，有复方研究，其作用机制认为是多途径的，大致概括为几个方面：①改善肾血流动力学障碍。通过拮抗缩血管活性物质的作用，抗血小板聚集等，维持肾血流量和肾小球滤过率，使尿量不致明显减少。②保护肾小管上皮细胞。许多中药对自由基有清除作用，能对抗损伤介质对细胞的破坏，纠正细胞生化异常，保护细胞结构的完整性。⑧促进肾小管上皮细胞再生。中药能改善细胞的能量代谢，促进蛋白质合成及细胞修复，加速肾功能恢复(中医杂志，199A，35<1)：51～52)。乔成林等用肾衰I号(附子、生大黄、炙黄芪、益母草)对实验性大鼠慢肾衰治疗结果提示，该方对受损组织有显著的改善和修复作用(陕西中医，1992，(11)：481～483，515)。张大宁等在用“肾衰系列方”治疗慢性肾功能不全模型实验研究中发现，补肾活血汤、肾衰灌肠液具有降低模型尿素氮，提高血色素含量，改善肾血流，提高机体免疫力的作用；且补肾活血汤急性毒理试验表明，该方药口服安全，毒性很低(天津中医 |
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