楊維傑

談談五苓散

楊維傑

月前在學校的博士班講授傷寒論，幾位同學對五苓散提出不少問題，在這裡就來談談五苓散。五苓散在傷寒論中應用有八條之多，金匱也有三條，可見其應用頗為廣泛。

壹、【方源】

下面是傷寒論書中應用五苓散的原文:
1.太陽病，發汗後，大汗出，胃中乾，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之。(71)

2.發汗已，脈浮數，小便不利，煩渴者，五苓散主之。(72)

3.傷寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草湯主之。(73)

4.中風發熱，六七日不解而煩，有表裡證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之。(74)

5.本以下之，故心下痞，與瀉心湯。痞不解，其人渴而口燥煩，小便不利者，五苓散主之。(156)

6.病在陽應以汗解之，反以冷水潠之，若灌之其熱被劫不得去，彌更益煩，肉上粟起，意欲飲水，反不渴者，服「文蛤散」，若不差者與「五苓散」。(141)

7.霍亂，頭痛發熱，身疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之。寒多不用水者，理中丸主之。(386)

8.太陽病，寸緩關浮尺弱，其人發熱汗出，復惡寒不嘔，但心下痞者，此以醫下之也。如其不下者，病人不惡寒而渴者，此轉屬陽明也。小便數者，大便必硬，不更衣十日無所苦也，渴欲飲水，少少與之，但以法就之，渴者，宜五苓散(若仍口渴者就需五苓散了)。(244)

下面是金匱書中的原文:
1.假令病人臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之(金匱痰飲咳嗽病脈證並治第十二)。
2.脈浮、小便不利、微熱、消渴者，宜利小便、發汗、五苓散主之(消渴小便利淋病脈證並治第十三)。
3.渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之(消渴小便利淋病脈證並治第十三)。

從上述傷寒論條文來看:
一、71條發汗後，大汗出；72條發汗已；73條傷寒汗出；74條發熱，六七日不解而煩；386條霍亂（上吐下瀉）。條文中的發汗後；發汗已；發熱六七日；霍亂（上吐下瀉），這些反應了病因，也提示了有津液不足的一面。
二、71條小便不利，微熱消渴者；72條小便不利，煩渴者；73條傷寒汗出而渴；74條渴欲飲水；156條渴而口燥煩，小便不利；244條但以法就之，渴者，宜五苓散。這些條文都有口渴。72條74條皆未指出小便不利但均有口渴，由此可知口渴，是使用五苓散最重要的辨證。
三、71條小便不利；72條小便不利；156條小便不利者，這幾條都提到小便不利，小便不利，也是使用五苓很重要的辨證。
四、(71)脈浮(72)脈浮數金匱2脈浮，提示五苓散証脈多為浮或浮數，有時可以兼有表證。
從而可知:口渴，是使用五苓很重要的辨證；小便不利，也是使用五苓很重要的辨證。由於氣化不利津液不能上承，或津液不足，所以口渴；由於氣化不利，所以小便不能下行。
從上述金匱條文來看:
金匱的三條:1.臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，說明這是水氣病變，腎中命門火衰，則臍下悸，火衰則脾虛，脾虛則不能為胃行其津液，脾虛則胃中停飲不化，水犯肺則吐涎沫而頭眩，故仲景云『此有水也』。2.小便不利、微熱、消渴，則與傷寒論第71類同3.水逆，渴欲飲水，水入則吐與傷寒論74條類同。
從上述可知:金匱所言之基本上臍下悸、吐涎沫、癲眩、水入則吐之水逆，可以說都是水氣上衝之證。

貳、【病機】

由於表邪未盡解，故仍可見發熱惡寒，脈浮等表證；病邪隨經入裡，膀胱氣化失職，故小便不利，少腹滿；津液不能上承，故口渴，心煩；嚴重時，可因水氣上逆，渴欲飲水，但水入即吐。本證病機多數認為係太陽經、腑同病的蓄水症，以水蓄膀胱，氣化不利為基本病機。臨床以小便不利，微熱，消渴為辯證要點。
但也有人認為並非膀胱蓄水，乃是脾虛失運，水飲內蓄胃腸，兼夾表邪。這將在本文後面接下來討論。
總之，本方為通陽化氣行水之劑。臨床無論有無表證，只要是膀胱氣化失常(膀胱氣化失常並不表示水蓄膀胱)，水飲內停，小便不利者，就可酌情選用。

叁、【組成及服法】

原組成為:豬苓十八銖(去皮)、澤瀉一兩六銖、白朮十八銖、茯苓十八銖、桂枝半兩(去皮)。上五味搗為散，更於臼中杵之，以白飲和方寸匕服之，日三服。多飲暖水，汗出愈。

白飲即米湯，本方為散劑，用大米湯調服，服藥後多引暖水，可使汗出，此與桂枝湯服後喝米粥助汗意同。出汗是取效的的標誌之一。
方寸匕是容量單位，一方寸匕約一錢左右。銖是漢代劑量單位，換算為一兩等於24銖。本方應用時以原方之比例配伍效果最好，即豬苓:澤瀉:白朮:茯苓:桂枝之比為18:30:18:18:12，現代多用做湯劑，參考劑量按比例可如下:豬苓9g(三錢)，澤瀉15g(五錢)，白朮9g(三錢)，茯苓9g(三錢)，桂枝6g(二錢)。
原方原用散劑，是為有「水入則吐」而設，散劑、湯劑可視病情而選用。現代用法，改散作湯，水煎二次溫服。水逆用散，其他用湯劑無妨。本方作散劑，每服2-3錢。有研究指出散劑較湯劑療效較好。 服藥時囑患者飲暖水以補津，少量頻服，也是治療的重要步驟。多飲暖水，飲入之水不但不會停積，並會隨五苓散化氣行津敷布周身。

肆、【方義】

五苓散重在化氣行水，用桂枝、豬苓、茯苓、澤瀉發汗利水以利小便，水行氣化則陽氣宣通，白朮健脾制水以運水濕並助茯苓利水。

又豬苓、澤瀉淡滲利水，「澤瀉味鹹入腎，而培水之本；豬苓黑色入腎，以利水之用。」，桂枝色紅屬丙火太陽藥，茯苓色白屬辛金利肺藥，丙辛合而化水，利水作用最大。茯苓無桂枝則不能化氣行津液，桂枝無茯苓則不能利水伐陰，桂枝辛溫通陽，外能解肌，內能氣化津液消陰以行水。這與本方中該藥在於溫陽以起利水的作用是一致的，正如葉天士所言：「通陽不在溫，而在利小便」。利小便可以通陽，反之，通陽亦可利小便。而桂枝尚能解肌表之邪。

有人用肉桂代替桂枝，早期應是用桂枝的，腎氣丸就是用桂枝，此一用法當與後世用通關丸通小便用知母黃柏配肉桂有關。也有用桂枝復加肉桂，以加強溫運氣化之力，這種用法適用於慢性病，脾腎陽虛，便溏或浮腫者。此種病例加肉桂效果的確較好。當然如有表症用而桂枝最好。桂枝3錢加肉桂1錢合用。

伍、證候

本方證多屬陽證、實證、或裡證兼有表證，其表裡證有表不解漸傳裡者；亦有初起即表裡同病者。
五苓散之症狀有:1.發熱惡風；2.小便不利、少腹脹滿；3.煩渴，甚者渴欲飲水，水入即吐，4.胃中有振水聲，4.或泄瀉，或身重浮腫。也有水瀉者，5.亦有便秘者，6.有瘦人臍下悸，吐涎而巔眩者等。
其脈象一般為脈浮或浮數。舌象多為白潤舌；或舌中苔白而外略黃者；亦有尖紅而根有白苔者；唇象間或乾燥。

陸、研究與討論

五苓散證有幾點問題常被提出來討論:

1.有人認為五苓散證非膀胱蓄水所致?為甚麼這麼說?

一般對膀胱蓄水的定義是膀胱蓄水，實為中醫所稱的癃閉，即現代醫學的尿瀦留，因此，蓄水證應該有水蓄積的症狀：如少腹硬滿、小便急迫、欲溺不得溺等。而痊癒標準則是小便利則愈。但從原文看：原文中，並無一處言及少腹硬滿，且在方後注云多飲暖水，汗出愈。此即一般人認為矛盾之處，豈有水液瀦留者，仍多飲暖水（溫胃）之理？且既然是水蓄膀胱證，為何方後注云多飲暖水，還要多喝水呢?而且說汗出愈呢？而不說小便利則癒呢?因此有人認為五苓散證非膀胱水蓄所致。
應該這樣認為:此一水蓄膀胱，並非單只蓄於小腹之膀胱而言，此一膀胱應也包括膀胱經而言。膀胱為州都之官氣化出焉，五苓散為表裡之劑，可治裡(膀胱腑)又能解表，既言病邪隨經入裡，當然也可從外解之，或利尿而癒或汗出而癒。

2.有人說五苓散不是利尿劑，而是發汗劑。為甚麼?

服用五苓散不見得是小便利，而是汗出。正如方後注所言:「多飲暖水汗出癒。」流汗後上竅利，利上竅可開下竅，小便則通。所謂提壺揭蓋是也，可見要使小便利，不見得要從小便著手，桂枝在五苓散中有重要的地位。有人說去桂枝，則成為四苓散，如此則去除解表之作用，純往裡走反而不利尿。所以本方不宜說是純利尿劑，反而可以說是發汗劑，發汗後小便也隨之增加。如治療腎臟炎水腫，常用麻黃加朮湯、越婢加朮湯，都是先發汗然後小便利，所謂欲迎南風，先開北窗，就是此意。

3. 五苓散是理中焦，還是利下焦?

有人說五苓散是以健脾利水為治，而非以利下焦膀胱蓄水為治，為什麼這麼說呢?這個可以從幾點來認識:
(1)從五苓散的命名組方來看
古人方劑命名大有深意，所以稱五苓散，「五」非單指五味藥物而言，五乃是土之生數，五者，脾也。脾為胃行其津液，脾氣健則腎氣亦健，脾腎之氣行則飲食入胃而化津液，輸布全身，則病可愈。又有一說:苓者，令也；散者，散也。五苓散，就是五味藥物合用，能健脾助運，令水濕去津液通，佈散於周身。此所以豬苓湯雖亦五味組成並不以五命名之差異也。
由於方名之五與土與脾的關係，五苓散證病機與脾虛失運，水飲內蓄胃腸，兼挾表邪有關。其中之白朮：健脾助陽，從健脾裡中之理中湯方後加減：「渴欲得水者，加白朮」可知白朮是治療脾虛失運，津不上承而致口渴的主藥。桂枝辛散升發，能解表散寒，通陽化氣，助白朮健脾升津；在此桂枝、白朮有升的作用，白朮本健脾能升提津液，得桂枝往上升散之性更強。茯苓、豬苓、澤瀉利水滲濕，能將脾虛失運產生的水濕順降導下，三藥利水下行。如此有升有降，氣化乃通，小便能通。光只降，則小便未必能下。此即係上下兼顧法。正如《醫宗金鑒》所言：「澤瀉得二苓下降，利水之功倍則小便利，而水下蓄矣。白朮借桂上升，通陽之效捷，則氣騰津化，可自止也。」
(2)從治療霍亂來看：
385條說:「霍亂，頭痛發熱，身疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之」。霍亂（嘔吐而利）吐瀉雖可兼表證，但多屬太陰濕土為病，中焦脾土失運，當升不升，當降不降，邪氣上逆故上吐，邪氣下注故下瀉。霍亂的病機在中焦脾胃，仲景對霍亂病的治療，也都是針對太陰而診治。用五苓散也是以健脾利濕（茯苓、白朮）為主，兼以解表（桂枝）。
(3)從治療黃疸來看：
《金匱要略?黃疸病篇》說：「諸病黃疸，茵陳五苓散主之。」茵陳五苓散係五苓散加茵陳而成。這裡所治之黃疸應指陽黃而言，即濕重於熱的黃疸病。其病機主要是中焦脾胃濕熱。茵陳五苓散中，茵陳主要作用是疏肝利膽退黃，五苓散則是健脾利濕。白朮、茯苓健脾燥濕，桂枝一藥引豬苓澤瀉化氣利水消濕。
以上霍亂、黃疸的病機都是脾虛失運、濕濁內蘊。五苓散治療霍亂、黃疸，說明其作用以健脾利濕為主。主要用於脾虛濕蘊所致諸病。
(4)從條文之編次來看:
有關五苓散的條文，其並列的幾個方子皆與中焦有關，為何如此?當然是因為類近或類似才並列，以做比較鑒別應用的，如
73條:傷寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草湯主之；
156條:本以下之，故心下痞(脾胃寒熱虛實之邪錯雜所致心下痞)，與瀉心湯。痞不解，其人渴而口燥煩，小便不利者，五苓散主之:
386條:霍亂，頭痛發熱，身疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之。寒多不用水者，理中丸主之(理中焦，理脾胃)。

其中73條的茯苓甘草湯係胃虛水停導致心下悸: 156條的心下痞，與瀉心湯，係脾胃寒熱虛實之邪錯雜而致心下痞；386條的霍亂之用理中丸主之，理中丸之作用就在理中焦脾胃。
以上從從五苓散的命名組方來看；從治療黃疸霍亂來看；從條文之編次來看:結論可以認為是健脾利水理中焦為主，而非利下焦。

4.一般都認為五苓散証有著津液損傷的一面，為何還用其發汗及利尿?有人說五苓散有潤燥功能，是這樣嗎?

五苓散證在有水液停蓄的同時，本身還存在著津液損傷的因素：試看:71條發汗後，大汗出；72條發汗已；73條傷寒汗出；74條發熱，六七日不解而煩；386條霍亂（上吐下瀉）。條文中的發汗後；發汗已；發熱六七日；霍亂（上吐下瀉），這些都提示了有津液不足的一面。而「口渴」一症在八個條文中反覆出現七次，是出現頻率最多的一個症狀；七條中有五條提到本症發生於發汗後或下後，從而可知，五苓散可說在有水液停留的同時，也存在著津液損傷的一面。故知五苓散不專通利水道，而且通中有生，有潤燥功能，利水而不傷津，有雙向調節之功能。因此當患者既有蓄水證狀，又有津液虧損現象時，可以用本方助氣化行津液，上行宣發敷佈五官；中行脾胃滋潤口咽胃腸；下行腎膀資下二陰。其用不限利尿，乃氣化行津之劑。

5.五苓散中之桂枝應是肉桂嗎?

有人用肉桂代替桂枝，早期應是用桂枝的，腎氣丸就是用桂枝，此一用法當與後世用通關丸通小便用知母黃柏配肉桂有關。也有方中用桂枝復加肉桂者，桂枝3錢加肉桂1錢合用，以加強溫運氣化之力，這種用法適用於慢性病，脾腎陽虛，便溏或浮腫者。此種病例加肉桂效果的確較好。當然如有表症，桂枝性溫而偏于上行，能解表散寒，當發汗時用桂枝最好。
若臍下悸為腎中命門火衰，命門屬火為脾之母，火衰則脾虛而不能為胃行其津液，因此水飲停於胃中不化，水氣上犯於肺則吐涎沫而頭眩，故仲景說“此有水也”。此既用五苓散則當用肉桂肉桂性熱而偏入下焦，補命門之火，溫腎助脾。

6.怎樣擴大五苓散的應用範圍?

(文長待續，下次兼談五苓散的臨床應用)