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大家下午好。很高兴有机会与大家交流治疗银屑病的一点体会。我演讲的题目是《伤寒论与银屑病》，但演讲主旨不是探讨伤寒论112方的应用心得，而是阐述如何借见伤寒的思想，提高审证求因、辨证论治银屑病的意识和能力，提高自我临床水平，所以引用原文之处不多。 治疗银屑病，我们真的知道什么是辨证论治吗？ 银屑病是最常见的皮肤病，大家都知道，银屑病分为血热、血瘀、血燥三种类型。 我在临床中，注意到这样一个现象：那些从未治疗过的银屑病人，绝大多数是血热型，少数是血燥型，而那些皮损紫黑似墨，顽硬似铁的血瘀型的都是经过多次治疗的患者。这种差异原因何在？难道血瘀型银屑病患者都是由于治疗不当造成的吗？ 我还曾经碰到这样一个银屑病人，他服用清开灵1周后明显好转，于是自己买药，又服用2周，但这回不成了，非但银屑病没好，他还开始牙疼、流鼻血了，同一种药疗效前好后差，这种差异原因何在？为什么服用清热药怎么倒上火了？ 另外，我们还发现另外一个现象：我发现身体弱的银屑病人皮损由下向上消退；身体强的银屑病人皮损由上向下消退。这又是为什么呢？ 刚接触临床的年轻医生，多多少少都经历过类似的情况，有时真是摸不着头脑：病人来了，按部就班，辨证论治，药方开出去后，却发现疗效不佳：不止如此，有时病人服药后旧病未去，又生新殃，与其服药不如静候自愈，大夫的治疗反倒有画蛇添足之嫌。 为什么会出现这种情况？我个人体会：是因为：我们不懂辨证论治的章法！――我们误把教科书中的分型论治当成真经，而根本没见过真正的辨证论治。作为一个职业中医师，我们必须知道：分型论治是写给业余选手看的！作为职业选手要有更高的标准，高标准是什么？是辨证论治！ 辨证论治章法何在？ 我以为：在《伤寒论》中。 伤寒论的辨证论治思想如何在临床中应用 中医，应该做些什么？做科研？写文章？编书？钻研西医？都不是： 读读《伤寒论》，看看仲景在做什么：――他在忙着治病！ 读过《伤寒论》，才知道一个临床中医师应当把精力用在什么地方。 大夫的经历应用在对病人、疾病、药物的了解，和对诊疗过程火候的把握上。 《伤寒论》给我们启示：医生要研究疾病的起承转合，变化规律、疾病对药物的反应、人体对疾病的反应规律，这才是临床医生的本职工作。 中医的特色是整体观，辨证论治。可如何辨证论治呢？ 如何治疗银屑病的文章有很多，也把银屑病划分为很多证型，往那一摆，每种证型各有一堆症状、体征，全背下来就会辨证论治了吗？ 还差的远呐！那只是分型论治！那只是为了介绍各自的经验呀！千万别以指为月！ （禅宗云：月亮什么样，我指给你看，但不要把我的指头当作月亮。错误的做法是以指为月） 《伤寒论》中的辨证论治：说简略一些就是：审证求因。说细致点就是：辨因辨果，辨轻重，辨缓急，辨气血阴阳，辨表辨里，辨寒热虚实。 “ 因果缓急虚实气血阴阳表里寒热 ” 是辨证论治的十四字秘诀。 “ 辨 ” 存在于每时每刻。 这些都是中医的基本功，看似简单，但上工与下工的区别就在这些基本功的纯熟程度上。 每个人都应该知道审证求因的重要性。这是第一位的。现代医学为什么那么骄傲？就因为他们自诩是对因治疗。 在银屑病的治疗中要做到审证求因 有的银屑病病人百治不效，但一细问发现和他一年前生了一次气有关，用舒肝解郁立效，这就叫审证求因！ 可有时，你问了半小时也求不着因，茫无头绪，怎么办？ 求因不得，就得开辨。 古人说伤寒为万世立法，《伤寒论》为皮科 “ 立法 ” 了吗？非也，是 “ 示法 ” 。 天下之病岂能尽于397法！397法乃示例也。示什么？——示如何辨阴阳表里真假寒热虚实气血缓急因果等等。也就是：示辨证论治的章法！ 这种示例在《伤寒论》里，俯拾皆是： 伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤欲攻其表，此误也，得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳；若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。 见 “ 脉浮，自汗出，微恶寒 ” ，与桂枝汤以攻其表，这只是常法。须知 “ 独处藏奸 ” ，在这里，偏偏 “ 小便数，心烦，脚挛急 ” 是辨证要点。这里涉及到辨真假、辨寒热、辨虚实、辨表里。 方随法立，法随证出。辨证正确，疗效必佳。秘诀全在这 “ 因果缓急气血阴阳表里寒热虚实 ” 十几个字中。 《素问 举痛论》曰：能知虚实之数，秋毫在目。想象一下那境界，不跃跃欲试吗？ 如何在银屑病治疗过程中做到进退有节 面对纷繁复杂的银屑病表现，我们是否能做到次序井然，有条不紊呢？有时做不到。其原因就在于我们对疾病变化的了解不深。对中医的生理学、病理学思考不够。没有按辨证论治的章法自我训练，基本功不扎实，想问题头绪万千，却没有一根线索贯串始终。应该以什么为线索呢？应该以 “ 因果缓急气血阴阳表里寒热虚实 ” 十四字为线索。 我在带学生的时候经常采用提问的方法，启发学生思考，如：为何瘢痕疙瘩易生于胸部，而不易生于面部？银屑病为何冬重夏轻？银屑病加重的先兆是什么？ 银屑病消退的先兆是什么？等等。 这些问题个个直指中医的生理学、病理学，考察的都是临床的基本功。也都可以用 “ 因果缓急气血阴阳表里寒热虚实 ” 这十四字秘诀破译。 各位同道，如果我们了解以上问题的答案，那么我们治病就也能做到进退有节了。但中医临床医生往往临床太粗心，满足于几首经验方，治遍全世界。心里只有一个含糊的有效率，却没有一个个鲜活的病人。而西医临床家呢？可能是眼中有病而无人，诊断之后就千篇一律，效则效矣，不效就留待科学家的新发现。亦可谓不求甚解。 银屑病中医应该根据伤寒论思想去研究疾病 《伤寒论》没有给银屑病医生任何直接的答案，但他告诉我们作为中医该研究些什么： 中医应该去了解病，去了解病的脾气、禀性，了解它对药物的应对之道，就象了解一个人何时会有何种反应。如银屑病人为何冬重夏轻？为什么？ 这是疾病本身的脾气。 又如：有人自述服药后始终毫无感觉。为什么？ 再如：有人服药开头有效，之后又毫无感觉了。这说明什么？ 这反映出疾病对药物攻击的应对之道。 作为一个医生必须有此觉悟，如果只会把疾病放在自己的对立面，不能设身处地的从疾病的角度思考，那你怎能做到知己知彼，百战不殆呢？ 何谓己？己指人体与药物的脾性；何谓彼？彼指疾病自身的特点及其对人体和药物的应对之道。不能知己知彼，这在中医里犯的就是格拒之病。人、病、药格格不入，疗效可想而知。关于这一点非三言两语可尽其蕴，咱们再翻过来说如何辨真假寒热。 疾病有时很善于伪装，外在表现与其本质恰恰相反。 论曰：伤寒脉滑而厥者，里有热也，白虎汤主之。（这是似寒实热）又曰：病人身大热而反欲得近衣者，此表有热，里有寒也。（这是似热实寒） 虚实寒热能否辨明，效果相差天地之距 举前两天一个门诊病人为例：主诉：咽痛剧烈，无休止时两天，伴体温39.2度1天。同时服用清热解毒口服液、清开灵口服液、银翘解毒颗粒三药无效。细查其虽体温高但自觉恶寒、不觉发热；咽痛剧烈，但咽部、上腭均苍白、不充血，扁桃体不大；询其既往面色常黑，体胖易乏，为少阴伤寒标准型，故与患者温阳解表法治疗。患者服药第1口即自觉很舒服，服药半小时，即诉咽痛减10分之9，只有咳嗽或喝水时才疼。更神奇的是：她喝一口水疼，紧跟着喝一口药就不疼，紧跟着再喝一口水又疼，紧跟着再喝一口药又不疼了。与此同时体温稳步下降。很是有趣。 不辨虚实寒热也是很常见的，如：临床常见脓疱型银屑病，红皮病，药疹患者白细胞总数升高，西医的问题是是否应用抗生素？中医的问题是是否清热解毒？ 多数西医知道这种情况常是血浆浓缩导致WBC数上升，不可见WBC升高就用抗生素。但现在有的中医却寒热阴阳不辨，想都不想，广谱抗生素保驾，是否清热解毒？没想过！可叹，脑子完全西化了！还是个机械的西化！――当然大多数中医都能辨寒热阴阳，但迫于诸多情况不得不如此保驾，这点大家都明白。 深通医理，见皮不治皮，方能有真效 古人有云：见风不治风，见血不止血，识得个中趣，方为医中杰。有时读《伤寒论》至会心处，真觉得上下两千年，仲景尤似在面前，那种喜悦非言语可以表达！ 而银屑病医生若能见红不清热，见肿不利湿，见痒不疏风，可能就能跻身于中工之列了吧。 但大多数人做不到，对中医理论没把握，对疗效没信心，所以只能抱住可见、可测的证据不放，祭起现代药理学的大旗，头疼医头，脚疼医脚。其根源就在基本功不扎实，导致对中医理论没有信心。如果真能用心读书，又有足够的临床机会，用不了半年，就会知道：仲景不余欺也。 人家都说中医易学难精，确实如此。学一个月也能开方，学六十年也能开方。但汤入腹中，效果就不同了。面对病人，才是见真功夫时。 在银屑病治疗中常遇以下情况：服药初有小效，继而无效，还能守方否？又服药后不轻反重，还守方否？临床遇此，很难抉择。 还举《伤寒论》为例： 桂枝汤煎服法中说： “ 若不汗，更服，依前法；又不汗，更服小促其间，半日许令三服尽；服一剂尽，病症尤在者，更作服；若汗不出者，乃服至二三剂。 ” 虽然这段大家皆能讽诵，也都知道效不更方，但在危急时刻，能守方如此者又有几人？ 治银屑病，虽然痒大减、疹色变淡，浸润减轻，但一周出了一百个新疹，你还敢守方吗？这是需要胆识的！我们今日又如何呢？我们有胆：断肠草（雷公藤）我们常用、五石散（激素）我们常用，胜于古人远矣！但：我们无识！我们差的是什么呢？是对中医理论的理解，说白了就是一个 “ 信 ” 字。 我们信西医多，信古人少。 “ 真理多走一小步就是谬误 ” ，不信的反面就是僵化教条的迷信。 再回到开头的问题：银屑病血瘀型是怎样形成的呢？我看与迷信有关：老专家说了：银屑病以热为本、以毒为本，诸如此类，但执一端，不能变通，盲目凉血、解毒，轻者数月，甚者经年，本可直接解于血热、血燥的却因过用寒凉，寒凝血瘀，误入歧途了，这恐怕是血瘀证形成的主要原因吧！而血瘀型患者逐渐增多，是否说明我们已经离辨证论治越来越远，离真正的中医越来越远了呢？ 我们都是皮科医生，但首先是医生，因而目光也不能只局限于消除皮损上。更不能局限于皮损一时的变化上。还举银屑病为例：病人怕出新疹，但新疹一个不出就好吗？ 临床见到多少进行期的病人凉血两周，热势已消，就为了每天五六个新疹还是凉啊凉，一下子两三个月，哎！不出新疹啦！见效！再接再厉！巩固！又是五六个月！ ――这回可真凉透了：成块冰了。紫暗肥厚，短期别想消下去了。想起自己以前就这样，真是惭愧！其实就是没学过中医，也应该明白治疗的方向呀：看看消退期的病理和进行期的病理多么相似，为什么非要取道静止期呢？ 再多问一句：银屑病皮疹全消就完事了吗？我们能满足于此吗？ 从反面看：皮肤光溜了是否就万事大吉了呢？ 如果我们不把患病的机体当成一个不辨敌我的家伙；如果我们把机体看成一个积极主动面对外界威胁的有机体，那么我们需要思考另一个问题：是什么使机体觉得有必要用得皮肤病的方式来应对挑战？患皮肤病是否使一些人避免罹患其他恶疾？就象我们知道许多情绪不好的人容易患银屑病，也容易患肿瘤。得银屑病是否规避了患肿瘤的风险？ 银屑病，人体误以为发生了什么情况才会命令表皮细胞大量增殖呢？为何误判？什么因素激活了增殖？如何对治？也许这才应是临床医学的研究方向。 古人云：善言古者，必有验于今。 又云：仁远乎哉？我欲仁，斯仁至矣。 各位同道，作为中医，我们就要学中医，用中医。如果对中医不过蜻蜓点水、浮光掠影，未能深入的话，又奢谈什么中西医结合呢？不要在中医队伍里以精通EBM、DME而自高。用中医的方法治好病才是我们临床医生应该努力的方向. |
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来自： johnney908 > 《正宗中医入门》
